Evidence Based Obstetrics & Gynecolgy 2000;1-2:4
|
Понимание статистики
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ АНАЛИЗ (interim analysis) В процессе исследования проводят последовательный сбор данных до достижения рассчитанного заранее объема выборки. Однако окончательному анализу часто предшествуют промежуточные для установления обстоятельств, препятствующих дальнейшему включению новых пациентов в исследование по различным причинам. Например, из-за:
Для проведения промежуточного анализа необходимо выбрать критерий прекращения исследования, другие показатели оценивают для подтверждения постоянства выявленных различий. Желательно привлечение независимых специалистов по клиническим исследованиям (эпидемиологов, биостатистиков) и соблюдение конфиденциальности результатов для предотвращения какого-либо влияния на дальнейший ход работы (например, потери интереса из-за небольшой разницы в эффективности исследуемых методов). С позиций статистики вероятность выявления "значимого" результата возрастает с числом предпринятых анализов, даже при отсутствии истинных различий между исследуемыми методами (табл. 1). Так в одном из пяти промежуточных анализов вероятность выявления значительных различий в 5% возрастает до 0,14, то есть вероятность ошибки I типа (ложноположительного результата) возрастает от 5 до 14% при принятии р<0,05 за критерий прекращения работы. Для 10 промежуточных анализов этот шанс еще выше - 20%. Таблица 1. Общий показатель значимости для повторяющихся тестов при сборе данных
Для оценки собираемых данных в процессе исследования используют различные статистические методы в зависимости от периодичности промежуточного анализа: Групповой последовательный дизайн Общий показатель значительности остается общепринятым (например 0,05), но для каждого повторяющегося теста выбирается более строгий показатель в зависимости от количества промежуточных анализов (табл. 2). Например, при общей вероятности ошибки I типа 0,05 в планируемых пяти анализах устанавливают пороговое значение р<0,016 для прекращения работы. На практике число промежуточных анализов ограничивают пятью и менее. Таблица 2. Условный показатель значимости, необходимый для повторяющихся тестов при сборе данных
Продолжающийся последовательный дизайн Промежуточный анализ проводят при включении каждого нового участника в экспериментальную и контрольную группу. Среди многочисленных методов чаще используют парный. АКУШЕРСТВО УЗИ во время беременности может приводит к преимущественному использованию левой или обеих рук у мальчиков Salvesen K.A. и др. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 241-6 В мета-анализ включали информацию о преимущественном использовании правой руки против обеих или левой у 8-9-летних детей (n=4715), матери которых участвовали в 3 рандомизированных контролируемых исследованиях УЗИ при беременности. Для детей женщин, которым УЗИ было только назначено, коэффициент риска (OR) составил 1,13, только для мальчиков - 1,26; а для детей, которым УЗИ было выполнено в 19-22 нед беременности - 1,19, для мальчиков - 1,34. Таким образом, УЗИ во время беременности плодом мужского пола повышает риск преимущественного использования левой или обеих рук у детей на 19-34%. Комментарий Полученные результаты могут иметь серьезное значение, так как среди неврологических больных с дислексией отмечена большая частота преимущественного использования левой или обеих рук (Eglington, 1994). Данные других исследователей об отсутствии зависимости между рутинным УЗИ и неврологической патологией, возможно, объясняются незначительной статистической мощностью их работ и недостаточной чувствительностью использованных методик оценки неврологического статуса. D.J.R.Hutchon, Великобритания Пассивное курение при беременности ассоциируется с меньшим весом новорожденных Windham G.C. и др. Paediatr Perinat Epidemiol 1999; 13: 35-57 В мета-анализ были включены 30 исследований (ретроспективных, проспективных когортных и типа "случай-контроль"), посвященных влиянию пассивного курения при беременности на вес новорожденных. Установлено, что хроническое воздействие окружающего табачного дыма приводит к уменьшению веса новорожденных в среднем на 25-30 г и возрастанию риска рождения ребенка с низкой массой тела или задержкой внутриутробного развития на 10-20%. Комментарий Обзор выявил значительную разнородность результатов, полученных в разных исследованиях, возможно, обусловленную различиями методов оценки воздействия окружающего табачного дыма. При анализе только однородных данных риск рождения ребенка с низкой массой тела возрастал на 20%. Это подтверждает реальную опасность пассивного курения и должно учитываться клиницистами при консультировании беременных. K.S.Khan, Великобритания В регионах высокой распространенности ВИЧ универсальный антенатальный скрининг экономически эффективнее селективного Ades A.E. и др. BMJ 1999; 319: 1230-1234 Анализ экономической эффективности ВИЧ-скрининга беременных проводили с учетом того, что установление диагноза при беременности увеличивает материнские расходы на 24383*** а продолжительность жизни матери на 0,5 года, и уменьшает расходы на ВИЧ-инфицированного ребенка на 9550*** увеличивая продолжительность его жизни на 5,9 лет. Рассчитано, что универсальный скрининг всех беременных эффективнее селективного (группы высокого риска) во всех районах Лондона, где распространенность недиагностированной ВИЧ-инфекции составляет 0,16. Вне Лондона (показатель 0,013) эта закономерность будет оправданной при снижении стоимости обследования и расширении круга лиц, вовлеченных в скрининг. Комментарий Методическое преимущество этой работы - включение в анализ уровня распространенности ВИЧ в различных регионах и стоимости обследования. Полученные результаты актуальны для большинства западных стран, где средний уровень распространенности ВИЧ превышает показатель Лондона. D.M.Patrick, Канада Универсальный ВИЧ-скрининг беременных в Англии экономически эффективен в регионах высокой распространенности Postma M.J. и др. BMJ 1999; 318: 1656-60 Оценивали экономическую эффективность ВИЧ-скрининга в Англии, рассчитывая стоимость затрат на дополнительный год жизни до клинической манифестации ВИЧ в результате ранней терапии. При распространенности ВИЧ 15:10 000 эти затраты составят 3300*** 1:10 000 - 114 000***. Если стоимость консультирования перед тестом на ВИЧ включить в рутинную практику наблюдения беременных, то в регионах высокой распространенности затраты на обследование полностью окупятся за счет экономии на дальнейшее лечение инфицированных, а при низкой распространенности уменьшатся до 7300***. Комментарий Возможность значительного уменьшения риска вертикальной передачи ВИЧ в результате терапии зидовудином во время беременности, в послеродовом, неонатальном периодах в сочетании с элективным кесаревым сечением и отказом от грудного вскармливания определяет актуальность ранней диагностики ВИЧ при беременности. Учитывая небольшую прогностическую ценность для выявления ВИЧ данных анамнеза и возрастание ВИЧ-обусловленных затрат, универсальный добровольный скрининг можно считать эффективным почти во всех регионах. E.R.Mayers, США Антиретровирусная терапия экономически эффективнее искусственного вскармливания для предотвращения передачи ВИЧ Soderlund N. и др. BMJ 1999; 318: 1650-6 Анализировали экономическую эффективность 4 режимов искусственного вскармливания (назначенное с рождения, с 4 и 7 мес и обеспеченное с рождения) и 3 кратких курсов антиретровирусной терапии для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ среди жительниц городов Южной Африки рабочих профессий. Самая недорогая схема CDC-Thai (зидовудин анте- и интранатально) оказалась наиболее эффективной, особенно в сочетании с искусственным вскармливанием с рождения. Тактика только грудного вскармливания экономически не оправдана. Комментарий Большинство из 600 000 ежегодно регистрируемых случаев СПИДа приходится на развивающиеся страны, поэтому поиск наиболее экономически эффективных схем антиретровирусной терапии продолжается. К сожалению, эта работа опубликована ранее крупного исследования HIVNET 012 (Lancet 1999; 354: 795-802) о преимуществах однократного применения невирапина у беременных и новорожденных перед короткими курсами зидовудина (риск вертикальной передачи меньше на 47%, стоимость - 4 доллара США). J.S.A.Stringer, США Плановое кесарево сечение уменьшает частоту вертикальной передачи ВИЧ-1 на 80% The European Mode of Delivery Collaboration Lancet 1999; 353: 1035-9 В мультицентровом контролируемом исследовании беременных с ВИЧ-1 при сроке 34-36 недель случайным образом делили на две группы: 201 женщину планировали родоразрешать в 38 недель путем кесарева сечения (КС) и 235 - через естественные родовые пути. Вертикальная передача ВИЧ-1 отмечена у 1,8 против 10,5% (OR 0,2), при антенатальной терапии зидовудином (63% пациенток) - 0,8 против 4,3% (OR 0,2), а при ее отсутствии - 3,9 против 19,5% (OR 0,2). В группе КС 12% родили самостоятельно, а у 4% потребовалось экстренное КС, во второй группе 27% также проведено КС. С учетом фактического способа родоразрешения вертикальная передача ВИЧ?1 отмечена у 10,2% при самопроизвольных родах, 8,8% при экстренном (OR 1,0) и 2,4% при плановом КС (OR 0,3). Таким образом, плановое КС уменьшает риск вертикальной передачи ВИЧ-1 новорожденному на 80% вне зависимости от антенатальной терапии зидовудином. Комментарий Это первое рандомизированное исследование эффективности КС у беременных, инфицированных ВИЧ-1. Некоторые сомнения вызывают большая частота антиретровирусной терапии в группе КС (70 против 58%) и неполный анализ всех результатов (81%). Число ВИЧ-1-инфицированных новорожденных после антенатальной антиретровирусной терапии слишком мало для статистического анализа и клинических выводов. G.J.Hofmeyr, Южная Африка Гинекология Изучение близнецов показывает, что наследственные факторы строго влияют на подверженность эндометриозу Treloar S.A. и др. Fertil Steril 1999; 71: 701-10 В популяционном исследовании оценивали заболеваемость эндометриозом в 1570 пар близнецов (из них 64% монозиготных) по данным опросников. Риск эндометриоза у второго близнеца из монозиготной двойни в 4,18 раз, а из дизиготной двойни - в 1,82 раза превышал популяционный. Авторы считают, что генетические причины более значимы в этиологии эндометриоза, чем факторы окружающей среды. Комментарий До сих пор не было получено убедительных данных о том, что причина и клинические проявления эндометриоза предопределены генетически. Авторы подробно проанализировали большую достоверную выборку, процент возврата опросников велик (91-94%). По возможности информацию сопоставляли с данными лечащего врача. К сожалению, анализ только подтвержденных случаев эндометриоза среди этой группы близнецов не смог бы обеспечить необходимую мощность исследования. P.De Sutter, Бельгия Консультирование по сексуальному поведению женщин группы высокого риска уменьшает риск заболеваний, передающихся половым путем Shain R.N. и др. N Engl J Med 1999; 340: 93-100 В рандомизированном контролируемом исследовании изучали эффективность специальной этнически-ориентированной просветительской программы среди 424 испано- и 193 афроамериканок, средний возраст которых составил 22 года, ранее перенесших хламидиоз, гонорею, сифилис и/или трихомониаз. Через 6 мес после консультирования доля заболевших хламидиозом и/или гонореей составила 11 против 17% в группе контроля (р=0,05, OR 0,58), через 6-12 мес - 9 против 18% (р=0,008, OR 0,49), за весь период наблюдения - 17 против 27% (р=0,004, OR 0,52, NNT 10). Комментарий Проблема эффективной профилактики заболеваний, передающихся половым путем, остается мало изученной в медицинской литературе, несмотря на многочисленные исследования по их эпидемиологии и лечению. Успех своей программы авторы объясняют индивидуальным консультированием в небольших этнически однородных группах. Однако кратковременность наблюдения и отсутствие детального описания самой программы может вызвать сомнения в достоверности сделанных выводов. R.C.Gorleo, Италия Предоперационная подготовка а-ГнРГ перед лапароскопической миомэктомией не уменьшает операционное время Campo S. и др. Hum Reprod 1999; 14: 44-8 В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали эффективность применения а-ГнРГ перед лапароскопической миомэктомией у 30 женщин в пременопаузе, получавших и не получавших лечение. Пациенток с субмукозной миомой, имеющей более 3 узлов >4 см или узел >10 см в диаметре в исследование не включали. Назначение декапептила (3,75 мг в/м 3 цикла) привело к уменьшению диаметра узлов в среднем на 33%, но вызвало увеличение продолжительности операции (158±75 против 112±55 мин, р < 0,01, ATE 46) и незначительное уменьшение операционной кровопотери (199±98 против 235±85 мл). В течение последующих 13 месяцев беременность наступила у 64 против 46% ранее бесплодных женщин (р=0,44). Комментарий Известно, что предоперационная подготовка препаратами а-ГнРГ в течение 3 мес позволяет уменьшать объем и кровоток миоматозных узлов; повысить уровень гемоглобина перед операцией и уменьшить частоту интраоперационных осложнений. Настоящая работа не была ни двойной слепой, ни плацебо-контролируемой. Авторы не указали методики оценки кровопотери и анализировали продолжительность операции в целом, а не по трем этапам (энуклеация узла, ушивание дефекта и удаление тканей). Сделанные выводы не соответствуют дизайну работы, так как авторы произвольно выбрали число участниц, не подтвердив его ни расчетом необходимой мощности исследования, ни минимальной разницы между группами. G.A.Vilos, Канада Для прогноза вероятности разрыва маточной трубы при трубной беременности могут быть использованы неинвазивные диагностические критерии Mol B.W.J. и др. Fertil Steril 1999; 71: 167-73 В проспективном когортном исследовании оценивали значение различных клинических и лабораторных симптомов для прогноза вероятности разрыва маточной трубы при эктопической беременности. Диагноз трубной беременности лапароскопически подтвержден у 288 из 298 участниц исследования, разрыв трубы и/или кровотечение имелись у 65 (23%). Факторами значительного увеличения риска разрыва/кровотечения были: боль в животе (OR 12,0, чувствительность 95%, специфичность 37%); нестабильность гемодинамики (OR 12,0), наличие перитонеальных симптомов (OR 6,9), жидкость в дугласовом пространстве по УЗИ (OR 6,2), гемоглобин Ј 6 ммоль/л (OR 8,4). Факторами значительного уменьшения риска разрыва - подозрение на трубную беременность свыше 2 дней (OR 0,23) и размер эктопического образования і 24 мм (OR 0,46). Диагностическая точность разработанной модели прогнозирования с учетом 13 факторов составила 0,87. Комментарий Авторы впервые попытались оценить риск разрыва маточной трубы/кровотечения, а не эктопической беременности, чтобы в последующем определить группу больных, не нуждающихся в лапароскопии. Работу отличают качественный дизайн, большая выборка и адекватный анализ. Предложенная модель может быть рекомендована клиницистам, однако критерии неинвазивного лечения эктопической беременности требуют уточнения. I.Clausen, Дания Курение и употребление кокаина - независимые факторы риска спонтанного аборта Ness R.B. и др. N Engl J Med 1999; 340: 333-9 В проспективном когортном исследовании оценивали относительный риск спонтанного аборта (СА) до 22 нед с учетом демографических и медицинских факторов риска. Среди 1266 беременных (91% афроамериканок, 35% наблюдались по беременности) СА произошел у 211 при обращении в отделение скорой помощи, у 189 через 2 дня после этого. Анализ волос подтвердил употребление кокаина у 29% женщин со СА и 21% с прогрессировавшей беременностью. (OR = 1,4 вне зависимости от принимаемой дозы). Метаболит никотина котинин был выявлен в моче у 35 против 22% (OR 1,8). Таким образом, в исследуемой группе беременных СА у 16% был обусловлен курением и у 8% - употреблением кокаина. Употребление марихуаны и алкоголя не увеличивало риск СА в этой выборке. Комментарий Авторы достоверно подтвердили значимость курения как независимого фактора риска СА, однако аналогичные выводы для употребления кокаина спорны из-за некоторых методологических проблем. D.P.Tuthill, Великобритания Репродуктивная эндокринология и бесплодие Перенос одного эмбриона для предотвращения многоплодной беременности после ЭКО характеризуется низкой, но приемлемой частотой наступления беременности (ЧНБ) Gerris J. и др. Hum Reprod 1999; 14: 2581-7 В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали исходы переноса одного против двух эмбрионов высокого качества в первой попытке ЭКО у 53 женщин моложе 34 лет. Частота имплантации составила 58 против 50% (р=0,52, RR 1,2), ЧНБ - 54 против 78% (р=0,07, RR 0,69), частота прогрессирующих беременностей - 39 против 74% (р=0,009, RR 0,52), двоен - 10 против 30% (р=0,37, RR 0,33). Наличие монозиготных двоен в первой группе и небольшой размер выборки не позволили выявить значительное снижение многоплодия в результате переноса одного эмбриона. Комментарий С учетом определяющего значения для имплантации возраста пациентки и качества переносимых эмбрионов авторы включали в исследование только женщин моложе 34 лет и при наличии не менее двух эмбрионов высокого качества в первой попытке ЭКО. Это составило только 10% от проведенных в период исследования циклов, поэтому экстраполировать полученные результаты следует с осторожностью. Перенос одного эмбриона оправдан в программах с высокой имплантационной частотой свежих и криоконсервированных эмбрионов. E.G.Hughes, Канада Показатели развития детей, зачатых при ИКСИ, на первом году жизни отличаются от таковых у детей после ЭКО и естественного зачатия Bowen J.R. и др. Lancet 1998; 351: 1529-34 В проспективном контролируемом когортном исследовании сравнивали умственное (по шкале Bayley) и физическое развитие детей в возрасте 13,1-13,2 мес, зачатых с помощью ИКСИ (n=92), ЭКО (n=86) и естественным путем (n=82). При рождении все дети не различались по сроку гестации, частоте многоплодия и преждевременных родов, весу, окружности головки, полу. В группе ИКСИ родители были несколько старше, чаще из неанглоговорящих стран, с худшим образованием. Показатели умственного развития в целом составили 96, 102 и 103 балла (р<0,0001), для мальчиков - 91, 101 и 102 балла (р=0,001), для девочек - 98, 103 и 103 балла (р=0,06), для одноплодных беременностей - 97, 103 и 103 балла (р=0,002), для двоен - 92, 100 и 101 балл (р=0,03). Показатели психомоторного развития в целом составили 90, 89 и 88 баллов (р=0,86). По весу, росту, окружности головы, частоте пороков развития (4-5%), госпитализации и частоте обращения к врачу группы значительно не различались. Умственное развитие детей, зачатых при ИКСИ, на втором году жизни соответствует норме Sutcliffe A.G. и др. BMJ 1999; 318: 704-5 В проспективном контролируемом многоцентровом когортном исследовании сравнивали умственное развитие по шкале Griffiths у детей в возрасте 17,5 мес, рожденных после одноплодной беременности, наступившей после ИКСИ (n=123) и естественным путем (n=123). Дети 1-й группы в среднем рождались на 5 дней раньше, чаще путем кесарева сечения, с весом на 198 г меньше и чаще у матерей старше 35 лет. Показатели умственного развития не различались между группами в целом по шкале и локомоторной, социальной, слухоречевой, исполнительской подшкалам. Координация "глаз - рука" была несколько худшей в группе ИКСИ: 103 против 107 (р<0,005). По частоте пороков развития группы не различались. Комментарий Полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью: показатели умственного развития в этом возрасте характеризуют восприятие и моторику, а не познавательные способности. Для окончательного суждения о безопасности ИКСИ необходимы более крупные многоцентровые контролируемые исследования. M.Bonduelle, Бельгия Внутриматочная инсеминация при мужском бесплодии или бесплодии неясного генеза экономически эффективнее ЭКО Goverde A.J. и др. Lancet 2000; 355: 13-8 В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали рождаемость и стоимость в пересчете на одного новорожденного при ИСМ в естественном цикле, ИСМ после КОГ и ЭКО у 77 пар с легким или умеренным мужским бесплодием более 1 года и 181 пары с бесплодием неясного генеза более 3 лет. Рождаемость на одну пару, начавшую лечение (до 6 циклов), существенно не отличалась между группами: 31 при ИСМ, 37 при ИСМ и КОГ и 39% при ЭКО. Рождаемость на один цикл составила: 7,4, 8,7 и 12,2% (р=0,52 для ИСМ против ИСМ с КОГ, р=0,04 для ИСМ против ЭКО, р=0,15 для ИСМ с КОГ против ЭКО). Авторы считают ИСМ наиболее экономически эффективным методом для этой категории пациентов, поскольку стоимость лечения при ИСМ в 3 раза ниже, чем при ЭКО. Комментарий Показатели рождаемости, полученные после ИСМ в естественном цикле, несколько превышают современные данные, а после ЭКО - чрезвычайно ниже общепринятых. Анализ результатов проводили с учетом выполненного лечения, исключив пары со спонтанной беременностью и не завершившие все 6 попыток. При экономических расчетах допущены неточности и не учтены непрямые затраты. J.M.A.Pijnenborg и B.W.J.Mol, Нидерланды Урогинекология Вагинальные кольца, содержащие Е2, способствуют отсрочке рецидивирования инфекции мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе Eriksen B.C. и др. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1072-9 В мультицентровом неслепом рандомизированном контролируемом исследовании оценивали эффективность местной ЗГТ у 53 женщин в постменопаузе с 3 и более эпизодами обострения инфекции мочевыводящих путей за последний год. Вагинальное кольцо, содержащее 2 мг микронизированного 17b-эстрадиола, назначали трижды через 12 нед. Частота рецидивирования инфекции составила 51 против 80% в контрольной группе (RR 0,64, NNT 3); не заболели в течение 36 мес - 45 против 20% женщин (р=0,008). Комментарий Несмотря на сомнения, обусловленные дизайном исследования, клинически применение местной ЗГТ в течение 6-12 месяцев оправдано у женщин в постменопаузе с частыми рецидивами инфекции мочевыводящих путей. Выявленные преимущества этой лекарственной формы перед кремом эстриола требуют подтверждения в слепом исследовании. B.Foxman и J.S.Brown, США Онкогинекология Химиолучевая терапия в большей степени, чем лучевая терапия, увеличивает выживаемость при запущенном раке шейки матки Morris M. и др. N Engl J Med 1999; 340: 1137-43 В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали эффективность химиолучевой терапии против лучевой терапии рака шейки матки IIB, III и IVA стадии у 388 женщин: 195 из них одновременно с радиотерапией в течение 3 циклов получали циспластин 75 мг/м2 и фторурацил 4000 мг/м2 свыше 5 дней. Средняя продолжительность наблюдения составила 43 месяца, 5?летняя выживаемость - 73 против 58% (р=0,004, АТЕ 15%, NNT 6), 5?летняя выживаемость без рецидива - 67 против 40% (р<0,001, RR 0,48). Побочные эффекты средней и тяжелой степени (преимущественно гематологические) чаще отмечались при комбинированной терапии. Сочетание лучевой терапии с циспластином при запущенном раке шейки матки эффективнее, чем сочетание с гидроксимочевиной Rose P.G. и др. N Engl J Med 1999; 340: 1144-53 В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали эффективность сочетания лучевой терапии с циспластином (n=176), циспластином, фторурацилом и гидроксимочевиной (n=173) и только с гидроксимочевиной (n=177) при раке шейки матки IIB, III и IVA стадии. Средняя продолжительность наблюдения составила 35 мес, выживаемость - 66, 67 и 50%; 2-летняя выживаемость без рецидива - 67, 64 и 47% (ANT 17-20%, NNT 5-6). Частота средних и тяжелых побочных эффектов (преимущественно гематологических) была одинакова в первой и третьей группах и максимальна во время лечения тремя препаратами. Cочетание циспластина с лучевой терапией увеличивает выживаемость при раке шейки матки стадии IB значительных размеров Keys H.M. и др. N Engl J Med 1999; 340: 1154-61 В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали эффективность сочетания лучевой и химиотерапии с последующей гистерэктомией при лечении 369 женщин с раком шейки матки IB стадии размерами не менее 4 см. У 183 пациенток лучевую терапию сочетали с введением циспластина 40 мг/м2 один раз в неделю в течение 6 нед. Средняя продолжительность наблюдения составила 36 мес, выживаемость - 85 против 74% (RR 0,54), 3?летняя выживаемость - 83 против 74% (р=0,008, АТЕ 9%, NNT 11), выживаемость без рецидивов - 79 против 63% (р< 0,001, RR 0,51). Побочные эффекты средней и тяжелой степени (преимущественно гематологические и желудочно-кишечные) чаще отмечались в группе циспластина. Комментарий Эти три работы, охватившие в целом 1283 больных, опровергли результаты других авторов, не выявивших преимуществ предварительной химиотерапии перед лучевой терапией запущенного рака шейки матки. Очевидна необходимость одновременной лучевой и химиотерапии, хотя поиск оптимального режима и путей уменьшения осложнений лечения продолжается. A.H.Russell, США Умеренная цервикальная дисплазия в два раза реже подвергается малигнизации и в большинстве случаев способна к регрессии Holowaty P. и др. J Natl Cancer Inst 1998; 91: 252-8 В ретроспективном когортном исследовании оценивали динамику изменений при легкой (n=7880) и умеренной (n=4123) цервикальной дисплазии и риск малигнизации по данным мазков по Папаниколау. Через 5 лет у 74 и 63% пациенток изменения регрессировали. Вне лечения перерождение в рак шейки матки in situ через 10 лет произошло у 2,8% пациенток при легкой, 10,3% при умеренной и у 20,7% при тяжелой дисплазии. Комментарий Точность постадийной диагностики цервикальной дисплазии и рака с помощью однократных мазков по Папаниколау ограничена. Качество оценки мазков и его контроль в настоящей работе изложены недостаточно. Поэтому клиническое значение исследования невелико. F.J.Montz, США Тест с уксусной кислотой для скрининга рака шейки матки: хорошая чувствительность, но много ложноположительных результатов JHPIEGO Cervical Cancer Project Lancet 1999; 353: 869-73 В одномоментном исследовании сравнивали чувствительность и специфичность теста с уксусной кислотой (VIA) и мазка по Папаниколау для скрининга рака шейки матки. В первой фазе исследования (n=8731) при наличии атипичных результатов скрининга и каждой десятой участнице проводили кольпоскопию (с биопсией при необходимости), во второй фазе (n=2203) всем участницам проводили все три процедуры. Вероятность заболевания при атипичном VIA составила 23%, отсутствия заболевания при нормальном VIA - 90%, для мазка по Папаниколау - 41% и 91% соответственно. Для обоих тестов чувствительность составила 77 и 41%; специфичность - 64 и 91%, LR+ 2,1 и 4,7, LR- 0,36 и 0,62 соответственно. Комментарий В развитых странах общепринятым диагностическим тестом признан мазок по Папаниколау, однако в странах третьего мира подобный скрининг затруднен. Тест с уксусной кислотой обладает достаточной чувствительностью, не требует специального оборудования и затрат на транспортировку цитологического материала, а его результативность, возможно, увеличится при повышении квалификации персонала. L. Van Le, США Менопауза Интраназальное и пероральное введение Е2 одинаково уменьшает менопаузальную симптоматику Studd J. и др. Lancet 1999; 353: 1574-8 В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании сравнивали эффективность и переносимость различных доз Е2 при интраназальном и пероральном введении у 420 женщин в постменопаузе с умеренной и тяжелой симптоматикой (индекс Купермана і18, в среднем 26). В течение 12 недель назначали интраназально 17b-эстрадиол в суточной дозе 100 (n=58), 200 (n=62), 300 (n=54) или 400 мкг (n=62) плюс плацебо в капсулах или перорально 17b-эстрадиола валерат в суточной дозе 1 (n=65) или 2 мг (n=59) плюс плацебо интраназально или плацебо перорально и интраназально (n=60). Эквивалентное снижение менопаузальной симптоматики возникало при интраназальном введении 300 mg и пероральном приеме 2 мг. Исчезновение приливов более чем у 50% пациенток отмечено при интраназальном назначении 200 мкг. Комментарий Исследование проводилось в 63 центрах шести европейских стран с целью определения эффективности новой интраназальной формы 17b-эстрадиола - аэродиола (S21400). Показано, что спрэй безопасно использовать в течение короткого периода, так как он обладает дозозависимым эффектом в отношении менопаузальной симптоматики, особенно приливов. Изучение безопасности длительного назначения препарата, его влияния на сердечно-сосудистую систему, костную плотность и эстроген-зависимые ткани продолжается. M.D.Scheiber, США Алендронат уменьшает частоту клинических переломов при постменопаузальном остеопорозе только при пониженной костной плотности Cummings S.R. и др. JAMA 1998; 280: 2077-82 В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивали эффективность длительного приема алендроната для профилактики переломов у 4432 здоровых женщин в постменопаузе с плотностью шейки бедра Ј0,68 г/см2 (T-шкала -1,6). Помимо пищевых добавок с кальцием и витамином Д, 2214 женщин получали алендронат в суточной дозе 5 мг в течение первых двух лет, затем по 10 мг еще два года, остальные 2218 пациенток получали плацебо. Частота клинических переломов за период наблюдения составила 12,3 против 14,1% (р=0,007). Длительный прием алендроната увеличивал костную плотность при исходных значениях Т до 1,6, однако снижение частоты клинических переломов отмечено только при значении Т до 2,5. Комментарий Это рандомизированное контролируемое исследование обосновывает профилактическое назначение алендроната у женщин в постменопаузе с установленным остеопорозом для уменьшения риска переломов. При наличии факторов риска и остеопении алендронат может предотвращать ускоренную потерю костной массы. A.Papaioannou, Канада Перевод Я.Корниловой |