Значение этиологических факторов нарушения репродуктивной системы мужчин.
|
В последние годы отмечается неуклонный рост доли мужского фактора в бесплодном браке, которая составляет 30-50% [1]. Вместе с тем, по данным литературы процент положительных результатов в лечении мужского бесплодия стабилизировался на уровне 16-32% [1, 3-5]. Малая эффективность в лечении бесплодия у мужчин является следствием того, что до нынешнего времени недостаточно изучены причины мужской инфертильности и субфертильности. Для повышения успеха в лечении мужского бесплодия, выработки правильной тактики и разработки оптимальных схем лечения необходима верификация различных факторов мужского бесплодия [2]. От точности установления причины мужского бесплодия зависит дальнейшее изучение патогенеза нарушений репродуктивной функции, что будет способствовать разработке эффективных методов терапии [3].
В течение 1998-1999 гг. нами обследовано 160 мужчин репродуктивного возраста, страдавших бесплодием. Возраст мужчин колебался от 18 до 44 лет и в среднем составил 34,2±2,1 года. С целью выяснения этиологических факторов мужского бесплодия по показаниям нами были предприняты следующие этапы обследования [4]:
Подробное изучение анамнеза включало выяснение следующих аспектов: - перенесенные в детстве инфекционные и соматические заболевания; - перенесенные венерические заболевания; - аллергические реакции на лекарственные вещества; - прием в детском возрасте препаратов нитрофуранового ряда; - особенности становления репродуктивной системы (время опущения яичек в мошонку, возраст первой поллюции); - выяснение возможных причин, клинической картины и лечения ранее перенесенного воспаления яичек, придатков яичек, предстательной железы. При анализе анамнеза установлены перенесенные в детстве инфекционный паротит, корь, краснуха скарлатина у 30 (18,75%) человек, хронический тонзиллит у 7 (4,38%). Яички не опустились в мошонку после первого года жизни у 5 (4,38%) человек. Средний возраст первой поллюции составил 12 лет (10-14 лет). Средняя длительность бесплодия составила 6±1 год (от 2 до 14 лет). Первичное бесплодие было диагностировано у 96 (60%) пациентов, вторичное - у 64 (40%). Ранее проводившаяся противовоспалительная и гормонотерапия часто носили бессистемный и эмпирический характер. Этиологические факторы мужского бесплодия по данным анамнестического исследования, были следующими: - одно- или двусторонний рипторхизм с последующей операцией по низведению яичек - у 6 (3,16%) пациентов; - водянка яичек - 4 (2,5%), паховые грыжи - у 5 (3,13%); - эпидемический паротит в возрасте до 5 лет - у 5 (3,13 %); - травмы яичек и мошонки - у 3 (1,88%); - операция Иванисевича была произведена 26 (16,25%) пациентам; - гипогонадизм - у 4 (2,5%) пациентов, тиреотоксический зоб - у 2 (1,25%); - непроходимость семявыносящих путей после перенесенных воспалительных процессов - у 9 (5,63%) пациентов; - спаечный процесс в малом тазу после перенесенного простатита или везикулита - у 18 (11,25%); - оперативное и консервативное лечение эпидидимитов и орхоэпидидимитов - у 10 (6,25%); Оценивалось функциональное состояние репродуктивного статуса мужчин по показателям спермограммы. Анализ спермограммы выявил следующие отклонения: - снижение количества сперматозоидов - у 32 (20%); - уменьшение подвижности сперматозоидов - у 80 (50%); - увеличение количества деформированных сперматозоидов - у 37 (23,13%). Эти изменения показателей семенной жидкости встречались как изолированно, так и в сочетании. При бактериологическом исследовании эякулята у 35% мужчин выявлены следующие микроорганизмы: Staphylococcus haemalythicus, Esherichia coli. Исследование на выявление инфекций, передаваемых половым путем - ИППП (посевы на микрофлору, ПЦР, ПИФ), дало следующие результаты: гонококки обнаружены у 4% пациентов, трихомонады - у 8%, хламидии - у 21%, уреаплазмы - у 17%, микоплазмы - у 14%, генитальный герпес - у 11%, гарднереллы - у 2%. Сочетанное инфицирование возбудителями ИППП отмечено у 16% обследованных. Эндокринологическое исследование обнаружило у 8 (5%) пациентов снижение уровня тестостерона в сыворотке крови. Как правило, оно сочеталось с повышением выработки гонадотропинов. Реже снижение уровня тестостерона отмечалось на фоне сохранной гонадотропной функции. Кариотип определялся только у пациентов с гипотрофироваными тестикулами и клиническими признаками евнухоидизма, предполагающими синдром Клайнфелтера, Каллманна, Паскуалини. У 2 (1,25%) пациентов выявлен кариотип 47ХXY. На оперативное лечение направлено 19 (11,86%) пациентов: 14 - с варикоцеле, 1 - с водянкой яичек, 2 - с кистами придатков яичек, 2 - с непроходимостью семявыносящих протоков. Тестикулярная биопсия, проведенная у 12 пациентов с гипотрофированными яичками и нормальным уровнем ФСГ, позволила выявить в 8 (12,8%) случаях нарушение сперматогенеза. Этиологические факторы идентифицированы у 128 (80%) пациентов. Это:
Таким образом, в ходе исследования была выявлена тенденция к росту вклада факторов окружающей среды и последствий воспалительных заболеваний мужских половых органов в этиологию нарушений сперматогенеза по сравнению с данными литературы. Точное знание причинного фактора нарушения репродуктивной функции у мужчин позволяет поставить верный диагноз и выбрать специфическую терапию. Суммарное изучение изменений показателей эякулята и этиологических факторов дает возможность на начальном этапе сделать выбор и назначить консервативное андрологическое лечение либо рекомендовать экстракорпоральное оплодотворение с применением интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов [5]. Также установлено, что при выявлении определенного этиологического фактора и наличии специфических изменений спермы показано проведение классического андрологического лечения. В случаях, когда после специфической терапии количество сперматозоидов в эякуляте превышает 3 млн/мл и подвижные составляют более 40%, мы рекомендуем внутриматочное оплодотворение. Если количество спермиев в эякуляте не превышает 3 млн/мл, мы склоняемся к необходимости рекомендовать ЭКО. Таким образом, этиологические факторы можно выявить в более чем 70% случаев мужского бесплодия. При этом условии эффективность лечения превышает 30%. Дальнейшее совершенствование методов классического андрологического лечения позволит сократить количество экстракорпоральных оплодотворений как дорогостоящего метода лечения. Г.А. Пенжоян, Л.М. Маркова, Н.В. Гришанов Перинатальный центр, Центр репродукции, Краснодар Литература 1. Joffe V., Li Z. Male and female factors in fertility. J Epidemiol 1994; 140: 921-929. 2. Martin-Du Pan R.C. et al. Relationship between Etiological Factors and Total Motile Sperm in 350 infertile Patients. Arch Androl 1997; 39(3): 197-210. 3. Hollanders J.M.G., Carver-Wand J.A. Male Infertility - from A to Z. 1996; 94. 4. Руководство no андрологии. Под ред. Щ.Л. Тиктинского. Л 1990. 5. Monica Н. Vazquez-Levin. Response of Routine Semen Analysis and Critical Assessment of Sperm Morphology by Kruger Classification to Therapeutic Varicocelectomy. J Urol 1997; 158(5): 1804-1807. |