Анализ причин мужского бесплодия
|
Мужское бесплодие - состояние, которое является следствием ряда заболеваний и/или суммарных патологических воздействий на репродуктивную систему мужчины. Доля мужского бесплодия составляет не менее половины причин бесплодия в браке. Его патогенез, структура, диагностика до сих пор излагаются нечетко и противоречиво. Актуальность проблемы возрастает в связи с тем, что во многих, особенно развитых странах наблюдается "нулевой" прирост населения. В этих условиях реализация детородной функции теми парами, у кого она в силу различных причин нарушена, а таких около 15-20% популяции, приобретает особое значение.
Следует отметить, что в течение последних 50 лет концентрация сперматозоидов в эякуляте здоровых мужчин, проживающих в технологически развитых странах, постоянно снижалась. Нижняя граница нормы содержания сперматозоидов по рекомендациям ВОЗ, снизилась с 40 до 20 млн/мл. Уровень развития и внедрение в клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий и их модификаций в течение последних двух десятилетий в целом позволили определить их место, возможности, показания, недостатки и неблагополучные отсроченные эффекты [1]. Между тем, в клинической практике факторы или их комбинации, снижающие фертильность у каждого конкретного пациента, мало влияют на выбор лечебной тактики, и поэтому чаще всего остаются невыясненными, возможно, ввиду отсутствия четких диагностических критериев. С этим обстоятельством можно связать необъяснимо большой процент (~ 25%) идиопатического бесплодия у мужчин, называемый даже в самых авторитетных изданиях [11]. Целью настоящего исследования явился ретроспективный нозологический анализ причин мужского бесплодия у пациентов, обратившихся в Республиканский центр репродукции человека (РЦРЧ). Материал и методы В исследование включено 745 мужчин, обратившихся в РЦРЧ в период с 1994 по 1997 г. с жалобами на бесплодие в браке. Обязательным условием включения в исследование явилось наличие достоверных отклонений показателей эякулята от стандартов ВОЗ [14]. Особое внимание уделялось семейному анамнезу, наличию беременностей и их исходу у половых партнерш, особенностям течения периода полового созревания, перенесенным или сопутствующим заболеваниям, травмам, наличию профессиональных вредностей и значимых воздействий внешних факторов. К последним относили ионизирующее излучение, электромагнитные поля сверхвысокой частоты, высокую температуру внешней среды, недостаточное питание, ограничение потребления белков, незаменимых аминокислот, витаминов А, Е, С, групп В, Р, поступление в организм ядов и токсичных веществ, в том числе прием лекарственных средств, наркотических и психотропных препаратов, злоупотребление алкоголем. Возраст мужчин колебался от 20 лет до 59 лет (средний возраст 32,1±5,6 года). В возрасте от 21 года до 30 лет было 318 (42,9%) мужчин, от 31 года до 40 лет - 362 (48,9%), от 41 года до 50 лет - 58 (7,8%), старше 51 года - 3 (0,4%). Подавляющее большинство мужчин - 592 (79,3%) состояли в первом браке, 137 (18,4%) - во втором, 17 (2,3%) - в третьем. На момент обращения средняя продолжительность брака составила 4,7±3,52 года: до 1 года - 66 (8,9%) браков, от 1 года до 3 лет - 163 (21,9%), от 4 до 5 лет - 175 (23,5%), от 5 до 10 лет - 262 (35,1%), от 10 лет и более - 79 (10,6%). Всем пациентам проводилось стандартное обследование наружных половых органов, орхидометрия по методу H.Takihara и соавт. [12], пальцевое исследование предстательной железы и семенных пузырьков, микроскопическое исследование секрета предстательной железы, макро- и микроскопическое исследование эякулята, ультразвуковое исследование яичек и их придатков, ультразвуковая допплерография сосудов яичек, тестирование на наличие и содержание в эякуляте антиспермальных антител, на наличие урогенитальных инфекций. В последнем случае предпочтение отдавали методам ДНК-диагностики, при сомнительных результатах проводили обследование несколькими методами, в разных лабораториях. Определение гонадотропных гормонов и половых стероидов проводилось по показаниям. Степень расширения вен семенных канатиков при варикоцеле и соответственно стадию варикоцеле определяли как субклиническое, невыраженное и выраженное, согласно ранее предложенной классификации [5]. Объем каждого яичка менее 15 см3 расценивали как гипотрофию, а менее 3 см3 - как гипоплазию. Для клинического подтверждения гипоплазии яичка считали необходимым исключить в анамнезе заболевания или повреждения, способного привести к его атрофии в виде потери массы и объема. Как уже отмечалось, состояние сперматогенеза оценивали согласно рекомендациям ВОЗ [14]. Под терминами "азооспермия" мы понимаем полное отсутствие только зрелых сперматозоидов, а под термином "аспермия" - отсутствие в эякуляте не только зрелых сперматозоидов, но и клеток сперматогенеза (сперматогоний, сперматоцитов и сперматид), что является надежным критерием обтурационных форм бесплодия. Кроме того, для диагностики аутоиммунного бесплодия у всех пациентов определили наличие антиспермальных антител в эякуляте с помощью MAR-теста (mixed antiglobulin reaction). Результаты При микроскопическом исследовании эякулята установлены следующие варианты нарушения сперматогенеза: - азооспермия - у 125 (16,8%) пациентов; - аспермия - у 180 (24,1%); - астенотератозооспермия - у 244 (32,8%); - олигозооспермия - у 189 (25,4%); - полиспермия - у 5 (0,7%); - асперматизм - у 2 (0,3%); - ретроградная эякуляция - у 3 (0,4%); - антиспермальные антитела (иммуноглобулины А и G) - у 15 (2%). Из анамнестических факторов, к которым можно атрибутировать связь с последующим бесплодием, значимыми оказались следующие. Инфекционные: острая гонорея - у 151 (20,2%), трихомониаз - у 68 (9,1%), хламидиоз - у 91 (12,2%), острый уретрит неустановленного генеза - у 49 (6,6%), инфекционный гепатит А - у 81 (10,9%), инфекционный гепатит В - у 13 (1,7%), эпидемический паротит - у 131 (17,6%). Острый одно- или двусторонний орхит перенесли 24 (3,2%) человека. Во всех случаях развитию орхита предшествовал эпидемический паротит. Острый одно- или двухсторонний эпидидимоорхит отмечен у 34 (4,6%) мужчин, причем у 2 из них он осложнился гнойным орхитом. Травма яичек отмечалась в анамнезе у 37 (4,9%) мужчин. Злокачественные заболевания имели в прошлом 5 (0,5%) пациентов. Оперативные вмешательства на половых органах: - одно- или двусторонняя орхипексия была в анамнезе - у 38 (5,1%); - паховая герниотомия и пластика пахового канала - у 73 (9,8%); - одно- или двусторонняя резекция яичковых вен - у 75 (10,1%), из них только у 1 (0,1%) орхиэктомия справа и у 4 (0,5%) с обеих сторон, у остальных - слева; - двустороння вазорезекция - у 2 (0,3%); - одно- или двусторонний вазоэпидидимоанастомоз - у 12 (1,6%); - иссечение кист придатка правого яичка - у 8 (1,1%); - биопсия одного или обоих яичек - у 41 (5,5%); - прочие (вазовазоанастомоз, деторсия яичка, иссечение оболочек правого или обоих яичек, ревизия одного или обоих яичек, орхиэктомия слева, орхифуникулэктомия слева, орхиэктомия, удаление олеомы мошонки, удаление липомы семенного канатика, эпидидимэктомия, аллогенная трансплантация яичка, пластика уретры) - у 42 (5,6%). Прочие операции: - аппендэктомия - у 121 (16,2%); - тонзиллэктомия - у 53 (7,1%); - геморроидэктомия, одно- и двусторонняя мастэктомия, лапаротомия и ревизия органов брюшной полости, резекция желудка, ушивание язвы желудка, резекция левого легкого, резекция толстой кишки, резекция тонкой кишки, спленэктомия, энуклеация глаза, удаление камня желчного пузыря, колоностомия, лобэктомия слева - у 27 (3,6%). Профессиональные вредности: - источники ионизирующего излучения - у 22 (2,9%), из них во время службы в Вооруженных силах - у 15 (2%); - контакт с электромагнитными полями сверхвысокой частоты во время срочной службы в Вооруженных силах - у 35 (4,7%); - химическое производство - у 16 (2,1%); - контакт с окислами металлов - у 6 (0,8%); - высокая температура окружающей среды - у 5 (0,7%); - постоянный контакт с ядохимикатами - у 1 (0,1%). Данные обследования пациентов Заболевания половых органов: - варикоцеле - у 531 (71,3%), в том числе у 248 (33,3%) только слева, у 14 (1,9%) только справа, у 269 (36,1%) с обеих сторон. Выраженное одностороннее варикоцеле - у 80 (10,7%), невыраженное - у 130 (17,4%), субклиническое у 51 (6,8%); двустороннее субклиническое варикоцеле - у 41 (5,5%), двустороннее невыраженное и двустороннее выраженное варикоцеле - у 66 (8,9%) и 18 (2,4%) соответственно. - атрофия одного яичка - у 10 (1,3%); - гипотрофия одного яичка - у 111 (14,9%), в том числе у 93 (12,5%) - левого, у 18 (2,4%) - правого; - двусторонняя гипотрофия яичек - у 389 (52,1%); - гипоплазия одного яичка - у 17 (2,3%); - двусторонняя гипоплазия яичек - у 63 (8,5%); - аплазия одного яичка - у 2 (0,2%); - одно яичко - у 5 (0,6%); - брюшная ретенция одного яичка - у 8 (1,0%); - двусторонняя брюшная ретенция яичек - у 2 (0,3%); - паховая ретенция левого яичка - у 1 (0,1%); - кисты придатка одного яичка - у 72 (9,7%); - кисты придатков обоих яичек - у 73 (9,8%); - паховая грыжа - у 6 (0,8%); - односторонняя непроходимость семявыносящих путей - у 118 (15,4%); - двусторонняя непроходимость семявыносящих путей - у 63 (8,4%); - правостороннее фуникулоцеле - у 1 (0,1%), киста левой половины мошонки - у 1 (0,1%), левостороннее гидроцеле - у 4 (0,5%), венечная гипоспадия - у 1 (0,1%). Эндокринные заболевания: - ожирение - у 15 (2%); - гипергонадотропный гипогонадизм - у 9 (1,2%); - гипогонадотропный гипогонадизм - у 4 (0,5%); - гиперпролактинемия - у 11 (1,5%); - опухоль гипофиза - у 2 (0,3%).; - левосторонняя гинекомастия - у 3 (0,4%); - двусторонняя гинекомастия - у 1 (0,1%); - двусторонняя липомастия - у 2 (0,3%). Сосудистые заболевания полового члена: - артериальная недостаточность полового члена - у 9 (1,2%); - венозная недостаточность полового члена - у 14 (1,9%). Воспалительные заболевания половых органов: - хронический простатит - у 184 (24,7%); - хронический простатовезикулит - у 110 (14,8%); - хронический везикулит - у 15 (2%); - хронический уретрит - у 4 (0,5%). Урогенитальная инфекция: - уреаплазменная - у 156 (21%); - хламидийная - у 122 (16,4%); - герпетическая - у 89 (12%); - микоплазменная - у 85 (11,4%); - гарднереллы - у 76 (10,2%); - кандиды - у 42 (5,6%); - листерии - у 26 (3,5%); - трихомонады - у 26 (3,5%); - гонококки - у 5 (0,7%); - фузобактерии - у 3 (0,4%); - цитомегаловирусная - у 120 (16,1%); - паразитарное поражение яичек - у 1 (0,1%). Частота и структура сопутствующих заболеваний не отличались от таковой в популяции. Для выявления функциональных связей и возможных причинно-следственных зависимостей между изучаемыми параметрами проведена статистическая обработка полученных результатов. Обнаружены следующие достоверные корреляционные связи: ПРЯМАЯ: между - двусторонней гипотрофией/гипоплазией яичек и отсутствием сперматозоидов (r = 0,115, р = 0,002; r = 0,193, р = 0,000 соответственно); - двусторонней непроходимостью семявыносящих путей и отсутствием сперматозоидов (r = 0,505, р = 0,000); - герпетической и цитомегаловирусной инфекцией и нарушением подвижности и морфологии сперматозоидов (r = 0,156, р = 0,000; r = 0,761, р = 0,038); - левосторонним невыраженным варикоцеле и нарушением подвижности и строения сперматозоидов (r = 0,125, р = 0,001); - кистой придатка правого яичка и нарушением подвижности сперматозоидов (r = 0,090, р = 0,014); - хроническим простатовезикулитом и нарушением подвижности и морфологии сперматозоидов (r = 0,129, р = 0,000); - наличием антиспермальных антител в эякуляте и нарушением подвижности сперматозоидов (r = 0,168, р = 0,000); - кистами придатка левого яичка и присутствием антиспермальных антител в эякуляте (r = 0,97, р = 0,008); - брюшной ретенцией левого яичка и отсутствием сперматозоидов (r = 0,009, р = 0,012); - брюшной ретенцией левого яичка и гипоплазией правого яичка (r = 0,23, р = 0,000); - брюшной ретенцией правого яичка и гипоплазией левого яичка (r = 0,14, р = 0,000); - гипотрофией левого яичка и нарушением подвижности сперматозоидов (r = 0,15, р = 0,000); - левосторонним невыраженным варикоцеле и гипотрофией левого яичка (r = 0,08, р = 0,034); - двусторонним невыраженным варикоцеле и двусторонней гипотрофией яичек (r = 0,09, р = 0,013); - двусторонним субклиническим варикоцеле и гипотрофией правого яичка (r = 0,10, р = 0,005); - ожирением и двусторонней гипоплазией яичек (r = 0,13, р = 0,000); - двусторонней гипотрофией яичек и кистами придатков обоих яичек (r = 0,09, р = 0,018); - левосторонним выраженным варикоцеле и двусторонней гипотрофией яичек (r = 0,10, р = 0,006); - двусторонней гипотрофией яичек и снижением концентрации сперматозоидов (r = 0,15, р =0,000); - правосторонним невыраженным варикоцеле и двусторонней гипотрофией яичек (r = 0,08, р = 0,027); - левосторонним выраженным варикоцеле и снижением концентрации сперматозоидов (r = 0,09, р= 0,015); - левосторонним невыраженным варикоцеле и правосторонним субклиническим варикоцеле (r = 0,38, р = 0,000); - непроходимостью семявыносящих путей справа и гипотрофией и гипоплазией левого яичка (r = 0,12, р = 0,001; r = 0,14, р = 0,000 соответственно); - правосторонним невыраженным варикоцеле и снижением концентрации сперматозоидов (r = 0,08, р = 0,021); - хроническим простатитом и снижением концентрации сперматозоидов в эякуляте (r = 0,11, р = 0,003); - левосторонним выраженным и правосторонним невыраженным варикоцеле (r = 0,38, р = 0,000); - атрофией правого яичка и гипоплазией левого (r = 0,17, р = 0,000); - атрофией левого яичка и гипоплазией и гипотрофией правого яичка (r = 0,26, р = 0,000; r = 0,18, р = 0,000 соответственно); - гипоплазией левого яичка и гипотрофией правого яичка (r = 0,15, р = 0,000). ОБРАТНАЯ: между - герпетической и цитомегаловирусной инфекцией с одной стороны и отсутствием сперматозоидов в эякуляте (r = - 0,077, р = 0,037; r = - 0,079, р = 0,031 соответственно); - хроническим простатитом или простатовезикулитом и отсутствием в эякуляте сперматозоидов (r = - 0,076, р = 0,039; r = - 0,093, р = 0,011 соответственно); - наличием антиспермальных антител в эякуляте и снижением концентрации сперматозоидов (r = - 0,08, р = 0,023); - левосторонним невыраженным варикоцеле и отсутствием в эякуляте сперматозоидов (r = - 0,132, р= 0,000); - двусторонней гипоплазией яичек и двусторонним невыраженным варикоцеле (r = - 0,10, р = 0,005), левосторонним выраженным варикоцеле и левосторонним невыраженным варикоцеле (r = - 0,12, р = 0,002; r = - 0,15, р = 0,000 соответственно); - правосторонним невыраженным варикоцеле и нарушением подвижности и морфологии сперматозоидов (r = - 0,08, р = 0,023); - хламидиозом и отсутствием сперматозоидов (r = - 0,08, р = 0,029). Обсуждение Анализ результатов обследования 745 мужчин, обратившихся в РЦРЧ с жалобами на бесплодие, позволяет отметить ряд положений, представляющих на наш взгляд естественный интерес с позиций как этиологии и внутренней структуры распределения причин бесплодия, так и повседневной клинической практики. Средний возраст обратившихся по поводу бесплодия мужчин составил 32,1 года, что является косвенным свидетельством их социализации и достаточного для обращения за медицинской помощью уровня мотивации. Около 80% обратившихся мужчин состояли в первом браке, на момент обращения средняя продолжительность брака составила 4,7 года, причем обращаемость при продолжительности брака от 1 года до 3 лет составила 22%, тогда как при продолжительности брака 5-10 лет - 35%. Наиболее частыми болезнями, связанными с возбудителями инфекций, в анамнезе мужчин с бесплодием оказались: острая гонорея (у 20%) и эпидемический паротит (у 18%). Частота случаев патоспермии неустановленной причины - идиопатического бесплодия в данном исследовании с учетом известных причинных факторов бесплодия составила менее 1% против часто называемых 25% идиопатического бесплодия у инфертильных мужчин в ранее проведенных исследованиях других авторов [11]. Согласно полученным данным, из всех анализируемых факторов нарушений сперматогенеза первое место по частоте встречаемости занимает варикоцеле. Это заболевание при прицельной допплеровской диагностике имело место у 71,3% обследованных мужчин с патоспермией, обратившихся по поводу бесплодного брака, в то время как по статистике варикоцеле диагностируется у 4,4-30,7% (в среднем у 16%) от общей популяции мужчин [10]. В то же время встречаемость варикоцеле у мужчин, обратившихся по поводу бесплодия, по данным других авторов, составляет 35-38,2% и только в подгруппе мужчин с вторичным бесплодием достигает 70-80% [7, 8, 11, 13]. Причем впервые отмечается преобладание (36,1%) двусторонней локализации варикоцеле. Левосторонняя локализация как общепризнанный фактор мужского бесплодия [5] обнаружена несколько реже (33,3%). Частота встречаемости двустороннего варикоцеле среди бесплодных мужчин, по данным литературы, колеблется от 15 до 50% и не более [7, 9]. Безусловно, столь большие различия между нашими результатами и данными литературы связаны с различиями в чувствительности методов диагностики и усовершенствованных технологий самых современных методов комплексного ультразвукового обследования: цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского исследования, импульсной допплерографии; с проведением прицельного исследования не только в клино-, но и в ортостазе на фоне приема Вальсальвы [2], что предполагает ретроградный кровоток по яичковым венам в качестве причины патоспермии. Отрицательное воздействие варикоцеле на сперматогенез подтверждается прямой корреляционной зависимостью между наличием у пациентов левостороннего невыраженного варикоцеле и нарушением подвижности и строением сперматозоидов и прямой корреляционной связью между наличием у пациентов гипотрофии левого яичка - исходом варикоцеле и нарушением качественных характеристик сперматозоидов. Согласуются с этими данными и другие корреляционные связи: прямая зависимость между наличием у пациентов двустороннего невыраженного варикоцеле и двусторонней гипотрофии яичек и обратная зависимость между наличием гипоплазии яичек и двустороннего варикоцеле, т.е. нарушение кровообращения в яичке при варикоцеле закономерно приводит к гипотрофии яичка на стороне варикоцеле. В то же время двусторонняя гипоплазия яичек никакого отношения к варикоцеле не имеет и является следствием других патологических процессов. Положительная корреляционная связь между двусторонней гипотрофией яичек и снижением концентрации сперматозоидов в эякуляте еще раз подтверждает прямую морфологическую связь между объемом яичек и состоянием сперматогенеза [6, 11], также, как и прямая корреляционная зависимость между наличием у пациентов правостороннего невыраженного варикоцеле и снижением концентрации сперматозоидов в эякуляте. Прямая корреляционная связь между клинически доказанным левосторонним невыраженным варикоцеле и правосторонним субклиническим варикоцеле указывает на необходимость проведения тщательной ультразвуковой диагностики правостороннего варикоцеле у пациентов с клинически значимым левосторонним варикоцеле и нарушением сперматогенеза на предмет выявления двустороннего варикоцеле. Более ярко эта связь проявляется в случаях сочетания левостороннего выраженного и правостороннего невыраженного варикоцеле (прямая корреляционная зависимость). Положительная корреляционная связь между левосторонним выраженным варикоцеле и снижением концентрации сперматозоидов в эякуляте может свидетельствовать как о двустороннем патологическом влиянии левостороннего варикоцеле на сперматогенез в обоих яичках (прямая связь между левосторонним выраженным варикоцеле и двусторонней гипотрофией яичек), так и о существенном угнетении сперматогенеза в левом яичке. В то же время левостороннее невыраженное варикоцеле не может быть причиной тотального угнетения сперматогенеза в обоих яичках (обратная корреляционная связь между левосторонним невыраженным варикоцеле и отсутствием сперматозоидов в эякуляте). Поскольку у 6 из 14 пациентов с изолированным правосторонним невыраженным варикоцеле в анамнезе была резекция левой яичковой вены, последнее положительно коррелирует с двусторонней гипотрофией яичек. Обратная связь между правосторонним невыраженным варикоцеле и нарушением подвижности и строением сперматозоидов свидетельствует о более глубоком повреждении сперматогенеза (олиго- и азооспермия) у этих пациентов. Положительную корреляционную связь между двусторонним субклиническим варикоцеле и гипотрофией правого яичка у мужчин с нарушением сперматогенеза пока оставляем без объяснений ввиду малого числа наблюдений и отсутствия прямой необходимости ответа на этот вопрос. Высокое распространение ретроградного кровотока по яичковым венам у взрослых мужчин, его отсутствие у детей до 3 лет и большинства млекопитающих в последние годы все чаще объясняется прямохождением и эффектом гравитационного воздействия на венозную гемодинамику. Тем не менее преимущественно левосторонняя локализация варикоцеле не объясняет двустороннее угнетение сперматогенеза, приводящее к патоспермии только на основе гемодинамического фактора, но получает объяснение через механизм стимуляции гиперсекреции гормонов левого надпочечника [3, 4]. Инфекция половых путей и ее роль в развитии бесплодия продолжает оставаться одним из вопросов, спорных по этиологии и патофизиологии инфертильности. В анализируемой группе хронический простатит, простатовезикулит и везикулит выявлены у 309 (41,5%) бесплодных мужчин. Интересно в связи с этим обнаружение обратных корреляционных связей между наличием у пациентов хламидий, герпетической и цитомегаловирусной инфекции, также, как хронического простатита или простатовезикулита, с одной стороны, и отсутствием у них сперматозоидов в эякуляте, с другой, т.е. герпетическая инфекция или хламидиоз в чистом виде, хронический простатит или простатовезикулит не могут быть причиной азооспермии. А вот связь между хроническим простатитом и снижением концентрации сперматозоидов в эякуляте вполне реальна (положительная корреляционная связь). Кроме того, наличие у пациентов герпетической и цитомегаловирусной инфекций как и хронического простатовезикулита, может быть одним из факторов нарушения подвижности и строения сперматозоидов, что подтверждается прямыми корреляционными связями между этими показателями, опять же без угнетения сперматогенеза до стадии азооспермии. Положительные корреляционные связи между двусторонней гипоплазией яичек и отсутствием сперматозоидов в эякуляте, также как между двусторонней непроходимостью семявыносящих путей и аспермией, не требуют комментариев. Положительные корреляционные связи между наличием у пациентов брюшной ретенции левого яичка и азооспермии, а также между наличием брюшной ретенции одного из яичек и гипоплазией противоположного яичка свидетельствуют о первичном поражении сперматогенеза в обоих яичках у пациентов с брюшной ретенцией одного из яичек. Положительные корреляционные связи между наличием у пациентов непроходимости семявыносящих путей с одной стороны и гипоплазией или гипотрофией яичка с другой, также как между наличием атрофии одного из яичек с одной стороны и гипоплазией или гипотрофией другого у пациентов с мужским бесплодием хорошо объяснимы, так как двустороннее поражение яичек в виде атрофии, гипоплазии или гипотрофии и/или односторонняя непроходимость семявыносящих путей безусловно должны сопровождаться повреждением сперматогенеза и низкой оплодотворяющей способностью спермы. Прямая корреляционная связь между наличием антиспермальных антител в эякуляте и снижением подвижности сперматозоидов и обратная между наличием антиспермальных антител и снижением концентрации сперматозоидов давно известный факт, так как присутствие антиспермальных антител (IgG и IgA) в семенной плазме способно вызвать агглютинацию сперматозоидов, но не способно повлиять на их количество, т.е. на сам процесс сперматогенеза. Вполне объяснима и прямая корреляционная связь между присутствием антиспермальных антител в эякуляте и наличием кист придатка яичка с учетом воспалительного или травматического образования последних. А вот прямая корреляционная связь между наличием кисты придатка правого яичка и снижением подвижности сперматозоидов в эякуляте позволяет, во-первых, по-новому посмотреть на механизм патологического влияния кист придатка яичка на процесс приобретения сперматозоидами способности к движению, и, во-вторых, утверждать, что киста придатка вряд ли может быть причиной механической непроходимости семявыносящих путей. Другая положительная корреляционная связь между наличием у пациентов с нарушением сперматогенеза двусторонних кист придатков и двусторонней гипотрофией - повод для размышления и проведения специального исследования. Что касается положительной корреляционной связи между ожирением и двусторонней гипоплазией яичек, то это клиническое состояние является типичным проявлением гипогонадизма. Таким образом, анализ выявленных факторов развития бесплодия у мужчин с достоверными отклонениями показателей эякулята позволил констатировать, что при учете этих факторов число случаев бесплодия неясной этиологии снижается до клинически незначимой величины - менее 1% наблюдений. Кроме того, все значимые факторы развития бесплодия, ранее квалифицированного как идиопатические, распределились в группе секреторного мужского бесплодия. Проведенное исследование позволяет утверждать, что наиболее существенным фактором развития мужского бесплодия является ретроградный кровоток по яичковым венам разной степени выраженности и локализации. Весьма значительным по частоте встречаемости фактором бесплодия у мужчин является непроходимость семевыносящих путей, как самостоятельно, так и в сочетании с другими факторами. Существенную роль в развитии нарушений сперматогенеза вносят восполительные заболевания простаты и семенных пузырьков. На долю аутоиммунного бесплодия у мужчин выпадает не более 2% случаев. М.В. Корякин, А.С. Акопян Республиканский центр репродукции человека Минздрава РФ, Москва Литература Гоголевский П.А. ИКСИ: существует ли риск возрастания частоты врожденных пороков развития? (Обзор). Пробл репрод 1998; 6: 9-13. Зубарев А.Р., Митькова М.Д., Корякин М.В., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний наружных половых органов у мужчин. М: Видар 1999; 96. Корякин М.В., Акопян А.С., Васильев В.И. Венозная почечная гипертензия и андрогенная функция надпочечников. Пробл эндокринол 1998; 44: 3: 22-26. Корякин М.В., Акопян А.С. Синдром венной гипертензии надпочечника. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Казань, 9-11 сентября 1999), М 1999; 374-376. Мазо Е.Б., Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. М 1992; 170. Хадсон Б., Бейкер Х.В., де Крестер Д.М. Патология спермы. Бесплодный брак. Под ред. Р.Дж. Пепперелла, Б.Хадсона, К.Вуда: пер. с англ. М 1986; 99-153. Dubin L., Amelar R. Varicocelectomy: 986 cases in a 12 year study. Urology 1977; 10: 446-449. Gorelick J., Goldstein М. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993; 59: 613-616. Greenberg S.H., Lipschultz L.I., Wein A.J. Experience with 425 subfertile male patients. J Urol 1978; 119: 507-510. Poizat R., Steg A. Varicocele et infertilite. Fails, incertitudes et hypotheses. Sem Hop 1983; 59: 1341-1347. Sigman М., Howard S. Male Infertility. Campbell's Urology. Seventh edition. Ed. by P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vanghan, A.J. Wein. W.B. Saunders company. Philadelphia, 1998; 1287-1330. Takihara H., Sakatoku J., Fujii М. et al. Significance of testicular size measuremeny in andrology. I A new orchiometer and its clinical application. Fertil Steril 1983; 39: 836-840. Witt N.A., Lipshultz L.I. Varicocele: a progressive or static lesion? Urology 1993; 42: 541-543. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. WHO. Third Edition 1992; 107 |