Современные подходы к лечению хронической фетоплацентарной недостаточности
|
Недостаточность фетоплацентарной системы вплоть до настоящего времени остается одной из актуальных проблем современного акушерства. В структуре перинатальной заболеваемости и смертности существенная доля принадлежит осложнениям, вызванным хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН). К ним относятся синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗРП) и острая и хроническая гипоксия плода [7, 8]. Ранняя ХФПН, возникающая при нарушениях процесса плацентации и приводящая к незрелости плаценты, является одной из причин привычного невынашивания беременности [3, 6].
Одним из основных методов диагностики ХФПН является ультразвуковая допплерометрия, при которой определяют параметры кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода [11]. Показателями неблагополучия в системе мать - плацента - плод также являются: уменьшение размеров головки, живота, конечностей плода по данным ультразвуковой фетометрии (ЗРП), несоответствие толщины и степени зрелости плаценты сроку гестации, снижение уровня эстриола, продуцируемого плацентой и надпочечниками плода, нарушения в системе гемостаза, признаки внутриутробного страдания плода по данным кардиотокографии [4, 9, 11]. Несмотря на существование разнообразных схем лечения ХФПН в различные сроки беременности, продолжается поиск более эффективных методов лечения и профилактики этой патологии. В основе синдрома ХФПН лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса [10]. А. П. Милованов и соавт. (1995) определили следующие основные механизмы патогенеза ХФПН: недостаточность инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа, реологические нарушения, патологическая незрелость ворсин, нарушение перфузии ворсин, патология плацентарного барьера, эндокринная недостаточность. Выделение отдельных механизмов формирования дисфункции плаценты позволяет дифференцированно подходить к лечению ХФПН и ее осложнений. Фармакотерапия ХФПН включает в себя следующие группы препаратов:
Известно, что периодическое или длительное повышение тонуса миометрия способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока [11]. В связи с этим в комплексную терапию ХФПН у пациенток с повышенной сократительной активностью матки следует включать b-адреномиметики, которые обладают токолитическим действием и в малых дозах улучшают маточно-плацентарный кровоток за счет снижения сосудистого сопротивления на уровне артериол. Во избежание неблагоприятного воздействия b-адреномиметиков на сердечно-сосудистую систему предпочтительно сочетать их прием с приемом кардиотонических средств. Остается нерешенным вопрос об эффективности использования антиагрегантов в комплексной терапии ХФПН. Современные исследования показали, что аспирин в дозе 100 мг/сутки не оказывает влияние на состояние плода при ЗРП и ХФПН в сроке 28-36 нед гестации [1]. В то же время получены данные о том, что использование низких доз аспирина эффективно предотвращает ЗРП и преэклампсию у женщин с нарушенным маточно-плацентарным кровотоком [2]. Некоторые авторы считают, что при плацентарной недостаточности имеет место хроническая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, протекающего с преимущественной активацией тромбоцитарного звена или с одновременной активацией тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза [3, 5]. Поэтому длительная противотромботическая терапия (антиагреганты и гепарин) наряду с коррекцией ДВС-синдрома часто приводит к улучшению показателей фетоплацентарной системы. Под наблюдением находились 37 женщин, по различным причинам госпитализированных в отделение патологии беременных акушерско-гинекологического корпуса (АГК) ЦКБ с января по май 2000 г. У всех пациенток в различные сроки беременности на основании ультразвуковой биометрии плода, допплерометрии, биохимических и гормональных исследований была диагностирована ХФПН. Средний возраст женщин составил 27 ± 4 года. При изучении анамнестических данных установлено, что в прошлом гинекологическими заболеваниями страдали 29 женщин, среди них: воспалительными заболеваниями органов малого таза - 12, кандидозным кольпитом - 5, эрозией шейки матки - 17. Искусственные аборты без осложнений в количестве 1-2 в анамнезе имели 6 женщин. Самопроизвольный выкидыш в различные сроки беременности наблюдался у 8 пациенток. Экстрагенитальная патология выявлена у 34 пациенток. Наиболее часто встречающимися заболеваниями у пациенток были: вегетососудистая дистония - у 7, патология ЖКТ - у 12, хронический пиелонефрит - у 8, хронические заболевания ЛОР-органов у 11 и патология щитовидной железы у 4. Первородящими были 26 женщин, повторнородящими - 11. Отягощенное течение беременности отмечено у 33 пациенток: токсикоз I половины беременности у 11, токсикоз II половины беременности (водянка, нефропатия I-II степени) у 15, угроза прерывания беременности в различные сроки у 20, анемия у 12, кольпит во время беременности у 15. ХФПН была диагностирована до 32 нед - у 14 пациенток, в 32-36 нед - у 19, после 36 нед - у 4. При этом у 20 пациенток отмечалось снижение фетоплацентарного кровотока, у 7 также был снижен маточно-плацентарный кровоток, и у 4 наблюдалось транзиторное снижение кровотока в средней мозговой артерии плода. ЗРП 0-I степени по данным ультразвуковой фетометрии обнаружена у 22 пациенток (60%): 0-I степени у 16 и 1-II степени - у 6. При кардиотокографии признаки внутриутробного страдания плода были выявлены у 4 женщин. Симптомы угрожающих преждевременных родов до начала лечения отмечались у 23 пациенток. Снижение уровня эстриола наблюдалось у 17 пациенток, нарушения в системе гемостаза в виде гиперагрегации тромбоцитов и/или гиперкоагуляции - у 15 беременных. В качестве базисной терапии всем пациенткам назначали седативную (настой валерианы с пустырником) и витаминотерапию (поливитамины). С целью улучшения плацентарного кровотока и уменьшение гипоксии тканей всем пациенткам назначали актовегин ("Никомед Австрия ГмбХ", Австрия) - депротеинизированный гемодериват, обладающий выраженным антигипоксическим действием. Препарат вводили в дозе 160 мг (4 мл) вместе с 200 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно через день, по 4-6 введений на курс. Инфузии актовегина чередовали с внутривенным капельным введением инстенона ("Никомед Австрия ГмбХ", Австрия) в дозе 2-4 мл на 200 мл физиологического раствора. Инстенон - комбинированный препарат, обладающий нейропротективным действием, основанном на взаимном потенцировании эффектов составляющих его компонентов: этофиллина, этамивана и гексобендина. Этофиллин активирует метаболизм миокарда, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, усиливает мозговой кровоток, не вызывая феномена "обкрадывания", и обладает дегидратационным и диуретическим эффектами. Этамиван оказывает прямой ноотропный эффект, повышая адаптационные возможности ретикулярной формации ствола головного мозга. Нейропротективное действие гексобендина заключается в избирательной стимуляции обмена веществ головного мозга на основе повышения утилизации глюкозы и кислорода вследствие активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов в условиях гипоксии. Для уменьшения тонуса миометрия - при угрозе преждевременных родов и с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока - применяли гинипрал ("Никомед Австрия ГмбХ", Австрия) - селективный b2-адреномиметик, обладающий выраженным токолитическим эффектом и практически не оказывающий влияния на гемодинамику матери и плода. Препарат вводили внутривенно капельно в дозе 5 мл на 200 мл физиологического раствора в течение 1-2 дней; затем пациентки принимали препарат в таблетированной форме по 0,25 мг (1/2 таблетки) каждые 4 ч. Для нивелирования возможных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы за 20 мин до приема гинипрала назначали внутрь изоптин (верапамил) по 120 мг. Помимо основной терапии, 7 пациенток (в связи с выраженной гиперкоагуляцией) получали фраксипарин по 0,3 мл подкожно 2 раза в день, 15 пациенткам проводили инфузионную терапию тренталом по 5 мл (100 мг) на 200 мл физиологического раствора по 3-5 инфузий на курс. В связи с наличием кольпита 11 женщинам проводили санацию влагалища октенисептом в разведении 1:4 два раза в сут. Пациентки с гестозом также получали гипотензивные препараты и фитоуросептики. В процессе лечения отмечена хорошая переносимость всех препаратов. У 6 пациенток, получавших инстенон, во время введения препарата возникло головокружение; 4 пациентки, принимавшие гинипрал, отмечали появление тахикардии, потливости, внутреннего тремора. При введении актовегина не выявлено никаких побочных эффектов. При контрольной допплерометрии (выполненной в среднем через 7 дней) фетоплацентарный, маточно-плацентарный кровотоки и кровоток в средней мозговой артерии плода у 16 пациенток восстановились до нормальных значений; снижение фетоплацентарного кровотока отмечалось у 6 пациенток. При повторной ультразвуковой фетометрии размеры плода соответствовали календарному сроку беременности у 32 (86%) пациенток, у 5 оставались признаки ЗРП 0-I степени. У всех пациенток наблюдалось повышение уровня эстриола соответственно сроку беременности. Нормализация показателей свертывания крови отмечалась у 13 из 15 женщин. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 14±6 дней. При последующем анализе историй родов выявлено, что большинство пациенток родоразрешились на 38-39 нед беременности, преждевременные роды (в срок 35-37 нед) были у 8 пациенток. Роды закончились через естественные родовые пути у 21 пациентки, а путем операции кесарева сечения - у 16. Осложнения в родах в виде преждевременного и раннего излития вод наблюдались у 13 женщин, аномалии родовой деятельности - у 4. Травмы мягких тканей родовых путей в родах получили 15 женщин. Средняя кровопотеря в родах составила 0,27±0,08% веса для родоразрешенных естественным путем и 0,48±0,11 % веса - для оперированных. У 4 пациенток в послеродовом периоде наблюдалась субинволюция матки, в связи с чем всем было проведено промывание полости матки. У остальных 34 пациенток послеродовой период протекал без осложнений. В наблюдаемой группе беременности закончились рождением 37 детей, из них 30 доношенных и 7 недоношенных. Родилось 17 мальчиков и 20 девочек: 6 - массой от 2200 до 2500 г, 11 - от 2500 до 3000 г и 20 - от 3000 до 4000 г. Средний рост новорожденных составил 50±2 см. Оценку по шкале Апгар 6 баллов через 1 мин после рождения получили 4 ребенка, 7 баллов - 13 и 8 баллов - 20. Через 5 мин после рождения оценку в 7, 8 и 9 баллов получили 3, 19 и 15 детей соответственно. Внутриутробная гипотрофия при рождении отмечалась у 9 (24%) новорожденных. Неврологические нарушения гипоксического генеза наблюдались у 5 детей. Все дети были выписаны вместе с матерями в среднем на 5 сут - при самопроизвольных родах и на 9 сут - после кесарева сечения. Таким образом, адекватное и своевременное лечение ХФПН с использованием современных антигипоксических и нейропротективных препаратов способствует повышению вероятности благоприятного исхода беременности и в 78% случаев приводит к отсутствию прогрессирования нарушений в системе "мать - плацента - плод". Применение комплексной терапии, включающей применение актовегина, инстенона и гинипрала, позволило снизить частоту ЗРП с 60 до 24%, что свидетельствует об улучшении плацентарного кровотока и трофической функции плаценты при использовании этих препаратов. Е.Н. Зарубина, О.А. Бермишева, А.А. Смирнова Отделение патологии беременных акушерско-гинекологического корпуса Центральной клинической больницы Медицинского центра УД Президента РФ Литература 1. Newnham J. et al. Low dose aspirin for the treatment of fetal growth restriction: a randomized controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995;Nov:35:4:370-374. 2. Oyelese K. et al. A novel approach to the management of pregnancies complicated by uteroplacental insufficiency and previous stillbirth. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998;Nov:38:4:391-395. 3. Актуальные проблемы невынашивания беременности, Под ред. В.М. Сидельниковой. М 1999;140. 4. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шамарин С.В. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности. Акуш и гин 1999;6:3-6. 5. Кирющенков П.А. Диагностика и дифференцированная коррекция ДВС-синдрома у беременных с плацентарной недостаточностью. Автореф. дис. … канд. мед. наук М 1989;21. 6. Милованов А.П., Фокин Е.И., Рогова Е.В. Основные патогенетические механизмы хронической плацентарной недостаточности. Арх патол 1995;4:11-16. 7. Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., Павлович С.В. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности. Акуш и гин 1996;4:43-45. 8. Недостаточность фетоплацентарной системы. Под редакцией Е.М. Вихляевой. М 1983;144. 9. Плацентарная недостаточность (клиника, диагностика, профилактика, лечение). Методические рекомендации. М 1987;23. 10. Радзинский В.Е. Фармакотерапия плацентарной недостаточности. Клин фармак и тер 1998;3:91-96. 11. Сидорова И.С. Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. М: Знание-М 2000;126. |