Развитие андрологии в Нижнем Новгороде
|
В конце столетия, которое можно определить как время безусловного расцвета науки, нам кажется целесообразным подвести некоторые итоги развития андрологии. При написании статьи мы, однако, не ставили задачу дать анализ развития этой новой отрасли медицины в целом. Наше внимание привлекало лишь то, в чем мы непосредственно участвовали или могли наблюдать воочию. Приоритет в развитии оперативной андрологии на Нижегородской земле принадлежит А.И. Степакову, разработавшему методику хирургической коррекции гипоспадии и пола в целом. Почти одновременно А.В. Молодюк (1974) организовал коллектив единомышленников с целью проведения исследований по экспериментальной андрологии на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории (зав. - проф. Д.И. Рыжаков) Горьковского медицинского института. Именно там была создана экспериментальная модель для комплексного изучения половой системы самцов белых крыс как в условиях нормы, так и под действием различных факторов внешней среды и при экспериментальной патологии самого организма. Особенностью этой экспериментальной модели являлась возможность интегральной оценки состояния половых органов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях с использованием широкого арсенала цитологических, гисто- и биохимических методик, и, что особенно важно, сопоставление полученных данных с морфофункциональным состоянием продуцируемых и сохраняемых этими органами половых клеток на разных этапах их созревания и, наконец, возможность оценки их качества по количественным параметрам фертильности (в процессе естественного оплодотворения) вплоть до определения качества появляющегося на свет потомства [6]. Модель оказалась настолько удачной, что стала практически незаменимой при проведении соответствующих исследований и сохранила свою универсальность по сей день. Благодаря ей были впервые установлены основные патогенетические механизмы формирования бесплодия у самцов при действии на организм субоптимальных температур, пониженного барометрического давления, некоторых химических веществ, а также при экспериментальном сахарном диабете и варикозном расширении вен органов мошонки - варикоцеле. По результатам этих исследований подготовлены и защищены 3 докторские и 7 кандидатских диссертаций. Другим уникальным достоинством описываемой модели явилось то, что поскольку она позволяет изучать состояние половых клеток эякулята экспериментальных животных. При этом полученные данные можно без всяких допущений непосредственно использовать при обследовании мужчин, и, кроме того, все вновь разработанные в эксперименте методы оценки качества половых клеток прямо внедрять в клиническую практику, что и делается на базе таких учреждений, как Областной медицинский центр планирования семьи и репродукции (главный врач - канд. мед. наук А.А. Одинцов), Областная больница им Н.А. Семашко (главный врач О.А. Обухов) и др.
Подобный клинико-экспериментальный подход был, в частности, с успехом использован в исследованиях механизмов формирования бесплодия при варикоцеле, проведенных на кафедрах патофизиологии (зав. - проф. Д.И. Рыжаков) и урологии (зав. - проф. Е.В. Шахов). Было установлено, что ведущим звеном и патогенезе формирования бесплодия явились развитие веноартериальной реакции, ведущей к неполной ишемии органов, развитие циркуляторной гипоксии с накоплением цитотоксических метаболитов обмена веществ, активация процессов перекисного окисления липидов с последующим нарушением гаметогенеза и самих половых железах и их придатках и как следствие, уменьшение фертильности половых клеток эякулята [3]. Кроме того, в процессе детального анализа температурных градиентов мошонки (исследовании проводились на базе центра тепло-радиовидения (зaв. - проф. С.Н. Колосов) при НИИТО было показано, что при варикоцеле температурный фактор не является патогенетически значимым в формировании бесплодия, как это утверждалось ранее [5]. Однако само исследование температурного статуса половой системы может быть с успехом использовано при скрининговых обследованиях мужчин и особенно подростков на предмет выявления варикоцеле и его субклинических форм. Кроме того, был предложен приоритетный метод дифференциальной диагностики варикоцеле-обусловленных форм мужского бесплодия с использованием радиотермографии. Этот метод состоит в том, что при динамическом изучении температуры органов мошонки (яичек и их придатков) в процессе холодового воздействия на сосудосуживающие центры спинного мозга и ортостатической пробы по ее градиентам определяют нарушение внутриорганной гемодинамики [1, 2]. Наряду с этим были разработаны методики цито- и биохимической оценки энергообразующих ферментов, энергоемких субстратов и продуктов их метаболизма, определена зависимость между этими показателями, подвижностью гамет эякулята и их фертильностью, что также успешно внедрено в клиническую практику на базе ОМЦ ПЛАСИР. Эти исследования послужили основой для разработки методик искусственной инсеминации улучшенной спермой мужа и методик оптимальных режимов криоконсервации спермы донора проводимой на базе этого учреждения. Именно оно в начале 90-х годов становится неформальным андрологическим научно-практическим центром области. Тогда впервые в департаменте здравоохранения области (директор департамента - А.В. Карцевский) была организована андрологическая служба и назначен главный специалист-андролог области, которым стал автор этой публикации. Была разработана программа развития андрологии на территории области. Она включала специализацию и усовершенствование андрологов из числа урологов, гинекологов и врачей общей практики на базе ОМЦ ПЛАСИР по соответствующей оригинальной программе, в основе которой лежал материал, разрабатываемый на кафедре патологической физиологии (зав. кафедрой - проф. Д.И. Рыжаков) и урологии (зав. - проф. Е.В. Шахов) с начала 80-х годов, когда в медицинском институте впервые была введена тема "Физиология и патология репродуктивной системы" и подготовлено методическое пособие для студентов. С 1993 по 1996 г. на базе ОМЦ ПЛАСИР проводились занятия с гинекологами по теме "Мужское бесплодие" в рамках курса усовершенствования при кафедре акушерства и гинекологии. Наконец, в 1996 г. на базе Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы России был организован курс медицинской сексологии, где обучаются врачи-интерны и проходят первичную специализацию и усовершенствование по сексопатологии, андрологии и вопросам планирования семьи врачи разных специальностей. Были выделены приоритетные направления развития андрологии в городе и области:
Диспансерное наблюдение полового развития мальчиков и разработка соответствующих программ обследования и лечения лиц с отклонениями в половом развитии проводилась с целью первичной профилактики нарушений репродуктивного здоровья населения. Эта работа была начата в 1995 г. совместно с детской поликлиникой №39 (главный врач Л.А. Федорчук). Она включает в себя консультации специалиста-андролога, чтение лекций для врачей-педиатров и детских гинекологов по вопросам детской и подростковой андрологии, разработку программы подготовки и саму подготовку андрологов для детских поликлиник, разработку методических пособий, включающих алгоритм наблюдения за половым развитием мальчиков. Учебно-методическая база для создания и внедрения программ по половому воспитанию и планированию семьи для мужского населения города и области была организована и в рамках работы отделения планирования семьи в ОМЦ ПЛАСИР, для чего был подготовлен пакет учебно-методических пособий, включающий лекции, аудиокассеты, видео- и диафильмы, плакаты и слайды. Совместно с Департаментом образования и науки и Департаментом по занятости и социальной защите населения проводились конференции, включающие обсуждение вопросов полового воспитания мальчиков. Программа сохранения сексуального здоровья мужского населения области стала частью региональной программы "Здоровье и образование", а врач-андролог вошел в состав временной рабочей группы по ее разработке. В направлении научно-практической андрологической деятельности по обеспечению диагностики и лечения бесплодия в браке и профилактики мужских факторов невынашивания беременности на базе ОМЦ ПЛАСИР и ранее на кафедрах патофизиологии и урологии было разработано устройство и создана методика по объективной оценке двигательной активности половых клеток, получено авторское свидетельство [7]. Это позволило получить новые данные о доминирующем значении характеристик поступательного перемещения сперматозоидов при оценке их потенциальной фертильности, которые позже были подтверждены и другими исследователями. Проведенное нами экспериментальное исследование на крысах с венозным застоем органов мошонки показало, что при застое гиперактивация гамет происходит сразу же после семяизвержения, а не после прохождения ими женских половых путей, как это наблюдается в физиологических условиях [8]. Это связано с преждевременным запуском процесса капацитации в сперматозоидах уже в придатках яичек и является следствием их дисфункции, в частности, замедления транспорта половых клеток по канальцу этого парного органа. Особенно важно, что этот феномен сопровождается не только утратой фертильности половых клеток, но и ростом эмбриональной смертности, что эквивалентно невынашиванию беременности у человека. Это было подтверждено, в частности, при проведении процедур искусственной инсеминации у пациентов с варикоцеле [5]. Именно поэтому в рамках программы комплексной оценки репродуктивного здоровья семьи с позиций возможности деторождения в таких случаях на базе медико-генетического отделения Областного диагностического центра обязательно проводится консультация андролога, в процессе которой по специально разработанному алгоритму оценивается уровень репродуктивного здоровья мужчины, Разработка новых подходов в лечении мужского бесплодия включала экспериментально обоснованное использование гипербарической оксигенации. Наличие патогенетически значимых нарушений микроциркуляции, гипоксии, активации процессов перекисного окисления липидов с одновременным угнетением антиоксидантной активности в половых железах при варикоцеле послужило основанием для формирования новой стратегии коррекции варикоцеле-обусловленного бесплодия, отличительной особенностью которой явилась предшествующая общепринятому оперативному лечению комплексная фармакотерапия. Она включала длительное (2,5 мес) применение антиагрегантов и ангиопротекторов (пентоксифиллин и др.), антирадикальных препаратов (токоферолы), ингибиторов путей метаболизма арахидоновой кислоты (индометацин, ацетилсалициловая кислота) с последующим использованием антиэстрогенов (клостильбегит, тамоксифен) и андрогенов (андриол). Анализ полученных результатов показал, что в 35-40% случаев таким способом удается достичь временного улучшения показателей спермограмм и, в первую очередь, подвижности половых клеток, существенно увеличить процент наступления беременности у половых партнерш. Использование такой терапии существенно улучшает процесс восстановления фертильности после последующей оперативной коррекции варикоцеле. Роль специалиста-андролога в обеспечении процесса диагностики и лечения мужских сексуальных дисфункций также чрезвычайно велика. Сегодня такое лечение сопряжено с использованием методов иммунокоррекции, антибактериальной терапии и препаратов, восстанавливающих периферическое кровообращение. Кроме того, участие андролога совершенно необходимо при оценке гормонального статуса системы гипоталамус-гипофиз-гонады при подозрении на наличие эндокринной формы сексуальной дисфункции. Наконец, чрезвычайное распространение в средствах массовой информации данных о ведущей роли простатита в формировании сексопатологических синдромов делает необходимым проведение тщательного обследования для обоснования патогенетической значимости этого заболевания. Значительную актуальность приобрела проблема застойных простатопатий, нередко следующих за развитием сексуальных дисгармоний в семье и ошибочно трактуемых как ведущее звено их патогенеза. Как показывают наши исследования в этой области, эффективное решение данной проблемы также возможно лишь при участии андролога. Таким образом, наш более чем двадцатилетний опыт практической деятельности и научных исследований показывает, что назрела насущная необходимость организации в регионе самостоятельной андрологической службы, направленной как на подготовку соответствующих специалистов в высших медицинских учреждениях, так и на продолжение и расширение научных исследований в этой чрезвычайно перспективной и недостаточно развитой сфере медицины. С.Б. Артифексов Военно-медицинский институт Федеральной пограничной службы России Литература 1. Артифексов С.Б., Можжухин В.Б., Рыжаков Ю.Д. О роли температурного факторам в патогенезе субфертильности при варикоцеле. Урол и нефрол 1986; 5: 45-47. 2. Артифексов С.Б., Кошечкин С.В. Использование термографии в андрологии. Сб. тезисов Всесоюзной конф. Красногорск 1991; 86-87. 3. Артифексов С.Б. Патогенез сосудистых форм мужской инфертильности. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Челябинск 1992; 37. 4. Артифексова А.А. Этиология и патогенез репродуктивных потерь при нарушении гаметогенеза у мужчин. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук Казань 2000; 40. 5. Люлько А.В., Кондрат П.С. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле). Душанбе: Ирфон 1985; 208. 6. Молодюк А.В.. Артифексов С.Б., Румянцева Т.Е., Артифексова А.А. Комплексная оценка гаметогенеза в практике андрологического обследования. Тез. докл. VIII Всероссийского съезда урологов. Свердловск 1988; 145-147. 7. Рыжакок Д.И., Артифексов С.Б., Геллертов Б.Р., Можжухии В.Б. Устройство для исследования качества семенной жидкости. Автор. свид. № 1642389 от 15.12.90. 8. Burkman L.Teiiiporal pattern of hyperactivatioii - like motility in human spermatozoa. Biol Reprod 1986; 34: 226-232 |