Особенности течения беременности и исход родов при хронической плацентарной недостаточности и инфекции.
|
Прогресс современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода [7, 11]. Среди них ведущее место принадлежит хронической плацентарной недостаточности. Последняя, будучи частым осложнением беременности (по данным разных авторов, от 4 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного развития плода и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности (до 60%) [2, 5, 8, 15].
Хроническая плацентарная недостаточность -симптомокомплекс, сопровождающий практически все осложнения беременности [7, 12, 16]. Особое место в этиологии хронической плацентарной недостаточности принадлежит острым и хроническим инфекциям. Ее частота у пациенток с вирусной и бактериальной инфекцией составляет в среднем 50-60% [6, 13]. Легкая, мало- и даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к выраженной недостаточности плаценты вплоть до гибели плода и тяжелой инвалидизации ребенка. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высочайшим уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для размножения микробов [1, 9]. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения беременности и исхода родов у женщин с хронической плацентарной недостаточностью и инфекцией. Материал и методы Проведен анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения беременности и родов, состояния плодов и новорожденных у 126 женщин. В зависимости от наличия у них признаков хронической плацентарной недостаточности и/или инфекции пациентки были разделены на группы. 1-я группа - 28 беременных с хронической плацентарной недостаточностью без инфекции; 2-я группа - 35 беременных с различной инфекционной патологией без признаков хронической плацентарной недостаточности; 3-я группа - 35 беременных с инфекцией и хронической плацентарной недостаточностью. Кроме того, 28 беременных были отнесены к условно здоровым и составили 4-ю группу (группу сравнения). Диагноз хронической плацентарной недостаточности устанавливался на основании комплексного динамического обследования. Основными критериями при постановке диагноза являлись: - отставание роста плода по данным биометрии на больше 2 нед; - снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии - С/Д a. uterinae больше 2,4, a. umbilicalis больше 3,2, a. cerebralis media меньше 4,4; - наличие признаков внутриутробного страдания плода при кардиотокографии - показатель состояния плода больше 1.0. Проводились общеклинические, лабораторные, функциональные методы исследования. Фето- и плацентометрия осуществлялись с помощью ультразвуковых аппаратов "Aloka SSD-680" и "Toshiba-38A" (Япония). Мониторинг за состоянием плода в III триместре осуществлялся с помощью кардиотокографов 8030А фирмы "Hewlett-Packard" и МТ-801 фирмы "Toitu" (Япония). При анализе кардиотокограммы вычислялся показатель состояния плода по формуле, предложенной В.Н. Демидовым и соавт. С целью оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока производили допплерометрическое исследование с помощью приборов "Aloka SSD-680" и "Aloka SSD-2000" с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны. Все последы родившихся детей были направлены на морфологическое исследование. При этом применялись следующие методы: макроскопический, морфометрический, гистологический, иммуногистохимичекий. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки "Exel" версия 7.0, раздел программы "Анализ данных" на персональном компьютере. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р меньше 0,05. Результаты и обсуждение Возраст беременных колебался от 19 до 40 лет и составил в среднем 28,2±1,1 года. При анализе массоростовых соотношений у обследованных женщин отклонений от популяционных норм не выявлено, средняя масса тела перед наступлением беременности 68,4±1,9 кг, средний рост 167,6±0,9 см. Все они имели правильный тип телосложения. При сборе анамнеза жизни и данных о перенесенных экстрагенитальных заболеваниях выявлено, что частота заболеваний органов пищеварения была примерно одинаковой во всех группах и составила в среднем 7,6%. Заболевания ЛОР-органов и органов дыхания встречались в 1,5 раза чаще у женщин 2-й и 3-й групп, чем в группе сравнения, в то время как частота заболеваний мочевыделительной системы превышала в 4 раза частоту данной патологии у пациенток 1-й и 4-й групп. Заболевания сердечно-сосудистой системы встречалась в 2 раза чаще у женщин 1-й группы, чем в группе сравнения. Средний возраст наступления менархе во всех группах был одинаковым и составил в среднем 13,2±1,2 года. У большинства женщин менархе было своевременным, позднее менархе наблюдалось у 6 пациенток, раннее - у 2. Достоверно чаще во 2-й и 3-й группах встречались хронические воспалительные заболевания придатков (25,7 и 28,6% соответственно) и хронический эндометрит (5,7 и 8,6%). Эктопия шейки матки чаще (42,8%) встречалась у женщин 2-й группы, в 3-й группе частота вторичного бесплодия (11,4%) достоверно превышала таковую в группе сравнения. С учетом того, что во 2-й и 3-й группах пациентки в анамнезе отмечали высокую частоту инфекционных заболеваний гениталий был проанализирован спектр бактериальной и вирусной инфекции в этих группах (табл. 1). Таблица 1. Спектр инфекционных заболеваний гениталий в анамнезе у обследованных женщин
* Достоверные различия между группами (р меньше 0.05) Как видно из табл. 1, в 3-й группе частота встречаемости ряда возбудителей, в том числе герпесвирусной (вирус простого герпеса и цитомегаловирус) и папилломавирусной инфекции, достоверно выше, чем в группе женщин, у которых беременность не осложнилась хронической плацентарной недостаточностью. Из 126 обследованных женщин первобеременных было 47, повторнобеременных - 79, первородящих - 77, повторнородящих - 49. При анализе репродуктивной функции обследованных женщин выявлено, что у женщин 2-й и 3-й групп частота самопроизвольных выкидышей или неразвивающихся беременностей (11,4 и 14,3% соответственно) и преждевременных родов (5,7 и 8,6 соответственно) была достоверно выше чем у женщин 1-й группы (3,6 и 3,6% соответственно) и группы сравнения (0 и 3,6% соответственно), что свидетельствует о несомненной роли инфекции как отягощающего фактора при данных видах патологии и согласуется с работами многих исследователей [3, 8, 10, 14]. Кроме того, в этих группах (по 2 случая в каждой) имело место прерывание беременности по медицинским показаниям из-за наличия аномалий развития плода. Во всех этих 4 случаях женщины перенесли в I триместре беременности острую вирусную инфекцию (в 1 случае - краснуху, в 2 - грипп, в 1 - первичный эпизод генитального герпеса). Характеризуя репродуктивную функцию пациенток с инфекцией, следует также отметить, что в анамнезе у 11,4% пациенток 2-й группы и у 25,7% пациенток 3-й группы предыдущая беременность осложнилась хронической плацентарной недостаточностью, дети с гипотрофией рождались соответственно в 7,7 и 20% случаях. Перинатальные потери отмечены в анамнезе у 1 пациентки 2-й группы, и у 2 пациенток 3-й группы. Пациентки всех групп имели различные осложнения во время настоящей беременности (табл. 2) Таблица 2. Особенности течения и инфекционные заболевания во время данной беременности у обследованных женщин
* достоверные различия с группой сравнения (р меньше 0.05) Как видно из табл. 2 частота заболеваний инфекционно-воспалительного характера была наиболее высокой в 3-й группе. Обострение очагов хронической инфекции мочевыделительной системы было одинаково высоким во 2-й и 3-й группах, в то время как частота обострений герпесвирусной инфекции (вирус простого герпеса и цитомегаловирус) была достоверно выше у женщин 3-й группы. Кроме того, при проведении функциональных методов исследования у пациенток был выявлен ряд особенностей (табл. 3). Таблица 3. Данные функциональных методов исследования обследованных пациенток
* Достоверные различия между группами (р меньше 0,05) Данные табл. 3 свидетельствуют о том, что признаки хронической плацентарной недостаточности по данным функциональных методов исследования (задержка внутриутробного развития плода при УЗИ, снижение кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод при допплерометрии, хроническая внутриутробная гипоксия плода по данным КТГ) встречались примерно с одинаковой частотой в 1-й и 3-й группах. Однако эти изменения были более выражены у пациенток с инфекцией (3-я группа). Необходимо отметить, что различные изменения со стороны плаценты, выявленные при УЗИ, а также мало- и многоводие встречались достоверно чаще во 2-й и 3-й группах, чем в 1-й и 4-й группах. Наши данные подтверждают мнение В.Ф. Мельниковой и О.А. Аксенова [4] о том, что инфекция приводит к некротическим изменениям амниотической оболочки, что в свою очередь влечет за собой нарушение процессов образования и всасывания околоплодных вод. Высокая частота изменений плаценты и количества околоплодных вод, выявленных при УЗИ у пациенток 1-й группы, согласуется с мнением Н.М. Мамедалиевой [3], которая считает, что эти особенности отмечаются с высокой частотой у женщин с привычным невынашиванием, гестозом, резус-конфликтом. Всего у пациенток произошло 126 родов. Частота преждевременных родов у пациенток 3-й группы составила 31,4%, что более чем в 2 раза превышает данную частоту в 1-й и 2-й группах (соответственно 15,4 и 11,4%). В 4-й группе все роды были своевременными. Частота кесаревых сечений составила соответственно по группам 30,8, 34,3, 54,3 и 50%, и, как видно из приведенных данных, была самой высокой в 3-й группе, что, по-видимому, связано с исходным неблагоприятным фоном и наибольшей частотой осложнений гестационного периода у этих пациенток. Наиболее часто (17,1%) встречающимся осложнением родового акта во 2-й и 3-й группах было несвоевременное излитие околоплодных вод. Это согласуется с результатами исследований В.Ф. Мельниковой и О.А. Аксенова [4] и D.A. Schwartz и соавт. [14], которые считают, что трансмуральный некроз плодных оболочек и воспалительные изменения в них вследствие наличия инфекции у женщины способствуют разрыву плодного пузыря и преждевременному излитию околоплодных вод. По остальным осложнениям родового акта статистически достоверных различий по группам не выявлено. Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода проанализированы у 127 детей (в 2 случаях в 3-й группе - двойни). Масса доношенных новорожденных колебалась от 2850 до 3900 г и составила в среднем 3445±121 г, недоношенных - от 1100 до 2350 г, в среднем 1844±77 г. Наибольший процент (35,1%) недоношенных детей встречался в 3-й группе (в 1-й группе - 15,4%, во 2-й группе - 11,4%). Кроме того, в 1 случае в 3-й группе имела место антенатальная гибель плода при сроке беременности 30 нед. Клинические признаки гипотрофии новорожденного отмечались в 14,3% случаев в 1-й группе, в 5,3% - во 2-й группе, в 34,3% - в 3-й группе, а в 4-й группе гипотрофии новорожденных не было. Следует отметить, что в 3-й группе в 1 случае имела место выраженная гипотрофия III-IV степени. Внутриутробное инфицирование плода с наибольшей частотой (40,0%) встречалось в 3-й группе, что почти в 2,5 раза превышало частоту данной патологии (17,1%) во 2-й группе (р меньше 0,01). В 1-й и 4-й группах внутриутробного инфицирования плода не было. Во всех случаях поставленный клинически диагноз хронической плацентарной недостаточности был подтвержден при морфологическом исследовании последа. Хроническая плацентарная недостаточность характеризовалась патологической незрелостью плаценты, выражающейся в диссоциированном развитии ворсинчатого хориона, наличием инволютивно-дистрофических процессов и циркуляторных расстройств. Характер воспалительных изменений последа во многом зависел от вида инфекционного возбудителя, поражавшего послед, при этом выявлялись клетки-маркеры этих инфекций, а также антигены возбудителей. В последах женщин, имевших признаки хронической плацентарной недостаточности во время беременности, но родивших детей без гипотрофии и признаков внутриутробной инфекции патологические изменения сочетались с хорошо выраженными компенсаторно-приспособительными процессами. Среди последних важное место занимали гемодинамические реакции: гиперваскуляризация ворсин, наличие большого количества синцитиокапиллярных мембран, достаточное количество циркулирующей материнской крови в межворсинчатом пространстве. Таким образом, в анамнезе беременных с признаками хронической плацентарной недостаточностью и инфекцией часто встречались: - заболевания мочевыделительной системы, ЛОР-органов и органов дыхания; - хронические воспалительные заболевания матки и придатков, эктопия шейки матки, вторичное бесплодие; - герпетическая, цитомегаловирусная и папилломавирусная инфекция; - неразвивающаяся беременность, преждевременные роды, а также в исходах предыдущих беременностей - хроническая плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития и аномалии развития плода, перинатальные потери. Течение наблюдаемых беременностей у женщин с инфекцией и хронической плацентарной недостаточностью сопровождалось высокой частотой развития осложнений. Это - - острые респираторные вирусные инфекции, обострение герпесвирусной инфекции, кольпита и хронического пиелонефрита; - угроза прерывания в I триместре; - преждевременные роды; - несвоевременное излитие околоплодных вод; - внутриутробное инфицирование плода; - гипотрофия новорожденного. Результаты наших исследований согласуются с данными литературы [1, 4, 6, 12] о несомненной роли инфекции, как отягощающего фактора в течении беременности, развитии хронической плацентарной недостаточности и неблагоприятном исходе родов. Сочетание хронической плацентарной недостаточности и инфекции, бесспорно, оказывает влияние на внутриутробное развитие плода, перинатальную заболеваемость и смертность. Это подтверждается случаем антенатальной гибели плода (1 случай), высокой частотой рождения недоношенных (35,1%) и детей с признаками гипотрофии (34,3%), а также наиболее высокой частотой внутриутробного инфицирования (40,0%) в группе пациенток с данной патологией. Результаты, полученные при морфологическом исследовании последов согласуются с данными ряда авторов [1, 4, 9] и свидетельствуют о роли инфекционного фактора в этиологии структурных изменений последа с развитием признаков хронической плацентарной недостаточности, от степени выраженности которых во многом зависит реализация защитных свойств последа и развитие инфекционного процесса у плода. По результатам наших исследований в большем проценте случаев плацентарный барьер оказался несостоятельным и, соответственно, была более высокая частота перинатальной заболеваемости у пациенток, у которых имело место сочетание двух факторов - обострение инфекционного процесса и хроническая плацентарная недостаточность. Сочетание этих факторов отягощает гестационный процесс, повышает риск внутриутробного инфицирования плода и заболевания новорожденного. Таким образом, очевидна роль инфекционного фактора в тяжести проявлений хронической плацентарной недостаточности. На основании полученных данных целесообразно выделять женщин с хроническими очагами инфекции, острыми вирусными заболеваниями, патологией урогенитальной системы в группу риска по развитию данного синдрома. Ранняя диагностика и начало профилактических мероприятий по санации очагов инфекции и проявлений плацентарной недостаточности у этих беременных могут служить существенным резервом для снижения как осложнений гестационного процесса, так и частоты внутриутробного инфицирования плода и перинатальной заболеваемости. В.Л. Тютюнник, З.С. Зайдиева, В.А. Бурлев Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Бубнова Н.И., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Морфологические изменения в плаценте, вызванные смешанной инфекцией. Международный симпозиум "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза": Материалы симпозиума. Москва, 19-20 ноября, 1998; 222-223. 2. Бурлев В.А., Волобуев А.И., Сидельникова В.М., Оганесян А.Ж. Взаимосвязи между маточно-плацентарным кровотоком и показателями гормональной и метаболической активности у беременных с угрозой прерывания беременности. Вестник АМН СССР 1990; 5: 10-14. 3. Мамедалиева Н.М. Ранняя диагностика, прогнозирование и профилактика плацентарной недостаточности у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе: Дис. ... докт. мед. наук. М 1993. 4. Мельникова В.Ф., Аксенов О.А. Инфекционные плацентиты, особенности плаценты как иммунного барьера. Архив патологии 1993; 55: 5: 78-81. 5. Милованов А.П., Фокин Е.И., Рогова Е.В. Основные патогенетические механизмы хронической плацентарной недостаточности. Архив патологии 1995; 57: 4: 11-15. 6. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и/или вирусной инфекции. Акуш и гин 1999; 4: 46-50. 7. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность М Медицина 1991; 272. 8. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность. Акуш и гин 1997; 5: 40-43. 9. Becker V. Virus in the placenta. Alternative infection pathways. Pathologe 1992; 13: 3: 152-157. 10. Bonatz G., Lorcher E., Weisner D. Stellenwert der pulsatilen dopplersonographie zur diagnostik bei verdacht auf placenta-insuffizienz im vergleich zu anderen untersuchungsparametren. Zbl Gynak 1996; 118: 3: 129-135. 11. Graham C.H., Lala P.K. Mechanisms of placental invasion of the uterus and their control. Biochem Cell Biol 1992; 70: 867-874. 12. Moyo S.R., Tswana S.A., Nystrom L., Bergstrom S., Blomberg J., Ljungh A. Intrauterine death and infections during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1995; 51: 3: 211-218. 13. Osman N.B., Folgosa E., Gonzales C., Bergstrom S. Genital infections in the aetiology of late fetal death: an incident case-referent study. J Trop Pediatr 1995; 41: 5: 258-266. 14. Schwartz D.A., Khan R., Stoll B. Caracterization of the fetal inflammatory response to cytomegalovirus placentitis. An immunohistochemical study. Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 1: 21-27. 15. Wallenburg H.C. Placental insufficiency: pathophysiology and therapetic approaches. Triangle 1990; 29: 4: 326-356. 16. Weiner Z., Farmakidse G., Schulman H. Surviellance of growth-retarted fetuses with computerized fetal heart rate monitoring combined with Doppler velocimetry of the umbilical and uterine arteries. J Reprod Med 1996; 41: 2: 112-118. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||