Применение препарата мильгамма у беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом.
|
Число беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) увеличивается из года в год, что связано как с резким ростом заболеваемости данной патологией в популяции, так и с расширением показаний к сохранению беременности в этой группе больных. Беременность у женщин с ИЗСД представляет собой серьезную социальную и медицинскую проблему и, несмотря на очевидные достижения, рассматривается как сопряженная с высоким уровнем риска, так как возникающие акушерские и диабетические осложнения при неадекватной их коррекции приводят к тяжелым поражениям плода и новорожденного.
Одним из наиболее ранних и распространенных осложнений ИЗСД является дистальная диабетическая полинейропатия (ДДПН). По данным Московского областного центра "Сахарный диабет и беременность", частота ДДПН у беременных с ИЗСД при проведении стандартного неврологического обследования составляет около 30%, в то время как при проведении специфических диабетологических неврологических тестов (исследование вибрационной, тактильной и температурной чувствительности) выявляемость этого осложнения повышается до 82%. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что наличие ДДПН оказывает отрицательное влияние на формирование и развитие фето-плацентарного комплекса. Так, в группе беременных, родивших детей в удовлетворительном состоянии, дистальная нейропатия встречалась в 3-3,5 раза реже, чем у беременных, дети которых родились в тяжелом состоянии (р=0,01)и в 5 раз реже, чем в группе с перинатальными потерями (р=0,0005). Таким образом, по риску развития акушерских осложнений и, в частности, тяжелых форм гестоза, ДДПН приближается к диабетической нефропатии, значительно опережая диабетическую ретинопатию. ДДПН - это нарушение функции периферической нервной системы, проявляющееся комплексом двигательных и чувствительных нарушений (тактильных, болевых, температурных, вибрационных, а также суставно-мышечных чувств). Наиболее частой формой этого осложнения является сенсорно-моторная полинейропатия, которая сопровождается нарушением различных видов чувствительности по типу "носков и перчаток" и болевым синдромом в дистальных отделах конечностей. В основном боли носят тупой, тянущий характер, однако могут быть очень интенсивными, особенно в ночное время и в покое. Другими симптомами полинейропатии являются парестезии, которые проявляются ощущением покалывания, ползания "мурашек", зябкости, онемения и жжения, и болезненные тонические судороги в икроножных мышцах, в мышцах стоп и значительно реже - в мышцах бедер и кистей рук. Основным исходным патогенетическим фактором диабетической полинейропатии является хроническая гипергликемия, вследствие которой развивается поражение аксонов и миелиновых оболочек нервных волокон (демиелинизация). Комплексное лечение нейропатии включает строгую долговременную компенсацию основного заболевания, этиопатогенетическое лечение, направленное на улучшение нейрональной функции, и симптоматическую терапию (анальгетики, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты). Поддержание нормогликемии - единственное на настоящий момент средство для профилактики ДДПН. В международном исследовании "The diabetes control and complications trial" ("Контроль диабета и его осложнения") было показано, что интенсивное лечение СД снижает риск развития клинически значимой дистальной полинейропатии на 80%. Однако, как известно, нервные волокна регенерируют медленно, и поэтому необходим поиск оптимальной патогенетической терапии выраженных клинических проявленияй нейропатии. Для лечения ДДПН в настоящее время широко применяются витамины группы В, получившие название "нейротропных витаминов". Эти витамины обладают аналгетическими свойствами, связанными с непосредственным воздействием на болевые рецепторы и механизмы подавления боли, действующие в центральной нервной системе, участвуют в метаболизме нейротрансмиттеров серотонина и g-аминомасляной кислоты. Витамин B1 улучшает аксональный транспорт, витамин В6 участвует в доставке сфингозина, входящего в состав невральной оболочки, B12 поддерживает синтез миелина. С целью лечения ДДПН и профилактики тяжелых осложнений второй половины беременности у женщин с ИЗСД нами был использован препарат мильгамма, в состав которого входит 100 мг бенфотиамина - жирорастворимого витамина B1 - и 100 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин B6) ("Верваг Фарма ГмбХ", Германия). В отличие от водорастворимых форм, жирорастворимый витамин B1 в несколько раз лучше абсорбируется, обладает более выраженной метаболической активностью, быстрее достигает эффективных концентраций и менее токсичен, чем водорастворимые формы витамина B1. Бенфотиамин лучше поглощается тканями и дольше удерживается в них, поэтому в умеренных дозах оказывает более выраженный терапевтический эффект, чем высокие дозы обычного тиамина. Материал и методы Обследованы 17 беременных с ИЗСД и ДДПН в возрасте от 22 до 34 лет (средний возраст 26,5±1,1 года). Длительность диабета колебалась от 2-х до 19 лет (средняя длительность заболевания 10,4±1,3 года). Несмотря на относительно небольшую длительность заболевания, у 12 (70,6%) беременных развилась диабетическая ретинопатия, причем 5 беременным проводилась лазерофотокоагуляция сетчатки, у 8 (47,1%) - диабетическая нефропатия в стадии стойкой протеинурии, у 6 (35,3%) - диабетическая энцефалопатия. Проявления липоидного некробиоза отмечались у 2 (11,8%) беременных. Все пациентки в интенсивном режиме получали человеческие рекомбинантные препараты инсулина. На момент начала и в процессе лечения препаратом мильгамма все беременные находились в состоянии компенсации углеводного обмена, уровень гликемии колебался в течение суток в пределах 4-9 ммоль/л (по лабораторным данным и по данным дневника самоконтроля). Лечение и обследование проводилось амбулаторно и стационарно в клиниках МОНИИАГ в сроки 18-24 нед беременности. Препарат мильгамма назначали по 1 драже 3 раза в сутки в течение 6 нед в постоянном режиме. Критерием диагностики ДДПН служили жалобы больных, данные осмотра стоп и результаты исследования вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности, а также сухожильных рефлексов. Исследование вибрационной чувствительности проводилось градуированным камертоном Riedel Seifert с частотой колебания 128 Гц на кончике большого пальца обеих стоп троекратно с последующим вычислением среднего значения (норма свыше 6). Тактильная чувствительность исследовалась с помощью нейропатического 10-граммового монофиламента на обеих стопах и кистях рук. Температурная чувствительность исследовалась с помощью прибора TR1-TERM. Болевая чувствительность определялась с помощью булавочного укола. Боли оценивались самим больным по модифицированной шкале MсGill. При этом 0 баллов означало полное отсутствие болей; 1-6 баллов - легкие боли; 7-14 баллов - средние боли; 15-20 баллов - сильные боли. Также проводилось исследование рефлексов на ахилловых сухожилиях. Результаты Среднее число баллов по шкале боли до начала лечения составило 9,24±0,62 балла. После 6 нед приема мильгаммы отмечалось полное исчезновение судорог и болей в икроножных мышцах, горения стоп по ночам и парестезий в пальцах стоп у 16 (94,1%) больных. У одной пациентки, получившей курс мильгаммы в сроке беременности 18-24 нед с положительным эффектом, в последующем на фоне гестоза усилились боли в ногах и появилась гиперестезия по типу "носок" и "чулок", в связи с чем в срок беременности 33-34 нед проведен повторный курс лечения. У 8 (47,1%) беременных была нарушена тактильная чувствительность, которая полностью восстановилась. У пациенток с нарушением температурной чувствительности отмечалась тенденция к улучшению, однако различия оказались статистически недостоверными. Среднее значение вибрационной чувствительности до начала лечения снижено до 4,41±0,23 баллов на правой ноге и до 4,51±0,21 баллов на левой ноге. Через 6 нед вибрационная чувствительность достоверно улучшилась у большинства больных в среднем до 6,59±0,21 баллов на правой ноге и до 6,47±0,22 баллов на левой ноге (p меньше 0,05) (рис. 1). Отмечалась полная регрессия болевой гиперестезии на стопах.
Также зарегистрирована положительная динамика со стороны рефлексов ахилловых сухожилий на фоне проводимой терапии. Через 6 нед от начала терапии у большинства больных с отсутствием либо снижением сухожильных рефлексов отмечалось их оживление либо полное восстановление. Все пациентки отмечали хорошую переносимость препарата. Нежелательных побочных эффектов и негативного влияния на течение беременности не зарегистрировано. Прием препарата не оказывал существенного действия на течение диабета и дозу инсулина. Не было отмечено лекарственной несовместимости мильгаммы с инсулином и другими препаратами, применяемыми при беременности. Предварительный анализ течения и исходов беременностей у пациенток, получавших данный препарат, выявил отсутствие тяжелых форм гестозов, снижение потребности в назначении метаболических препаратов для лечения фето-плацентарной недостаточности и отсутствие перинатальных потерь у таких женщин. Таким образом, препарат мильгамма является эффективным и безопасным средством для лечения ДДПН у беременных с ИЗСД. На фоне приема препарата отмечено значительное улучшение вибрационной, температурной, болевой чувствительности и сухожильных рефлексов к концу 6 нед лечения, что свидетельствует о благоприятном влиянии препарата на состояние периферических нервов у пациенток с ДДПН. Проведенное исследование позволяет рекомендовать препарат мильгамма к применению у беременных с ИЗСД и клиническими проявлениями ДДПН с динамическим контролем показателей чувствительности и сухожильных рефлексов. Для большей эффективности лечения необходимо стремиться к улучшению контроля диабета на протяжении всей беременности с целью профилактики рецидива поздних осложнений диабета. Доказанная высокая эффективность препарата для улучшения состояния нервной системы при диабете обуславливает необходимость включения мильгаммы в комплекс предгравидарной подготовки с целью улучшения исхода беременности для матери и плода. Ф.Ф. Бурумкулова, В.А. Петрухин Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава РФ |
