Клиническая значимость повышенной вязкости эякулята человека
|
Сразу же после эякуляции сперма человека подвергается коагуляции и последующему разжижению. Физиологическое значение этих процессов до сих пор недостаточно изучено [1]. Считается, что нарушение разжижения эякулята у человека снижает оплодотворяющую способность спермы, препятствуя наступлению беременности в естественном цикле и уменьшая эффективность вспомогательных репродуктивных процедур [1, 2]. Это объясняется тем, что, с одной стороны, повышенная вязкость семенной плазмы может мешать движению сперматозоидов, как бы инкапсулируя их в слизеподобном материале [1], а с другой - она в разной степени может сочетаться с остальными видами нарушений оплодотворяющей способности спермы [2].
На протяжении нескольких последних десятилетий по этому вопросу было опубликовано относительно небольшое количество научных работ. Лишь единичные из них могут расцениваться как целевые систематические исследования [3, 4]. Целью настоящей работы являлась сравнительная клинико-лабораторная оценка повышенной вязкости эякулята человека с выяснением значимости этой патологии в структуре нарушений мужской фертильности. Материал и методы В период с 1995 по 1999 г. проведено рандомизированное обследование 104 соматически здоровых мужчин в возрасте от 17 до 55 лет, состоявших в бесплодном браке. Лабораторное обследование включало исследование нативного эякулята. Оценка эякулята во всех случаях проводилась через 1 ч после эякуляции и выполнялась одним и тем же исследователем. Вязкость эякулята устанавливалась по методу R.Hotchkiss, в основе которого лежит приблизительное визуальное измерение длины нити эякулята, возникающей между основной частью эякуляторного сгустка и стеклянной палочкой при удалении последней из материала после его размешивания [5]. В каждом случае отмечалась минимальная и максимальная длина такой слизистой нити, и затем определялось ее среднее значение. Несмотря на относительную субъективность этого метода, мы сочли возможным его использовать в рамках скринингового научного исследования, оставив применение более сложных и более точных методов вискозиметрии, в частности такого, как электроспермография [5, 6], для исследования физиологии и патофизиологии процесса разжижения эякулята. В ходе работы учитывались данные опроса (жалобы, анамнез) и результаты осмотра пациентов. Пролонгированное наблюдение обратившихся позволило учесть в супружеских парах наступившие в естественном цикле беременности и провести сравнительную оценку зависимости такого результата от степени нарушения вязкости эякулята. Микроскопическое исследование спермы проводилось в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ [7] и включало определение концентрации сперматозоидов (в млн/мл), доли сперматозоидов с поступательным [a+b] и непоступательным [с] движение (в %), степени подвижности сперматозоидов с поступательным движением (GR, - баллы), доли сперматозоидов с аномальным строением (в %) и дискинетическими колебаниями (в %), концентрации круглых клеток (в млн/мл), наличия или отсутствия агглютинации. По главному изучаемому показателю - вязкости эякулята все пациенты были разделены на две группы: 1-я пациенты с нормальной вязкостью спермы (длина эякуляторной нити от 0 до 0,5 см) - 62%; 2-я - пациенты с повышенной вязкостью спермы (длина эякуляторной нити более 0,5 см) - 38%. Пациенты 2-й группы были разделены на подгруппы в зависимости от степени нарушения разжижения. Статистический анализ данных был представлен описательной статистикой и выявлением корреляционных связей величины вязкости эякулята с другими параметрами. Достоверность различий средних значений показателей в группах оценивалась по t-критерию Стьюдента. Мужчины с вязкой спермой (38%) в свою очередь условно были разделены на 3 подгруппы: 1) пациенты с легкой степенью увеличения вязкости эякулята (длина эякуляторной нити 0,6-1,0 см) - 13%; 2) пациенты, имеющие среднюю степень увеличения вязкости эякулята (1,1-2,0 см) - 16%; 3) пациенты с выраженной вязкостью спермы (более 2 см) - 9%. Результаты исследования Сопоставление результатов лабораторного и клинического исследований выявило, что вязкость спермы повышалась у мужчин при таких патологических состояниях, как воспалительные заболевания яичек и придаточных половых желез (у 37%), инволютивные изменения половых желез (у 11%), варикоцеле (у 18%), в том числе после операции (у 8%). У многих пациентов (у 34%) установить причину повышенной вязкости спермы не удалось. Среди пациентов с нормальным разжижением эякулята воспалительные заболевания половых желез отмечены у 44%, инволютивные изменения - у 2%, варикоцеле - у 5% (из них у 2% после операции), врожденные аномалии (Сертоли-клеточный синдром, аплазия семявыносящего протока) - у 6%. Причина ухудшения оплодотворяющей способности спермы осталась невыясненной у 8% мужчин. Остальные 35% пациентов не имели патологии и были признаны здоровыми в репродуктивном отношении. Соотношение перечисленных видов нарушений в обеих группах приведено в табл. 1. Таблица 1. Сравнительная оценка встречаемости различной урогенитальной патологии у мужчин с повышенной и нормальной вязкостью эякулята
Макроскопические особенности эякулята можно было свести к следующему. Эякулят имел либо серо-белый, либо серо-желтый цвет. Как правило, идеально процесс разжижения в течение 20-30 мин после эякуляции происходил в образцах матового серо-белого цвета. Если сгусток имел серо-белый или белый цвет с мраморно-стекловидным оттенком, можно было уже до начала исследования предполагать повышенную вязкость, не уменьшающуюся ни при какой экспозиции после эякуляции. При этом в пробирке происходило фракционирование эякулята: часть его разжижалась в определенной степени, а другая часть сохраняла вид слизеподобного вязкого сгустка. При дальнейшей микроскопии нередко отмечалось, что концентрация сперматозоидов (преимущественно неподвижных и малоподвижных) в таких сгустках была больше, чем в той части эякулята, которая подвергалась более или менее выраженному разжижению. В таких эякулятах количество лейкоцитов (точнее, круглых клеток) было всегда в пределах нормы. Напротив, повышение концентрации круглых клеток чаще отмечалось в эякулятах серо-желтого цвета. Эти образцы спермы, как правило, не достигали идеального разжижения, хотя немалая часть из них была отнесена в соответствии с длиной эякуляторной нити между сгустком и стеклянной палочкой к группе с нормальной вязкостью эякулята. Микроскопическое исследование позволило установить, что в группе пациентов с повышенной вязкостью эякулята нормозооспермия встречалась у 16%, нарушения фертильности - у 84%, в группе пациентов с нормальной вязкостью эякулята - соответственно у 47 и 53%. Частота встречаемости различных видов патологии эякулята в обеих группах пациентов представлена в табл. 2. Таблица 2. Доля (в %) различных видов патологии эякулята среди пациентов с нормальной и повышенной вязкостью эякулята
Повышенная концентрация круглых клеток в эякуляте (лейкоцитоз) при повышенной вязкости спермы встречалась у 37% пациентов против 26% - при нормальной. Нередко лейкоцитоз эякулята сочетался с другими показателями субфертильности. Процент различных вариантов таких сочетаний отражен в табл. 3. Таблица 3. Частота встречаемости (в %) различных вариантов повышенной концентрации лейкоцитов в эякулятах с нормальной и повышенной вязкостью
Агглютинация сперматозоидов чаще встречалась у пациентов с нормальной вязкостью эякулята (у 15%). При повышенной вязкости спермы склеивание сперматозоидов отмечалось лишь у 5% пациентов. Корреляционный анализ взаимозависимости величины вязкости спермы с другими исследованными показателями эякулята показал, что при увеличении вязкости отмечается тенденция к уменьшению объема эякулята (r = -0,2; р меньше 0,05), к снижению концентрации сперматозоидов (r = -0,31; р меньше 0,01) и доли сперматозоидов с прямолинейно-поступательным движением (r = -0,39; р меньше 0,01) при одновременном возрастании процента сперматозоидов с непрогрессивным движением (r = +0,43; р меньше 0,01) и дискинезом (r = +0,35; р меньше 0,02). Никакой взаимозависимости не выявлено между степенью вязкости эякулята и возрастом, сроком полового воздержания, концентрацией круглых клеток, а также степенью подвижности нормальных (GR) и долей патологических сперматозоидов. Корреляционный анализ таких же показателей в группе пациентов с повышенной вязкостью спермы продемонстрировал аналогичные тенденции, однако результаты оказались статистически недостоверными. Сравнение средних значении показателей спермограмм в группах с нормальной и повышенной вязкостью эякулята продемонстрировало статистически достоверное снижение параметров фертильности у мужчин, имеющих вязкую сперму (рис. 1). Это подтверждалось и тем, что продолжительность бесплодного брака у таких пациентов была больше (5,7 против 4,4 года при нормальной вязкости эякулята), хотя это различие едва достигало статистически достоверного уровня (р = 0,051).
Темные столбики - нормальная вязкость спермы; светлые - повышенная вязкость спермы, 1 - концентрация спермы (в млн/мл); 2 - сперматозоиды с прямолинейно-поступательным движением (в %) [a + b]; 3 - сперматозоиды с непрогрессивным движением (в %) [с]; 4 - аномальные сперматозоиды (в %); 5 - сперматозоиды с дискинетическими движениями (в %). Оценка средних значений показателей спермограмм в трех подгруппах пациентов с различной степенью увеличения вязкости эякулята подтвердила ухудшение оплодотворяющей способности вязкой спермы и показала, что наиболее чувствительным параметром фертильности является подвижность сперматозоидов, так как в первую очередь возрастает процентное содержание сперматозоидов с непрогрессивно-поступательным движением и дискинезом (р меньше 0,05-0,001). У половых партнерш пациентов с нормальной вязкостью спермы количество наступивших в естественном цикле беременностей было в 3,5 раза больше по сравнению с группой женщин, у партнеров которых отмечалось повышение вязкости эякулята (39 и 10,6% соответственно). Чем выраженное было увеличение вязкости эякулята, тем меньше было пар, преодолевших бесплодие. Соотношение наступивших беременностей и сохраняющегося бесплодия в парах, где у мужчин регистрировалось повышение вязкости эякулята, представлено на рис. 2.
Темные столбики - процент супружеских пар, в которых наступила беременность; светлые - процент супружеских пар с сохраняющимся бесплодием. Степень увеличения вязкости эякулята: 1 - легкая степень (длина эякуляторной нити 0,6-1 см); 2 - средняя степень (длина эякуляторной нити 1,1-2 см); 3 - выраженное увеличение вязкости (длина эякуляторной нити более 2 см). Сравнительный анализ показателей спермограмм пациентов с повышенной вязкостью спермы выявил принципиальное значение для наступления беременности концентрации сперматозоидов в эякуляте. У мужчин с повышенной вязкостью спермы, половые партнерши которых забеременели, концентрация сперматозоидов была почти в 2 раза выше (р меньше 0,05) по сравнению с пациентами из бесплодных пар (67,7 и 34,5 млн/мл соответственно). В то же время по таким показателям как вязкость эякулята, доля сперматозоидов с прямолинейно-поступательным движением [а+b] и концентрация круглых клеток, различия оказались статистически недостоверными. Исследование вязкости эякулятов с различной концентрацией сперматозоидов выявило определенную закономерность. Выяснилось, что при аспермии вязкость эякулята повышенной бывает крайне редко. Наиболее выраженное увеличение вязкости отмечается при значительной олигозооспермии: от 0,1 до 20 млн/мл сперматозоидов. Дальнейшее увеличение концентрации сперматозоидов сопровождается постепенным уменьшением вязкости эякулята, однако среди образцов спермы с концентрацией сперматозоидов от 40 до 120 млн/мл в ряде случаев выявляется нарушение вязкостного состояния спермы, и только при превышении концентрации 100-120 млн/мл вязкость становится нормальной практически у всех пациентов (р меньше 0,05) (рис. 3). Следует отметить, что это происходит вследствие нормального разжижения эякуляторного сгустка, такое явление надо отличать от состояния аспермии, когда, вероятно, в разжижении просто нет физиологической необходимости.
По оси ординат - вязкость эякулята (в см); по оси абсцисс - концентрация сперматозоидов 1 - аспермия; 2 - от 0,1 до 10 млн/мл; 3 - от 10 до 20 млн/мл; 4 - от 20 до 40 млн/мл; 5 - от 40 до 60 млн/мл; 6 - от 60 до 120 млн/мл; 7 - 120 млн/мл и выше. Обсуждение Существуют достаточно противоречивые данные о частоте встречаемости повышенной вязкости эякулята человека. G.Gonzales и соавт. выявили этот признак в 32% (расчеты наши) наблюдений (у 74 из 229 обследованных), J.Aafje и соавт. [9] - в 28% (у 27 из 96), M.Munuce и соавт. [10] - у 52% (у 34 из 65). Данные указанных авторов вполне согласуются с результатами, полученными нами (38%). L.Dubin и R.Amelar [11] на очень большом материале, наработанном в течение 5 лет (обследовано 1294 человека), только у 1 (0,1%) пациента выявили очень высокую вязкость эякулята как причину бесплодия. После определенных терапевтических мероприятий в той супружеской паре была достигнута беременность. Авторы не упоминают о других показателях спермограммы своего пациента (вероятно, они были удовлетворительными). Нет также никакой информации о методике оценки степени вязкости. Возможно во время рутинной консультативно-диагностической работы на протяжении 5 лет не делался акцент на оценке вязкостных свойств эякулята, и только случай с резко повышенной вязкостью спермы при нормальных показателях спермограммы и отсутствии других причин бесплодия мог обратить на себя внимание. Менее выраженные сочетанные формы вязкостных нарушений могли просто остаться незамеченными. Результаты объективного обследования демонстрируют, что наиболее выраженной вязкость эякулята бывает при инволютивных изменениях и венных конгестиях (варикоцеле) в тестикулах, а не при воспалительных заболеваниях придаточных половых желез, как это принято считать. Какие-либо сведения на этот счет в научной литературе отсутствуют. Вероятно, что патогенез нарушения разжижения эякулята может иметь как минимум два пути. С одной стороны, это все-таки воспалительные заболевания придаточных половых желез, которые только приблизительно в половине случаев (45%) сопровождаются перемежающимся повышением вязкости спермы, с другой, - сосудисто-тканевые изменения невоспалительного характера в самих яичках, приводящие в 70-80% случаев к стойкому выраженному увеличению вязкости эякулята. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что повышение вязкости эякулята сочетается с ухудшением других параметров спермы. Концентрация сперматозоидов определенно и достоверно снижена при повышенной вязкости эякулята. По результатам M.Lin и соавт. [12], корреляция между этими показателями фактически отсутствовала (r = -0,15; р = 0,098), но вязкость эякулята при олигоастенозооспермии была значительно выше, чем при нормозооспермии (р меньше 0,01). По данным Л.П. Евсеева и соавт. [13], вязкость возрастает с увеличением концентрации спермы и бывает более высокой у лиц с полиспермией. В противовес этому A.Cockett и соавт. [3] отметили, что количество образцов спермы с "продолжительной вязкостью" было наибольшим при концентрации сперматозоидов от 10 до 40 млн/мл и выше. К сожалению, в этой работе значения вязкости при концентрации более 40 млн/мл объединены в одну группу и усреднены. Кроме того. авторы отметили два биологических феномена: первый - изменение вязкости спермы при достижении концентрации сперматозоидов 10 млн мл; второй - при превышении концентрации 40 млн/мл. К сожалению, из представленных авторами цифровых данных становится ясно, что первый феномен представляет собой увеличение вязкости, а характер второго можно только предполагать. Результатами своего исследования мы подтверждаем существование этих двух феноменов. Действительно, наибольшая вязкость эякулята отмечается при концентрации сперматозоидов 10-40 млн/мл, и достоверно стабильно она снижается при достижении концентрации 100-120 млн/мл и более, т.е. по нашим данным, второй феномен заключается в значительном постепенно развивающемся снижении вязкости эякулята по мере увеличения концентрации сперматозоидов. Изменение вязкости при этом происходит плавно и обретает значение феномена только при достижении концентрации 100-120 млн/мл, нежели об этом пишут A.Cockett и соавт. [3]. Но работа этих авторов заслуживает особого внимания еще и потому, что, вероятно, исследование эякулята. в том числе и его вязкости, выполнялось R.Hotchkiss, метод которого применили и мы. Наиболее чувствительным параметром фертильности при повышенной вязкости эякулята является подвижность сперматозоидов. Здесь результаты всех исследований одинаковы [12, 14, 15]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что это первый показатель, который ухудшается при нарушенном разжижении спермы. При этом доля подвижных сперматозоидов категории [а + b] уменьшается, а доля категории [с] и процент сперматозоидов с дискинетическими движениями увеличиваются. В меньшей степени повышенная вязкость эякулята сочетается с нарушением морфологии сперматозоидов. D.Mortimer и соавт. [14] не нашли изменений морфологии сперматозоидов при гипервязкости эякулята, a A.Hossam и соавт. [16] высказались о минимальной связи этих показателей. Результаты нашего исследования демонстрируют, что доля патологических сперматозоидов при нарушенном разжижении эякулята все же возрастает, но не столь значительно, как меняются концентрация и подвижность. Нам не встретились работы, в которых бы оценивалась частота наступления беременности при повышенной вязкости эякулята. Из представленных нами данных о преодолении бесплодия без сомнения следует только один вывод: чем выше вязкость спермы, тем менее вероятно наступление беременности в естественном цикле. Особенно это значимо при сниженной концентрации сперматозоидов в эякуляте. И вместе с темы полагаем недостаточно корректной любую оценку с использованием такого критерия как наступление беременности, поскольку трудно допустить, что половые партнерши обследованных мужчин были бы одинаково здоровыми в репродуктивном отношении. Выводы 1. Повышенная вязкость эякулята редко имеет самостоятельное клиническое значение как единственная причина бесплодия. 2. Повышенная вязкость должна рассматриваться как составной компонент синдрома сниженной оплодотворяющей способности спермы (субфертильности) в совокупности с другими нарушениями. 3. Повышенная вязкость наиболее часто сочетается с нарушением подвижности сперматозоидов и уменьшением их концентрации. При этом нарушение вязкости выступает как принципиально неблагоприятный патогенетический фактор при концентрации сперматозоидов от 0,1 до 40 млн/мл. Именно в этой группе пациентов нормализация вязкостных изменений эякулята может оказаться существенным терапевтическим воздействием на субфертильность. 4. Стойкое и выраженное возрастание вязкости эякулята, подтверждаемое неоднократными исследованиями, должно отражаться в лабораторном заключении наряду с другими симптомами, такими, как олиго-, астено- и тератозооспермия. При этом мы считаем, что термин "вискозипатия эякулята" является наиболее адекватным для определения отклонении от нормы показателей вязкости эякулята. 5. Выраженное увеличение вязкости спермы, вероятно, обусловлено патологическими изменениями в самих яичках или их придатках, а не только в предстательной железе или семенных пузырьках, как это принято думать. В частности, это подтверждается тем, что повышенная вязкость эякулята при аспермии ("азооспермии" по терминологии ВОЗ) - очень редкое явление. Однако тонкие механизмы патогенеза нарушения разжижения эякулята еще требуют своего дальнейшего изучения. В.В. Михайличенко, А.С. Есипов Кафедра урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; лаборатория иммунологии Санкт-Петербургского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Литература 1. Vermeiden J.P.W., Bemardus R.E., ten Brug C.S., Statema-Lohmeijer C.H., Willemsen-Brugma A.M., Schoemaker J. Pregnancy rate is significantly higher in in vitro fertilization procedure with spermatozoa isolated from nonliquefying semen in which liquefaction is induced by a-amylase. Fertil Steril 1989; 51(1): 149-152. 2. Freischem C.W., Bordt J., Hanker J.P., Schneider H.P.G., Neisclilag E. Schwangerschaft nach Behandlung des Ejakulates mit a-Chymotripsin wegen feMender Liquefizierung. Geburtshilfe Frauenheilkd 1983; 43: 490-491. 3. Cockett A.T.K., Netto I.C.V., Dougherty K.A., Urry R.L. Semen analysis: a review of samples from 225 men seen at an infertility clinic. JUrol 1975; 114(4): 560-563. 4. Nalbantski В., Stanislavov R. Viscosity of the ejaculate in men from sterile families. Akus Ginekol (Sofia) 1977; 16 (2): 123-128. 5. Михайличенко В.В. Методика электроспермографии. Лабор дело 1983; 2: 12-15. 6. Михайличенко В.В. Патогенез, клиника, диагностика и лечение копулятивных и репродуктивных расстройств у мужчин при конгестиях в мочеполовом венозном сплетении. Автореф. ... докт. дисс. СПб. 1996; 35. 7. Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар /P.J. Rowe, F.H. Comhaire. ТВ Hargreave, H.J. Mellows. Медпресс 1997; 91. 8. Gonzales G.F., Kortebani G., Mazzolli A.B. Hyperviscosity and hypoftinction of the seminal vesicles. Arch Androl 1993; 30(1): 63-68. 9. Aafjes J.H.," Blijenberg B.C., Wolffensperger-van Oort H.J., Schenck P.E. Enzyme activity of human ejaculates, relation with abnormal liquefaction. Andrologia 1985; 17 (1): 87-91. 10. Munuce M.J., Bregni С., Carrizza С., Mendeluk G. Semen culture, leukocytospermia, and the presence of sperm antibodies in seminal hyperviscosity. Arch Androl 1999; 42(1): 21-28. 11. Dubin L., Amelar R.D. Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility. Fertil Steril 1971; 22 (8): 469-474. 12. Lin M.C., Tsai Т.С., Yang Y.S. Measurement of viscosity of human semen with a rotational viscometer. J Formos Med Assoc 1992; 91 (4): 419-423. 13. Евсеев Л.П., Евдокимов В.В"., Севрюков Е.А. Протеолитическая активность эякулята человека. Лабор дело 1990; 3: 50-52. 14. Mortimer D., Templeton A.A., Lenton E.A., Coleman R.A. Semen analysis parameters and then-interrelationships in suspected infertile men. Arch Androl 1982; 8(3): 165-171. 15. Tjioe D.Y., Oentoeng S. The viscosity of human semen and the percentage of motile spermatozoa. Fertil Steril 1968; 19 (4): 562-565. 16. Hossain A.M., Bhaurnik D., Selukar R., Huff C., Rizk B., Thomeycroft I.H. Assesment of the relationship of sperm morphology with seminal and other clinical conditions of semen donors. Arch Androl 1997; 39 (2): 111-117. |
