Об эффективности экстракорпорального оплодотворения
|
Список сокращений
Э - эстрадиол. Р - прогестерон. СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников. TORC - токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и другие инфекции, передающиеся половым путем. Несмотря на большое количество исследований, проблема повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) остается актуальной до настоящего времени [1-5]. Эффективность ЭКО определяется многими факторами: адекватной подготовкой супружеской пары к реализации программы ЭКО, выбором оптимальной схемы стимуляции суперовуляции, получением достаточного количества зрелых ооцитов, обеспечением оптимальных условий дробления оплодотворенных яйцеклеток, адекватной гормональной подготовкой эндометрия к нидации яйцеклетки [6, 7]. Известно, что секреторная трансформация эндометрия регулируется стероидными гормонами - эстрадиолом E2 и прогестероном (П) [8-10]. Нарушение соотношения этих гормонов в течение лютеиновой фазы менструального цикла препятствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, что влечет за собой затруднение или невозможность нидации оплодотворенной яйцеклетки [11]. Стимуляция суперовуляции включает инициацию одновременного роста и развития нескольких фолликулов. Это ведет к стероидогенезу, в несколько раз превышающему таковой в спонтанном цикле [3, 9]. Поэтому частым и грозным осложнением стимуляции суперовуляции является развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), когда концентрация Е2 в крови стимулируемых женщин на порядок превышает таковую в спонтанном цикле [12, 13]. Логично предположить, что это не может не сказаться на условиях развития эмбриона и состоянии эндометрия и тем самым на способности к реализации генеративной функции. Цель настоящего исследования - оценка гормональных особенностей лютеиновой фазы стимулированных циклов, параметров раннего эмбриогенеза и эффективности ЭКО. Материал и методы Обследованы 72 пациентки репродуктивного возраста (35,8?±0,4 года), обратившихся в лабораторию клинической эмбриологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН для лечения бесплодия методом ЭКО. Всем пациенткам перед началом реализации программы ЭКО было проведено гормональное обследование и оценка активности инфекций TORCH-комплекса. Выявленные гормональные нарушения перед началом реализации программы ЭКО были скорректированы. Обнаруженная в предварительном обследовании инфекция TORCH-комплекса в стадии обострения была переведена в фазу стойкой ремиссии (герпетическая и цитомегаловирусная инфекции) или иммунитета (токсоплазмоз, краснуха). Наличие в стадии обострения инфекций TORCH-комплекса к началу программы ЭКО ни у одной из обследованных пациенток выявлено не было. В качестве основной схемы стимуляции суперовуляции использовали предварительную десенситизацию репродуктивной системы аналогом гонадолиберина - декапептилом (пролонгированная форма или ежедневное введение) с последующей стимуляцией суперовуляции препаратами гонадотропинов. Концентрация Е2 и П в крови пациенток определяли в момент переноса эмбрионов (ПЭ) в полость матки (день ПЭ), на 12-14-й и 20-23-й дни после ПЭ Концентрацию Е2 и П проводили на автоматическом анализаторе "Cobаs Core II" концерна "Hoffmann-La Roche" (Швейцария) с помощью соответствующих тест-систем того же производителя и на автоматическом анализаторе "Immulite" фирмы "DPC" (США) c использованием реактивов этой же фирмы. Результаты, полученные в обоих случаях, были идентичны. Для верификации беременности на 12-14-й и 20-23-й дни после ПЭ определяли концентрацию хорионического гонадотропина (ХГЧ) с помощью тест-систем "b-ХГЧ ИФА Cobаs Core" концерна "Hoffmann-La Roche" на автоматическом анализаторе "Cobаs Core II". На 20-23-й день после ПЭ проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) с целью обнаружения эмбриона в полости матки и уточнения количества развивающихся эмбрионов. Анализировали данные о количестве аспирированных ооцитов, оплодотворяемости ооцитов и стадиях дробления эмбрионов. В работе обсуждаются только статистически достоверные различия. Результаты и обсуждение Установлено, что из 72 обследованных пациенток в результате реализации программы ЭКО беременность возникла и развивалась у 19 (26%). У 9 (12%) женщин обнаружено увеличение концентрации чХГ 95-272 МЕ/л на 12-14-й день после ПЭ. Однако к 20-23-му дню уровень чХГ у них снижался до пороговых значений (менее 20 МЕ/л), плодное яйцо в полости матки не визуализировалось. Эти пациентки были выделены в отдельную группу, получившую условное название "биохимическая беременность". Таким образом, все обследованные женщины по результатам ЭКО разделились на 3 группы: небеременные (n=44), с "биохимической беременностью" (n=9) и беременные (n=19). Стимуляция суперовуляции осложнилась СГЯ (в основном легкой и средней степени тяжести) в 31% случаев (у 22 женщин). В группе небеременных женщин наличие СГЯ отмечено у 16 (36%) пациенток, среди пациенток с "биохимической беременностью" СГЯ не наблюдался, из 19 беременных женщин СГЯ был выявлен у 6 (32%). Следует отметить, что беременность (включая "биохимическую") на фоне СГЯ обнаружена в 27% случаев (у 6 из 22), а у пациенток без СГЯ - в 44% случаев (у 22 из 50), т. е. эффективность ЭКО при наличии СГЯ в 1,5 раза ниже, чем при стимуляции, не осложненной развитием СГЯ. В табл. 1 представлены данные о содержании Е2 и П в крови обследованных женщин в день ПЭ в полость матки, на 12-14-й и 20-23-й дни после ПЭ. Анализ полученных данных позволил установить следующее. Концентрация П в день ПЭ у пациенток без СГЯ из групп небеременных и беременных достоверно не различалась, а концентрация Е2 у женщин в эффективных циклах стимуляции была достоверно выше таковой у небеременных женщин. Наличие СГЯ сопровождалось достоверно более высокой концентрацией Е2 как в день ПЭ, так и на 12-14-й и 20-23-й дни после ПЭ по сравнению с таковой у пациенток без СГЯ. Следует отметить, что в день ПЭ концентрация П у пациенток с СГЯ в неэффективных циклах стимуляции оказалась достоверно выше, чем у беременных пациенток с СГЯ. У пациенток группы "биохимическая беременность" в день ПЭ отмечена более высокая концентрация Е2 по сравнению с таковой у небеременных (без СГЯ). Концентрация П у женщин этих групп достоверно не различалась. На 12-14-й и 20-23-й дни достоверных различий концентраций Е2 и П у пациенток упомянутых групп также не выявлено. При наличии развивающейся беременности отмечалась достоверно более высокая концентрация П на 12-14-й и 20-23-й дни по сравнению с соответствующим показателем у небеременных женщин как при развитии СГЯ, так и при его отсутствии. Концентрация Е2 на 12-14-й и 20-23-й дни после ПЭ у пациенток с СГЯ была достоверно выше таковой у женщин без СГЯ. Таблица 1. Концентрация П и Е2 и их отношение в крови женщин в лютеиновую фазу стимулированных циклов
* - Достоверность различий (p меньше 0,05) между группами. У небеременных женщин и пациенток группы "биохимическая беременность" отмечалось постепенное снижение уровня Е2 и П. У беременных женщин в течение 23 дней наблюдения достоверных изменений концентрации Е2 не отмечено. Таким образом, анализ представленных данных свидетельствует о гормональных различиях эффективных и неэффективных циклов стимуляции. Секреторная трансформация эндометрия и физиологические условия развития эмбриона определяются, прежде всего отношением концентрации П к концентрации Е2 (П/Е2). Согласно данным литературы значение П/Е2 во вторую фазу спонтанных фертильных циклов колеблется от 30 до 90 [9, 14]. В нашем исследовании у пациенток с неэффективными циклами стимуляции значения П/Е2 в день ПЭ в среднем составили: без СГЯ - 79, с СГЯ - 60, а у пациенток с развивающейся беременностью: без СГЯ - 53, с СГЯ - 30. У женщин группы "биохимическая беременность" П/Е2 составило 44. Сопоставляя данные о значении отношения П/Э в стимулированных и спонтанных циклах, можно сделать вывод о том, что в момент ПЭ в полость матки гормональное обеспечение имплантации и развития эмбриона укладывается в физиологические рамки (спонтанный цикл). Однако в силу того, что физиологические рамки отношения П и Э достаточно широки (30-90) можно отметить, что неэффективные циклы стимуляции как с СГЯ, так и без него, характеризуются более высоким отношением П/Э в момент ПЭ, чем фертильные циклы. Отношение П/Э на 14-15-й и 21-23-й дни после ПЭ несет иную информацию, чем в день ПЭ. Оно является отражением благоприятного течения беременности. Поэтому логично, что в неэффективных циклах величина отношения П/Э уменьшается, а в фертильных циклах и циклах "биохимической беременности" прогрессивно увеличивается. Причем степень увеличения этого показателя в реально фертильных циклах в 1,5-2,0 раза выше, чем при "биохимической беременности". Обращает на себя внимание динамика величины соотношения П/Э в группе беременных женщин с СГЯ. В противоположность фертильным циклам без СГЯ, где отношение П/Э прогрессивно нарастает, у этих женщин соотношение П/Э в динамике обследования практически не меняется. Возможно, эту ситуацию можно рассматривать как индикатор вероятности беременности у женщин с СГЯ. Для решения вопроса о связи эффективности программы ЭКО не только с гормональными параметрами цикла стимуляции суперовуляции и периода раннего эмбриогенеза, но и с интенсивностью эмбриогенеза были проанализированы такие параметры раннего эмбриогенеза, как количество аспирированных ооцитов, число зрелых ооцитов на 1 пациентку, оплодотворяемость ооцитов и стадии дробления эмбриона на момент ПЭ. Эти данные представлены в табл. 2. Таблица 2. Параметры раннего эмбриогенеза.
* - ПЭ проводили на 3-и сутки после пункции фолликулов. Полученные результаты свидетельствуют о различиях в ряде параметров раннего эмбриогенеза у пациенток с различной эффективностью циклов стимуляции суперовуляции. Показателем эффективной стимуляции суперовуляции является число синхронно развивающихся фолликулов и аспирированных зрелых ооцитов. Как видно из табл. 2, наибольшее количество зрелых ооцитов получено у пациенток с клинической беременностью. У небеременных женщин количество зрелых ооцитов различается почти в 2 раза в циклах с СГЯ и без признаков синдрома. В то же время у женщин с фертильными циклами стимуляции таких различий в зависимости от наличия СГЯ не наблюдается. Нет четкой корреляции процента оплодотворяемости ооцитов с фертильностью циклов стимуляции суперовуляции. Обращает на себя внимание более низкий процент оплодотворяемости у женщин с неэффективными циклами стимуляции на фоне СГЯ и более высокий процент оплодотворяемости ооцитов у пациенток с "биохимической беременностью". Процент недробящихся яйцеклеток как в фертильных, так и нефертильных циклах на фоне СГЯ ниже, чем в циклах стимуляции без признаков синдрома. Оценивая активность дробления эмбрионов к моменту переноса в полость матки, необходимо отметить, что наибольший процент (41) активно дробящихся эмбрионов (6 бластомеров и более) имел место у пациенток с клинической беременностью. При этом процент активно дробящихся эмбрионов был немного выше в циклах стимуляции без СГЯ. Близок к этим значениям процент активно дробящихся эмбрионов у женщин с "биохимической беременностью". У женщин с неэффективными циклами стимуляции основная масса (35-54%) дробящихся эмбрионов находилась на стадии от 4 до 6 бластомеров. Сопоставляя данные о гормональных параметрах и параметрах раннего эмбриогенеза циклов стимуляции суперовуляции программы ЭКО, мы приходим к следующему заключению. Эффективность циклов стимуляции определяется в первую очередь зрелостью и жизнеспособностью аспирированных ооцитов и развивающихся из них эмбрионов. У женщин с развивающейся беременностью выше процент оплодотворяемости ооцитов, интенсивнее процесс дробления эмбриона. Наряду с этим на эффективность циклов стимуляции оказывают влияние гормональные условия развития эмбриона. Действительно, в день ПЭ соотношение П/Э в неэффективных циклах стимуляции характеризуется более высокими значениями, большей долей П. Возможно, это является указанием на начавшийся процесс лютеинизации, что создает неблагоприятные условия для имплантации эмбриона. В период после ПЭ соотношение П/Е2 является четким отражением благоприятного течения беременности. Прогрессивное увеличение индекса П/Е2 в этот период может служить прогностическим показателе развивающейся беременности. Наши данные не подтверждают распространенного представления о большей эффективности циклов стимуляции на фоне СГЯ. По нашим данным, Эффективность циклов стимуляции суперовуляции без СГЯ (с учетом "биохимической беременности") несколько выше (в 1,5 раза), чем при наличии СГЯ. Мы не обнаружили преимущество в оплодотворяемости ооцитов и активности дробления эмбрионов в циклах стимуляции на фоне СГЯ. Единственным параметром, по которому циклы стимуляции с СГЯ положительно отличаются от таковых циклов стимуляции без СГЯ, является более низкий процент недробящихся яйцеклеток. Однако этот параметр не находит отражения в реальной эффективности циклов стимуляции с СГЯ. Выводы
Н.Д. Фанченко, Б.В. Леонов, Р.Н. Щедрина, Л.Н. Кузьмичев, К.А. Яворовская, М.А. Алексеева, В.Г. Колодько, Е.А. Новиков, Л.Б. Киндарова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Никитин А.И. Факторы неудач в программах вспомогательной репродукции. Пробл репрод 1995;2:36. 2. Аншина М.Б. История и эволюция методов лечения бесплодия. Пробл репрод 1995;1:9-14. 3. Кулаков В.И., Леонов Б.В., Фанченко Н.Д., Яворовская К.А. Состояние репродуктивной системы супружеских пар, включенных в программу ЭКО. Пробл репрод 1998;3:55-59. 4. Кузьмичев Л.Н., Щедрина Р.Н., Алексеева М.Л. Влияние времени года на активность инфекций, входящих в TORCH-комплекс, у пациенток программы ЭКО. Пробл репрод 1997;4:57-61. 5. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Фанченко Н.Д. и др. Декапептил-депо и декапептил-дейли в реализации программы экстракорпорального оплодотворения. Пробл репрод 1996;1:54-59. 6. Аншина М.Б. Принципы гормонального мониторинга в программе ЭКО. Пробл репрод 1995;2:43. 7. Devoto L. et al. Endocrine and paracrine-autocrine regulation of the human corpus luteum during the midluteal phase. In: Human implantation. 13-20. 8. Strauss J.F. et al. Providing progesteron for pregnancy: control of cholesterol flux to the side chain cleavag system. J Reprod Fertil (Cambridge) 2000;3-12. 9. Spiroff L., Glass R.H., Kase N.G. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Fifth Edition. Baltimore, USA 1994. 10. Dalkin A.C., Marshall J.C. Reproduction and Fertility. In: Endocrinology. Basic and Clinical Principles. Ed. P.M. Conn. Shlomo Melmed, Human Press, New Jersey. 11. Pellicer A. et al. The pathophysiology of endometriosis-associated infertility: follicular environment and embryoquality. In: Human implantation. 109-119. 12. Macklon N.S., Fauser B.C. Impact of ovarian hyperstimulation on the luteal phase. In: Human implantation. 101-108. 13. Калинина Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов в полость матки: Автореф. дис. … М 1995;91-102. 14. Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М. Вихляевой. М: Медицинское информационное агентство 1997. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||