Первый опыт. Интервью с венерологом: генитальные инфекции, вагиноз, вагинит.
|
Так, для вра-чей-микробиологов инфекция - самоцель и потому подходы у них самые научные, а про-цесс диагностики и лечения наиболее длительный. Для гинекологов, занятых лечением бесплодия, генитальная инфекция - случайная находка и досадная помеха, в связи с чем и отношение к ней достаточно небрежное - быстро убрать, добиться наступления бере-менности, а там будь что будет. Мы решили послушать мнение венерологов - специали-стов более радикальных и, по определению, в вопросах генитальной инфекции более про-свещенных, чем гинекологи, и более умеренных, чем микробиологи. Ниже мы публикуем интервью с врачом-венерологом Ю.В.Колюбиной. Сформулировать вопросы мы попросили врача-гинеколога Л.П.Коврижину.
Главный редактор М.Б.Аншина Л.П.: В последнее время в ряду исследований, назначаемых пациенткам перед внут-риматочными или хирургическими вмешательствами, все чаще можно увидеть по-мимо или вместо стандартного мазка на степень чистоты, весь спектр генитальных инфекций: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, герпес, и т.д. Правильно ли это? Ю.В.: Самый первый этап обследования - это осмотр влагалища и влагалищной порции шейки матки в зеркалах. При этом оценивается характер и обильность выделений. Мазок на флору - самый простой метод лабораторного обследования, который вместе с осмотром дает начальную информацию о пациентке и позволяет выстроить алгоритм ее дальнейшего об-следования и лечения. Специальное обследование зависит от первоначальных находок и может включать прицельное исследование на генитальные инфекции. Л.П.: Каков же этот алгоритм? Ю.К.:Я думаю, правильнее будет дать его в конце. А здесь я хотела бы подчеркнуть, что жалобы пациентки (выделения, запах, чувство дискомфорта в области наружных гениталий и т.д.) или их отсутствие, результаты осмотра и мазков на степени чистоты не всегда пра-вильно оцениваются гинекологами, которые нередко предпочитают диагноз-штамп "коль-пит" и такое же лечение-штамп. Л.П. А какие могут быть варианты? Ю.К.: Во-первых, важно разделить вагинит (кольпит) и вагиноз. Л.П. Почему это так важно? Насколько я понимаю, лечение практически одинаково? Ю.К.: Совершенно разное. Разный прогноз. Разные подходы. Вагинит (кольпит) - это воспаление стенок влагалища и влагалищной порции шейки матки. Кстати, воспалительный процесс и повышение рН влагалищного отделяемого может быть самостоятельной причиной бесплодия, т.к. ведет к снижению подвижности и ранней гибели сперматозоидов. Вагиноз - это патологический процесс БЕЗ воспаления который НЕ сопровождается лейкоцитозом. В настоящее время используется термин "бактериальный вагиноз" или "дис-бактериоз влагалища". Ранее это заболевание ошибочно называли "гарднереллез", предпо-лагая, что единственная причина его - Gardnerella vaginalis, количество которой при вагино-зах увеличивается параллельно с уменьшением или даже исчезновением лактобацилл. Бактериальный вагиноз - это нарушение равновесия между сапрофитной и условно патогенной микрофлорой, т.е. нарушение микробной экосистемы влагалища. Л.П.: Что такое нормальная экосистема влагалища? Ю.К.: Влагалище девочки, стерильное при рождении, начинает колонизироваться в течение нескольких дней грамположительной микрофлорой, состоящей из анаэробных бактерий, стафилококков, стрептококков, дифтероидов. РН влагалища до начала менструации близок к нейтральному - 7.0. В период менархе под влиянием эстрогенов толщина вагинального эпителия увеличивается, возрастает уровень гликогена в эпителии и влагалищная флора начинает меняться с преобладанием лактобацилл. Гликоген является идеальным субстратом для роста лактобактерий (или палочек Дедерлейна ), которые превращая его в молочную кислоту, понижают рН влагалища до уровня ниже 4.5, при котором другие микрорганизмы существовать не могут. К тому же лактофлора проявляет антагонистические свойства по отношению к патогенным и условно-патогенным возбудителям. Палочки Дедерлейна играют важную роль в создании экологического барьера влага-лища путем блокирования рецепторов в его стенке, связывающихся с микроорганизмами, а также путем выработки антимикробных агентов: молочной кислоты, антибиотиоков, лакто-цинов, лизоцима, перикиси водорода. В норме во влагалище женщины обнаруживается 10 3 - 10 5 колониеобразующих единиц ( КОЕ- CFU ) анаэробных микроорганизмов на 1 мл вагинальной жидкости и столь-ко же G. Vaginalis ( 10 4 КОЕ/ 1мл ). Молочнокислые бактерии содержатся в количестве 10 8 КОЕ/ 1мл. При бактериальном вагинозе - анаэробная флора 10 7- 10 9 КОЕ/мл, G.vaginalis 10 9 -10 12 КОЕ/мл, количество лактобактерий снижается до 10 4 или они могут полностью от-сутствовать. Candida albicans в норме - до 10 3 - 10 4 КОЕ/мл, при кандидозе влагалища до 10 7 КОЕ/мл. M.Б.: Что же происходит при нарушении экосистемы влагалища? Ю.К.: Нарушение баланса организм-микроб, которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев к полному их исчезновению и, соответственно, к активной пролиферации условно патогенных микроорганизмов, в первую очередь анаэробов, которые, достигнув высоких концентраций могут вызвать заболевание. Патогенность анаэробных неспороген-ных бактерий связанна именно с их количеством. Наблюдается также избыточное количество гарднерелл, особенностью метаболизма которых является образование аминокислот, из которых под влиянием анаэробов образуют-ся летучие амины. Последние повышают рН влагалищного содержимого, что, в свою оче-редь, благоприятствует преобладающему росту условно патогенной флоры над лактобациллами.
Л.П.: Поскольку бактериальный вагиноз не воспаление, он, по-видимому, женщин не беспокоит? Ю.К. Напротив. Женщины с бактериальным вагинозом страдают от обильных выде-лений с неприятным запахом. Выделения обычно серого цвета, прилипают к стенкам влага-лища, причем слизистая влагалища и вульвы может выглядеть нормально. Большинство женщин обращает внимание на усиление неприятного запаха ("гнилой рыбы"), после поло-вого акта. Как уже говорилось выше, под влиянием анаэробов образуются летучие амины (путресцин, кадаверин, триэтиламин), которые и являются источником неприятного запаха. Увеличение их количества происходит при ощелачивании влагалищного содержимого спермой, что и ведет к усилению неприятного запаха. Часто пациентки предъявляют жало-бы на зуд и жжение в области наружных гениталий. В 1983 г. R.Amsel и соавт. были введены клинические критерии для диагностики бактериального вагиноза. Для постановки диагноза бактериальный вагиноз достаточно на-личия трех из четырех следующих признаков: - обильные гомогенные выделения, прилипающие к стенкам влагалища - рН больше 4.5 - рыбный запах вагинальных выделений (положительный аминовый тест) - обнаружение "ключевых" клеток. Аминовый тест проводят, добавляя к влагалищным выделениям несколько капель 10% КОН. При положительной реакции запах резко усиливается. рН вагинального секрета определяется с помощью специальных полосок бумаги, ко-торые смачивают взятыми выделениями или вводят во влагалище пинцетом. "Ключевые клетки " - это клетки влагалищного эпителия, сплошь покрытые грамот-рицательной флорой. При микроскопии мазков, окрашенных по ГРАМУ, диагноз бактери-ального вагиноза ставится при обнаружении "ключевых клеток" не менее чем в 2 из 20 по-лей. Кроме этого наблюдается небольшое количество лейкоцитов (1-2 в поле зрения) и уменьшение или полное отсутствие палочек Дедерлейна. Л.П.: Давайте еще раз коснемся дифференциального диагноза вагиноза и вагинита. Ю.К. Посмотрите следующую таблицу, в которой суммированы дифференциально-диагностические критерии:
Л.П.: Какие микроорганизмы обнаруживают при бактериологическом исследовании у больных вагинозами и вагинитами? Микробиологическая картина нормоценоза влагалища - это лактобактерии (палочки Дедерлейна ). При бактериальном вагинозе обнаруживают гарднереллу, анаэробные бактерии, а именно: бактероиды, пептококки, пептострептококки; а также мобилункус (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp.,). При вагинитах среди возбудителей преобладают представители энтеробактерий: кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактерии. Вместе с ними обнаруживают золотистый стафилококк, гемолитические стрептококки группы В, дифтероиды, грибы рода кандида и геотрикум, гонококки, трихомонады (Escherihia coli, Enterococcus, Enterobacter, Klebsiella, Staphilococcus aureus, Streptococcus b, Diphteroides, Candida, Neisseria gonorhoae, Trichomonas vaginalis). Л.П.: Существуют ли какие-нибудь особенности сенильного кольпита? Ю.К.: Урогенитальные расстройства менопаузального периода представляют собой ком-плекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстроген-зависимых структурах нижней трети полового тракта. На фоне дефицита эстрогенов происходят атро-фические изменения во влагалище, снижается кровоток и кровоснабжение, возрастает гиа-линоз коллагеновых волокон. Дефицит эстрогенов вызывает снижение содержания глико-гена в эпителиальных клетках, количества лактобацилл вплоть до полного их отсутствия. Вследствие этого возрастает рН влагалищного содержимого, что ведет к ослаблению защит-ных сил и появлению во влагалище разнообразной аэробной и анаэробной флоры. Пациентки предъявляют жалобы на выделения разной степени интенсивности, чув-ство сухости или жжения во влагалище, зуд вульвы. При микроскопическом исследовании влагалищного содержимого у женщин мено-паузального периода обычно обнаруживается преобладание промежуточных клеток с явле-ниями пикноза, лейкоциты сплошь в поле зрения, обильная микрофлора, отсутствие палочек Дедерлейна. Микробиологическое исследование, как правило, выявляет рост возбудителей, характерных для кольпитов. Л.П.: Каковы причины возникновения вагиноза и вагинита? Ю.К.: Вагинит может быть следствием инфицирования, а также обострения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Что касается бактериального вагиноза, то специалисты склоняются к мнению о его эндогенном происхождении. Изменение рН влагалищного содержимого ведет к подавлению роста лактобацилл и активному размножению анаэробной микрофлоры. Л.П.: Каковы принципиальные отличия в лечении вагинита и вагиноза? Ю.К.: 1) При диагнозе вагинит лечение следует назначать обоим партнерам при диагнозе вагиноз лечение партнера совершенно лишено смысла 2) При диагнозе вагинит лечение должно быть общим, местное лечение менее эффективно При диагнозе вагиноз - местным, общее лечение менее эффективно 3) При диагнозе вагиноз монотерапия средствами, содержащими метронидазол, малоэффективна При диагнозе вагинит показаны средства с метронидазолом В более универсальном виде следует сказать, что принципиальные отличия в лечении вагинита и вагиноза вытекают из этиопатогенеза эаболеваний. При выявлении того или иного возбудителя назначается этиологически обусловлен-ная терапия. При трихомониазе или кандидозе соответственно антипростоцидные или анти-микотические препараты, при бактериальной инфекции антибиотики с учетом чувствитель-ности обнаруженных микроорганизмов. Лекарственные средства могут назначаться перо-рально и местно. Препаратами выбора для лечения бактериального вагиноза на сегодняшний день яв-ляются метронидазол - производное нитроимидазола и клиндамицина фосфат - производное линкомицина. Они оказывают выраженное бактерицидное действие на анаэробные микрор-ганизмы. Показатель эффективности монотерапии другими препаратами, включая сульфа-ниламиды, ампициллин, тетрациклин и эритромицин значительно ниже. Но при пероральном приеме антибактериальных препаратов пациенты часто отме-чают их побочное действие, а также развитие дисбиотических нарушений со стороны желу-дочно-кишечного тракта. В связи с этим в последнее время специалисты все чаще отдают предпочтение препа-ратам, оказывающим местное антибактеральное действие. Среди них разнообразные ваги-нальные формы метронидазола ( свечи, шарики, таблетки, тампоны) и клиндамицина (крем). Обладая выраженным эффектом в отношении анаэробных микрорганизмов, они яв-ляются по сути своей монопрепаратами, и не всегда предупреждают развитие кандидозных осложнений, к тому же рН влагалищного содержимого остается без изменений. К тому же назначение препаратов,угнетающих рост условнопатогенной флоры, явля-ется лишь первым этапом в лечении бактериального вагиноза. Второй этап состоит в при-менении эубиотических средств, представляющих собой бифидо- и лактобактерии, дефицит которых наблюдается при БВ. Специалисты отмечают, что иногда вводимые во влагалище молочнокислые бакте-рии плохо "приживаются". Адгезионные свойства лактобактерий повышаются при создании им оптимальных физиологических условий ( адекватн. рН ). Патоморфоз патогенной влагалищной флоры и образование микробных ассоциаций с условнопатогенными микрорганизмами заставляет искать новые комбинации лекарствен-ных препаратов. Л.П.: Можете ли Вы привести пример такого препарата? Ю.К.: На сегодняшний день одним из наиболее эффективных препаратов в лечении бакте-риального вагиноза и неспецифических вагинитов являются вагинальные свечи Гиналгин, выпускаемые АйСиЭн Польфа Жешув А.О. Особенность этого препарата состоит прежде всего в его комплексном воздействии на микроорганизмы. Один из действующих компонентов Гиналгина - метронидазол - производное нитро-имидазола. Оказывая влияние на простейших (трихомонады), он также высокоэффективен в отношении анаэробных инфекций из групп Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, а также Gardnerella vaginalis. Второе действующее вещество Гиналгина - хлорхинальдол. Являясь местным анти-септиком, хлорхинальдол обладает антибактериальным действием, а также предупреждает развитие кандидозных осложнений. Третий активный компонент Гиналгина - это лимонная кислота. Как уже было сказа-но выше, условнопатогенная флора активно размножается при изменении рН среды влага-лища. Лимонная кислота, снижая рН влагалища, создает неблагоприятные условия для раз-вития анаэробной и грибковой флоры, способствуя размножению палочки Дедерлейна. Таким образом, благодаря комплексному действию на патогенную и условно пато-генную влагалищную флору, препарат Гиналгин можно использовать для лечения бактери-ального вагиноза, трихомонадного вагинита, вагинитов, вызванных смешанной флорой, а также для профилактики кандидозных осложнений. Антибактериальный и антипростоцидный эффект Гиналгина позволяет назначать его как профилактическое средство перед оперативным лечением гинекологических заболева-ний, перед родами или искусственным прерыванием беременности, до и после введения внутриматочного контрацептива, до и после электрокоагуляции шейки матки, перед гисте-рографией. Гиналгин - препарат местного действия, что избавляет пациента от возможных по-бочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Побочные действия Гиналгина минимальны. Изредка появляющийся зуд влагалища или вульвы проходит сразу после отмены препарата. Нежелательно назначение этого сред-ства в первом триместре беременности и в период лактации, а также при индивидуальной сверхчувствительности к препарату. Л.П.: Теперь, пожалуйста, обещанный алгоритм Ю.К.:
Ю.В.Колюбина, Л.П.Коврижина, М.Б.Аншина. |