Клинико-морфологические параллели при доброкачественных заболеваниях шейки матки
|
Среди гинекологических заболеваний доминирующее положение занимают доброкачественные, в том числе и предраковые, заболевания шейки матки. Многочисленные исследования, раскрывающие вопросы этиологии и патогенеза заболеваний шейки матки, до настоящего времени не позволили окончательно решить эти проблемы. Неоднозначны взгляды на вопросы лечения и профилактики этой патологии.
Исследования, выполненные как зарубежными, так и отечественными авторами [5-7, 9, 11-13], показали, что предраковые заболевания шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия - ЦИН, лейкоплакия, плоские кондиломы) вызываются вирусной инфекцией, в основном вирусом папилломы человека серотипов 16 и 18, реже серотипов 6, 8 и 11. Кроме папилломавирусов, в диспластических структурах многослойного плоского эпителия шейки матки были обнаружены хламидии [5]. Следует отметить, что обнаружение вирусов в клетке и особенно в ее ядре представляет большие трудности, ограничивающие эти исследования в широкой клинической практике. В литературе имеются указания на высокое содержание в подэпителиальных тканях лимфоцитов, в том числе киллеров [2, 3], роль которых при доброкачественных процессах шейки матки окончательно не выяснена. Если этиологический фактор эпителиальной дисплазии в литературе получил достаточно широкое освещение, то в отношении псевдоэрозии шейки матки такой ясности нет. Отсутствие четкой кольпоскопической картины предраковых процессов шейки матки затрудняет их клиническую диагностику, выбор места биопсии и своевременное лечение [1, 4, 8, 10]. Целью работы явилась сравнительная оценка клинических проявлений и патоморфологических изменений при доброкачественных заболеваниях шейки матки, выявление этиологических и патогенетических механизмов в развитии фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Материал и методы Обследовано 113 женщин в возрасте от 18 до 56 лет с доброкачественной патологией шейки матки. Длительность заболевания колебалась от 2 до 28 лет. В прошлом 34 (30%) женщины лечились по поводу заболеваний шейки матки, в том числе 20 из них проводилась диатермокоагуляция (четырем - дважды), 1 - лазеровапоризация, 1 - криодеструкция, 12 - консервативная медикаментозная терапия. Всем больным были выполнены расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия шейки матки. Всего было взято 116 биоптатов. Патоморфологическое исследование проводилось в серийных срезах с окраской препаратов гематоксилином и эозином, по Папаниколау, Паппенгейму, гистохимическими методами. Препараты исследовали под увеличением до 1200 раз. Проведен сравнительный анализ результатов клинических и патоморфологических исследований. В последующем всем больным было проведено криохирургическое лечение выявленных патологических изменений шейки матки. Результаты и их обсуждение При клиническом обследовании у 19 (16,8%) женщин выявлен воспалительный процесс в матке и придатках, у 2 - спайки в малом тазу после перенесенного воспалительного процесса, у 1 - выраженная болезненность крестцово-маточных связок, у 9 - тазовый ганглионеврит, у 7 - миома матки, у 1 - внутренний эндометриоз. Таким образом, воспалительные процессы и их последствия в верхних отделах полового аппарата были диагностированы у 31 (28%) больной. Кольпоскопия показала, что у 19 (16,8%) женщин имел место подостро протекающий эндоцервицит, характеризовавшийся отеком тканей в области цервикального канала, расширением сосудов, наличием слизисто-гнойных или серозных выделений. Доминирующее положение занимала псевдоэрозия шейки матки, которая была диагностирована у 89 (78,76%) женщин и характеризовалась наличием эктопии с зоной перекрытия у 43 больных, без зоны перекрытия - у 2, с зоной перекрытия без эктопии - у 44. У 16 (14,16%) пациенток был выявлен эктропион с зоной перекрытия, у 2(1,77%) - основа лейкоплакии, у 6 (5,31%) - лейкоплакия, у 2 (1,77%) - деформация шейки матки, вызванная разрывами во время предшествующих родов, причем у женщин с основой лейкоплакии, лейкоплакией и деформацией шейки матки псевдоэрозия кольпоскопически не определялась. Кольпоскопия показала, что среди больных с псевдоэрозией зона перекрытия с открытыми протоками желез и кистовидно расширенными железами имела место у 74 (83,14%) женщин, из них у 14 (15,73%) с наличием островков цилиндрического эпителия. Эндоцервикоз в стадии завершенной эпидермизации был выявлен у 20 (22,47%) из 89 больных и у 13 (14,6%) только с открытыми протоками желез, из них у 6 - после диатермокоагуляции и лазеровапоризации. В зоне перекрытия у 40 (44,94%) больных были диагностированы йоднегативные участки различной величины и формы, у 11 (12,36%) - участки лейкоплакии, у 8 (8,99%) - поля, у 15 (16,85%) - усиление сосудистого рисунка и атипические сосуды. У 16 (17,98%) больных с псевдоэрозией шейки матки имела место ее деформация за счет старых послеродовых разрывов. У 3 (3,37%) женщин диагностирован синдром коагулированной шейки (у 2 - после диатермокоагуляции, у 1 - после лазеровапоризации), что по отношению ко всем пациенткам, получившим такое лечение в прошлом, составило 15%. У 2 больных обнаружены кондиломы. Таким образом, проведенное кольпоскопическое исследование показало, что в процессе заживления псевдоэрозии шейки матки формируется патологическая зона, характеризующаяся выраженным полиморфизмом. Патоморфологическое исследование биопсийного материала установило, что эндоцервикоз имел место у 99 больных, что на 13 случаев больше, чем выявлено при кольпоскопии. Признаки его эпидермизации были отмечены у 62 женщин, отсутствие ее - у 38. Эктропион с эпидермизацией был диагностирован у 5 больных, что на 11 меньше, чем обнаружено при кольпоскопии. Кольпоскопический диагноз подтвержден только у 4 женщин, у 9 пациенток патоморфологическая картина была расценена как эндоцервикоз, в 2 препаратах железистых структур не выявлено, так как были биопсированы патологические участки плоского эпителия. Полученные результаты следует объяснить тем, что эктропион шейки матки представляет собой макроструктурную патологию, выявляемую при клиническом обследовании, включая кольпоскопию. После выполненной в прошлом диатермокоагуляции и лазеровапоризации псевдоэрозии у 21 женщины железистые структуры под многослойным плоским эпителием были обнаружены вновь, что свидетельствует о неэффективности проведенного лечения. У 1 женщины после криодеструкции шейки матки железистые структуры отсутствовали. Лейкоплакия шейки матки гистологически обнаружена у 23 женщин, что на 6 больше, чем выявлено при кольпоскопии. У 8 (7%) больных отмечены явления акантоза, в том числе у 4 в сочетании с лейкоплакией. У 6 пациенток диагностирован крауроз плоского эпителия шейки матки (у 1 в сочетании с лейкоплакией), у 2 - дискератоз (у одной в сочетании с лейкоплакией). Таким образом, лейкоплакические изменения в биопсийном материале выявлены у 33 (29,2%) больных, что на 16 больше, чем при кольпоскопии. У 42 (37,2%) больных патоморфологическое исследование позволило диагностировать ЦИН многослойного плоского эпителия, в том числе ЦИН-I - у 14 (12,4%), ЦИН-II - у 21 (18,6%), ЦИН-III - у 7 (6,2%) женщин. У 11 больных выявлено сочетание ЦИН с лейкоплакией, у 4 из них имели место явления акантоза, у 1 - дискератоза. Сочетание ЦИН с краурозом плоского эпителия отмечено у 1 женщины. У 34 больных ЦИН возникла на фоне эндоцервикоза, причем у 23 из них выявлены процессы эпидермизации. Характерным для патоморфологической картины заболеваний шейки матки явилось наличие лимфоцитарной инфильтрации в строме, которая наблюдалась у 80 (70,8%) больных, в том числе у 16 (20%) - малыми лимфоцитами. Кроме лимфоцитов, у 19 больных в строме присутствовали плазмоциты и плазмобласты, у 6 - моноциты, у 12 - нейтрофилы, у 1 - эозинофилы. Нередко наблюдалось образование лимфоцитарных фолликулов. У 45 (39,8%) больных выявлено вирусное поражение шейки матки, причем у 42 из них оно сопровождалось лимфоцитарной инфильтрацией стромы (р меньше 0,001). Нейтрофильные клетки при вирусной инвазии имели место только у 3 женщин и были единичными. Сочетание вирусного цервицита с ЦИН было диагностировано у 24 из 42 больных с ЦИН, у 13 из 32 больных с лейкоплакическими изменениями. При эндоцервикозе, не сочетающемся с ЦИН и лейкоплакией, вирусная инвазия выявлена у 11 из 46 больных, лимфоцитарная инфильтрация стромы - у 32. Из 5 больных с эктропионом шейки матки вирусный цервицит обнаружен у 2 (по кольпоскопической картине - у 6 из 16). Следует отметить, что из 31 женщины с выявленной патологией верхнего отдела полового аппарата у 15 диагностировано вирусное поражение шейки матки, у 27 лимфоцитарная инфильтрация в строме. Поскольку выявление вирусных телец в эпителиальных клетках при патоморфологическом исследовании биопсированных тканей представляет большие трудности, следует предположить, что они в исследованном материале обнаружены не во всех случаях. Тем не менее сопутствующая вирусной инвазии лимфоцитарная инфильтрация стромы, легко выявляемая при исследовании, может служить индикатором вирусного поражения. Патоморфологическое исследование биоптатов у 20 больных с кольпоскопической картиной эндоцервикоза в стадии завершенной эпидермизации выявило множественные сочетанные патологические изменения как в плоском эпителии, покрывающем шейку матки, так и в подэпителиальных тканях. У 19 из них в строме были выявлены железистые структуры, состоящие из эпителия цервикального типа, из которых признаки эпидермизации были отмечены в 11 случаях. В остальных препаратах этих признаков не выявлено, а эпителий проявлял секреторную активность. Во всех случаях морфологически выявленные изменения интерпретированы как эндоцервикоз. Лейкоплакия с явлениями акантоза диагностирована у 1 больной, крауроз плоского эпителия - у 1, ЦИН-I - у 4, ЦИН-II - у 5, из них у 1 женщины, получившей в прошлом диатермохирургическое лечение в стенке кистовидно расширенной железы , ЦИН-III - у 1. Лимфоцитарная инфильтрация стромы выявлена у 14 больных, из них у 2 - малыми лимфоцитами, у одной - дополнительно плазмоцитами, у 1 - единичными нейтрофилами. Вирусная инвазия обнаружена у 9 женщин. У 3 женщин из 20 на шейке матки кольпоскопически выявлена картина синдрома коагулированной шейки, однако патоморфологических признаков эндометриоза в биопсийном материале не обнаружено. Имелись структуры, характерные для эндоцервикоза. Таким образом, кольпоскопическую картину эндоцервикоза в стадии завершенной эпидермизации не следует интерпретировать как выздоровление. Несомненно, самую неблагоприятную патологию шейки матки представляет ЦИН. Ее своевременная диагностика и лечение являются основным в профилактике инвазивных форм рака. Следовательно, очень важно знать основные признаки ЦИН при кольпоскопическом исследовании больных. Сравнивая результаты кольпоскопии и анализа патоморфологических препаратов, мы выявили, что из 17 больных с кольпоскопической картиной лейкоплакии шейки матки патоморфологически ЦИН диагностирована у 10, в том числе у 2 - ЦИН-I, у 4 - ЦИН-II, у 4 - ЦИН-III. Из 2 больных с основой лейкоплакии картина ЦИН имелась у обеих (у 1 - ЦИН-I, у 1 - ЦИН-II). Из 8 больных с полями в зоне перекрытия псевдоэрозии ЦИН выявлена у 5 (у 2 - ЦИН-I, у 2 - ЦИН-II, у 1 - ЦИН-III). Из 40 женщин с иоднегативными зонами в плоском эпителии эктоцервикса (исключая поля) ЦИН выявлена всего у 12 (у 4 - ЦИН-I, у 7 - ЦИН-II, у 1 - ЦИН-III). Из оставшихся женщин у 16 диагностирован эндоцервикоз, у 10 - лейкоплакия, у 1 - крауроз, у 1 - кондилома. Из 3 больных с эпидермизирующимися открытыми протоками желез в зоне перекрытия ЦИН диагностирована у всех. При кольпоскопической картине, характеризовавшейся усилением сосудистого рисунка и наличием атипических сосудов в зоне перекрытия, морфологически ЦИН диагностирована у 8 из 15 больных, причем во всех случаях усиление сосудистого рисунка и атипические сосуды сопутствовали картине вирусного цервицита. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что для ЦИН характерны кольпоскопические картины основы лейкоплакии, полей, открытых протоков желез с эпидермизацией в зоне перекрытия, лейкоплакии. Наличие кистовидно расширенных желез в зоне перекрытия не характерно для ЦИН, тем не менее, у 1 (2,38%) больной из 42 она была выявлена в стенке такой железы. У большинства больных ЦИН находилась в краях псевдоэрозии в зонах стыка различных типов эпителия. Выводы 1. Клиническая картина доброкачественных заболеваний шейки матки, определяемая кольпоскопическим методом, не всегда отражает истинный характер патологического процесса. Невозможна клиническая диагностика предраковых заболеваний (цервикальная интраэпителиальная неоплазия). Вероятность ЦИН наиболее высока при кольпоскопической картине основы лейкоплакии, лейкоплакии, полей, открытых протоков желез с их эпидермизацией. 2. Любые изменения шейки матки, выявленные при расширенной кольпоскопии, требуют биопсии с патоморфологическим уточнением диагноза. 3. Кольпоскопическая картина эндоцервикоза в стадии завершенной эпидермизации патоморфологически представляет собой сложный патологический процесс, включая ЦИН, и не может считаться состоянием выздоровления. 4. Подтверждены данные литературы о том, что этиологическим фактором ЦИН и лейкоплакии является вирусное поражение тканей шейки матки. Индикатором его может служить лимфоцитарная инфильтрация стромы, диагностируемая при патоморфологическом исследовании. 5. Можно предположить, что одним из этиологических факторов псевдоэрозии шейки матки (эндоцервикоза) может быть вирусная инвазия, приводящая к дегенерации многослойного плоского эпителия шейки матки, замещению его цилиндрическим эпителием цервикального типа с пролиферативными процессами в нем и образованием железистых структур. Л.А. Каунов, Л.Г. Сотникова, В.А. Строганов, O.K. Барсегян, С.В. Бубнова Е.В. Вязова Научно-медицинский центр здоровья женщины, Ивановская государственная медицинская академия Литература 1. Аракелова А.И., Борисенко Н.Г., Угрюмова Р.П., Черкасова М.Л. Значение кольпоскопического обследования в диагностике предопухолевых заболеваний и рака шейки матки. Акуш и гин 1973; 3: 66. 2. Быков Э.Г., Юшина В.И., Козаченко В.П. Состояние стромы при дисплазии и внутриэпителиальном раке шейки матки. Акуш и гин 1979; 12: 19-21. 3. Куперт А.Ф., Солодун Ю.В. Об аутоиммунном компоненте патогенеза псевдоэрозии шейки матки. Акуш и гин 1988; 8: 62-64. 4. Нурмакова С.И., Ермоленко А.С. Клинико-гистохимическая характеристика эпидермизирующейся псевдоэрозии и лейкоплакии шейки матки. Тр. Каз. НИИ онкологии и радиологии 1977; 15: 91-94. 5. Прилепская В.Н., Фокина А.С. Фоновые заболевания шейки матки: патогенез, диагностика, лечение. Акуш и гин 1990; 6: 3-6. 6. Сметник В.П., Марченко Д.А., Давлатова Н.Р., Львов Н.Д. Клиника и диагностика атипичной формы генитального герпеса. Акуш и гин 1989; 10: 60-62. 7. Baird P.J. The role of human papilloma and other viruses. Clin Obstetr Gynecol 1985; 12: 1: 19-32. 8. Dirh T.A., Dirh T.V., Hannigan E., Vandell R.V., Dillard E.A. Necessity for endocervical curettage in elgerly women undergoing colposcopy. J reprod Med 1989; 34: 621-624. 9. Ferrazini C., Raisi O., Guastaferro L., Albertazzi E. Neoplasia cervicale intraepiteliale ed infezioni da virus. Studio citologico, colposcopico ed istologico. Minerva ginecol 1989; 38: 1/2: 75-80. 10. Helberg D., Nilsson S. 20-year experience of follow-up of the abdominal smear with colposcopy and histology and treatment by conization or cryosugery. Gynecol Oncjl 1990; 38: 2: 166-169. 11. Kochel K.G., Teichman A., Eckardt N., Arendt P., Kuhn N., Thornssen R. Occurrence of human papillomavirus DNA typus 16 and 18 (HPV-16/18) in cervical sulars as compared to cytological findings. Int J Gynecol Obstetr 1990; 31: 2: 145-152. 12. Parent В., Huyni В. Les dysplasies du col uterin. Jonvelle strategic therapeutique fondee sur les donnees virologiques. J Gynecol Obstetr Biol Reprod 1986; 15: 7: 941-947. 13. Wendler D. Zur Harfigkeit der frumanen Papillomvirustypen 31,33 und 35 in zervicalen intraepithelialen Neoplasien. Geburtsh Franenheilk 1990; 50: 2: 110-1 |