Опыт применения вильпрафена (джозамицин) при лечении бесплодия у мужчин
|
(обусловленного генитальными инфекциями)
Проблема заключается в выборе эффективного средства и дозировки, что зачастую является не легкой задачей, учитывая значительное количество различных препаратов, представленных на российском фармацевтическом рынке. Каков механизм возникновения бесплодия у мужчин при наличии ИППП? Во-первых, любой воспалительный процесс с вовлечением нижних отделов мочеполовой системы может вызывать обструкцию семявыносящих протоков. Во-вторых, воспалительный процесс приводит к изменению рН эякулята со сдвигом в щелочную сторону, агглютинации сперматозоидов и нарушению их подвижности, вплоть до тотальной некроспермии. Материал и методы исследования Среди мужчин, наблюдаемых в Эндокринологическом научном центре РАМН по поводу бесплодия, на долю мужчин с бесплодием, обусловленным воспалительными процессами нижних отделов мочеполового тракта, приходится до 40% (60% - с эндокринными формами бесплодия). Препарат вильпрафен (джозамицин) применялся в лечении 30 пациентов, обратившихся по поводу бесплодия в браке, в течение от 1 года до 5,5 лет (в среднем 3,7±1,4 года). Определение уровня ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ, тестостерона, эстрадиола позволило исключить у них наличие эндокринной патологии. При обследовании никаких заболеваний (крипторхизм, варикоцеле и др.) органов мочеполовой системы не обнаружено. На I этапе диагностического поиска всем пациентам был проведен анализ спермограммы. У всех были обнаружены характерные однотипные изменения в анализах спермограммы, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса. Всем пациентам была проведена диагностика уретральной флоры с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). В 60% случаев имела место ассоциация нескольких возбудителей, в 40% - моноинфекция: в 20% - Сhlamydia trachomas, в 10% - Ureaplasma, в 10% - Mycoplasma. На основании результатов обследования всем пациентам был поставлен диагноз бесплодия на фоне воспаления, вызванного конкретным возбудителем. Примечательно, что среди пациентов, обратившихся в наш центр, ни у одного их мужчин не было яркой клинической картины, свидетельствующей о наличии генитальной инфекции. Ведущей жалобой при обращении являлось бесплодие. Результаты исследования У всех пациентов с Mycoplasma genitalium наблюдалась астеноспермия. Известно, что Mycoplasma genitalium обладает выраженной способностью абсорбираваться на клетках, поэтому нельзя исключить возможость ее абсорбции на головке или средней части сперматозоида, что и приводит к снижению подвижности, а следовательно и оплодотворяющей способности сперматозоидов. У 95% пациентов с Сhlamydia trachomatis наблюдалась астенотератозооспермия, причем патологические формы спермотозоидов составляли более 80% (с каплей на шейке - 30%, с каплей на головке - 20%, гетероактивные - 20%, с закругленными жгутиками - 10%, дефектами акросомы - 10%, двуядерные - 3%, двужгутиковые - 2%, с круглыми головками - 5%). Показано, что хламидии могут прочно прикрепляться к наружной мембране сперматозоида в области головки, шейки и проксимального отдела хвоста. Тесный контакт хламидии с акросомой половой клетки приводит к морфологическим изменениям акросомы. Также показана возможность проникновения элементарных телец хламидии в цитоплазму сперматозоида в местах локального разрыва наружной мембраны. В 50% случаев у пациентов с наличием генитальной инфекции мы наблюдали легкий блок сперматогенеза на стадиях профазы I мейоза - до пахитены. У ряда пациентов отмечались конгломераты лейкоцитов со сперматозоидами и агглютинация сперматозоидов. Таким образом, преобладающим возбудителем, встречающимся в 50% случаев у мужчин с бесплодием, является Chlamydia trachomatis. Наиболее эффективными препаратами для лечения хламидиоза считаются антибиотики различных классов: тетрациклинового ряда и макролиды. Однако препараты тетрациклинового ряда оказывают бактериостатическое действие, а также известно, что они негативно влияют на сперматогенез за счет снижения на 20% секреции тестостерона, поэтому препаратами выбора у мужчин с бесплодием, обусловленным ИППП, являются макролиды. Все пациенты получали вильпрафен (джозамицин) - антибактериальный препарат из класса макролидов, оказывающий бактерицидное действие, имеющий широкий спектр активности, в том числе активный в отношении грамположительных аэробных кокков (Staphylococcus, Streptococcus), грамотрицательных аэробных кокков (Neisseria gonorrhoreae), аэробных бактерий, а также Сhlamydia, Mycoplasma и др. Вильпрафен быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта после перорального приема и имеет 16-членное лактановое кольцо, соединенное с длинной боковой цепочкой, содержащей аминогликозид, эстерифицированный с алифатической угольной кислотой. Пик концентрации в сыворотке крови отмечается примерно через 1 ч после приема препарата, а период полувыведения составляет около 2 ч. Вильпрафен имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с другими макролидами [2]. Он вызывает гораздо меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Объясняется это особенностями метаболизма препарата. Различные макролиды метаболизируются разными ферментами печени. Метаболиты, образующиеся при этих процессах, влияют на функцию кишечника, увеличивая его перистальтику. Вильпрафен не связывается с цитохромом Р-450, важным компонентом метаболических систем и, в отличие от эритромицина, не оказывает на них влияния. Кроме того, не отмечено влияния вильпрафена на другой важный печеночный фермент - НАДФ-цитохром-С-редуктазу. Следовательно, не влияя на эти ферменты, джозамицин не действует на метаболизм других препаратов (в частности, теофиллина) при одновременном приеме [1]. Вильпрафен применялся в дозе 500 мг 2 раза в сутки, а в случаях выраженной лейкоспермии по 500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней совместно с леворином. Выраженных побочных явлений не отмечено, у 2 пациентов на 10-й день приема препарата наблюдалась аллергическая реакция в виде точечных папулезных высыпаний в области локтевых суставов, купирующаяся приемом антигистаминных препаратов (гистадин 60 мг 2 раза в сутки). При повторном проведении диагностики уретральной флоры с помощью ПЦР положительный результат лечения был достигнут у 25 пациентов. У 5 пациентов, у которых дополнительно определяли чувствительность флоры к антибактериальным препаратам, установлена нечувствительность ко многим препаратам, в том числе и к макролидам (в анамнезе имело место неоднократное бесконтрольное применение антибиотиков по поводу ИППП). После лечения у 20% мужчин сохранялась незначительная астеноспермия (с + d = 55-60%). Таким образом, проведенное исследование показало, что вильпрафен (джозамицин) является высокоэффективным препаратом для лечения хламидийной и смешанной инфекций, не оказывающим токсического действия на сперматогенез, и его можно широко использовать для лечении бесплодия. С.Ю. Калинченко, Г.И. Козлов, Л.Ф. Курило Эндокринологический научный центр РАМН, Москва Литература 1. Потекаев Н.С. и соавт. Джозамицин (вильпрафен) в терапии урогенитального хдамидиоза. Вестник дерматологии и венерологии 2000; 1: 48-50. 2. Скрипкин Ю.К., Пашинян М.Г. Вильпрафен при лечении урогенитального хламидиоза. Клиническая фармакология и терапия 1999; 5: 63-64. 3. Human Semen and Fertility Regulation in Men (Ed. E.S.E. Hafez). Saint Louis: The C.V.Mosby Co., 1976. 4. Infertiliti: Male and Fertility (Eds. V.Insler and B.Lunenfeld). 2 nd edit Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993. |