Роль лазерной терапии при бесплодии воспалительного происхождения.

Хронические воспалительные заболевания матки и придатков, в том числе и осложненные бесплодием, часто сопровождаются поражением нервных элементов половых органов, региональных вегетативных сплетений и регулирующих центров [2-4]. В 80-е годы при бесплодии воспалительного происхождения в практическую медицину все больше стала внедряться низкоэнергетическая лазерная терапия. Однако уже в то время представлялось, что, несмотря на ряд значительных преимуществ перед традиционной физиотерапией, такой подход не дает возможности в корне изменить ситуацию и позволяет оказывать действенную помощь лишь пациенткам с отсутствием функциональной и анатомической непроходимости маточных труб [1,5]. Цель настоящей работы - установить зависимость результатов комплексного лечения бесплодия воспалительного происхождения с использованием низкоэнергетических лазеров от различных режимов квантового воздействия. Материал и методы Проведено ретроспективное исследование 550 женщин, страдавших бесплодием воспалительного происхождения, которым проводилось комплексное традиционное противовоспалительное и рассасывающее лечение с включением сканирующих и стабильных режимов низкоэнергетического лазерного воздействия, оперативной лапароскопии и методов ЭКО. В зависимости от вида применявшегося лечения все больные были разделены на две группы. Основную группу составила 301 больная, которая получала низкоэнергетическую лазерную терапию сканирующими лазерными лучами. Исходя от типа лазера, его мощности и частоты сканирования, больные были разделены на четыре подгруппы, каждая из которых в свою очередь содержала по две подподгруппы. Первую подгруппу составили больные (78), которым лазерную терапию проводили гелий-неоновым аппаратом (ГНЛ) "Ягода", генерирующим луч с длиной волны 0,63 мкм (КЛ), мощностью на выходе световода 5 мВт. Второй подгруппе (72 пациентки) лечение проводили полупроводниковым прибором (ППЛ) "Луч-200", с длиной волны 0,89 мкм (ИКЛ), мощностью на выходе световода 5 мВт. Третью подгруппу составили 63 больные, которым лазерная терапия проводилась лазером "Луч-200" мощностью 10 мВт. Четвертой подгруппе из 88 пациенток во время процедуры проводилось попеременное чередование через каждые 3 мин красного и инфракрасного лазерного лучей при мощности 5 мВт. В первой подподгруппе (включившей 38 женщин из 1-й подгруппы, 31 - из 2-й, 33 - из 3-й, 42 - из 4-й) каждой подгруппы сканирование лазерного луча проводилось с частотой от 0,5 до 1,5 Гц, во второй подподгруппе (состоящей из 40 женщин 1-й подгруппы, 41 - из 2-й, 30 - из 3-й и 46 - из 4-й) - с частотой от 1,6 до 3,0 Гц. Один курс лазеротерапии получила 301 (100%) женщина, - два курса 125 (41,5%) женщин, три курса - 24 (8,0%) женщины. Всего было проведено 4500 процедур. Контрольную группу составили 249 женщин, которым лазерную терапию проводили по традиционным методикам с неподвижным лучом, находящимся поочередно в сводах влагалища при выходной мощности ГНЛ - 5 мВт, ППЛ - 10 мВт. Экспозиция на одно поле в своде влагалища, время воздействия за сеанс и курс лечения были идентичными основной группе больных. Повторные курсы лазерной терапии проводили через такие же интервалы времени, что и больным основной группы. 155 женщинам назначалось лечение ГНЛ "Ягода", в том числе 80 - с непрерывным лучом, 70 - модулированным с частотой 1-10 Гц. 145 женщин лечились полупроводниковыми аппаратами. Терапия "Узором" с частотами излучения 80, 600, 1500 Гц назначалась 74 пациенткам (22, 34 и 18 пациенткам соответственно). Аппарат "Луч-200" в режиме модуляции 50 Гц применялся у 71 пациентки. Один курс лазерной терапии получили 249 (100%) женщин, два курса - 98 (39,4%), три курса - 31 (12,5%). Всего было проведено 4780 процедур. Больные основной и контрольной групп, а также их подгрупп и подподгрупп были сопоставимы по возрасту, данным анамнеза, длительности заболевания, частоте рецидивов, характеру клинических проявлений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗМТ), виду включенной в комплекс лечения терапии. Средний возраст обследованных больных составил 26 лет (от 18 до 33 лет), длительность бесплодия - более 3 лет, частота рецидивов ХВЗМТ - 1-3 в год. Больные неоднократно лечились амбулаторно и в стационаре. Первичное бесплодие выявлено у 322 (58,6%) больных, вторичное - у 228 (41,4%); генитальный инфантилизм у 124 (22,5%); оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза перенесли 174 (31,6%) больные. Сперма мужей расценивалась как фертильная, проба Шуварского-Гуннера (посткоитальный тест) была у всех пар положительной. У 268 (48,7%) больных отмечена болезненность при глубокой пальпации солнечного, а у 366 (66,5%) гипогастрального вегетативных нервных сплетений. У 173 (31,5%) женщин в яичниковой, у 218 (39,6%) в трубной, у109 (19,8%) в маточной, у 62 (11,3%) шеечной зонах Захарьина-Геда выявлена гипералгезия кожи. При влагалищном исследовании у 155 (28,2%) больных отмечена болезненность при пальпации пограничной части симпатического нервного ствола, у 177 (32,2%) - маточного и у 248 (45,1%) - яичникового нервных сплетений. По тестам функциональной диагностики нарушение функции яичников установлено у 458 (83,2%) женщин. Недостаточность фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла выявлена у 40 (7,3%) больных, недостаточность лютеиновой фазы - у 238 (43,3%), персистенция фолликула - у 71 (12,9%), а его атрезия - у 109 (19,8%). При исследовании состояния маточных труб методами гистеросальпингографии полная проходимость маточных труб выявлена у 85 (15,5%) женщин, затрудненная проходимость труб - у 119 (21,6%). Непроходимость одной трубы - у 123 (22,4%) пациенток, двусторонняя непроходимость определена у 223 (40,5%) женщин. Наиболее часто (63,9%) выявлялась непроходимость в ампулярных отделах труб, реже - в интерстициальном отделе (11,8%) и истмическом (6,1%). На остальных гистеросальпингограммах (18,2%) были непроходимыми различные участки левой и правой маточных труб. Результаты и обсуждение У больных основной группы сканирующая лазеротерапия вызывала появление непосредственно во время сеанса ряда генитальных реакций (ГР), которые чаще реализовывались при комбинированном применении КЛ и ИКЛ. В то же время частота сканирования в пределах 1,6-3,0 Гц оказывала более сильную стимуляцию рецепторов и соответственно учащение реализации ГР по сравнению с частотой 0,5-1,5 Гц. Выделены три степени стимуляции ГР. Первая степень характеризовалась тоническим сокращением мышц влагалища и увлажнением стенок, нормализацией болевой чувствительности в зонах передней брюшной стенки, ощущением тепла, замещающим болевые ощущения, в области половых органов, гипогастрального и солнечного вегетативных нервных сплетений. Кроме того, отмечалось улучшение кровотока в тазовых органах. ГР при данной степени начинали проявляться после 5-6-го сеанса лечения. Число их не превышало 1-2. Сеансы лазеротерапиии с реализацией ГР в течение курса лечения не превышали 40%. Вторая степень характеризовалась ритмическими сокращениями матки, маточной трубы с одной стороны, тоническим сокращением мышц влагалища, нормализацией болевой чувствительности в зонах передней брюшной стенки и поясницы, ощущением тепла, замещающим болевые ощущения, в области половых органов, гипогастрального и солнечного вегетативных нервных сплетений, нижних конечностей, увлажнением стенок влагалища и шейки матки, выраженным улучшением кровотока. ГР начинали проявляться после 3-4-го сеанса лечения. Число их не менее 3. Сеансы лазеротерапии с реализацией ГР в течение курса лечения составляли от 40 до 70%. Третья степень характеризовалась сокращениями матки, маточных труб с обеих сторон, мышц влагалища, нормализацией чувствительности в зонах передней брюшной стенки, поясницы, ягодиц, ощущением тепла в области половых органов, гипогастрального и солнечного вегетативных нервных сплетений, полностью в обеих нижних конечностях. Имело место генерализованное ощущение тепла во всем организме, улучшение кровотока, увлажнение стенок, преддверия влагалища и шейки матки. ГР начинали проявляться на 1-2-м сеансе лечения. Число их 4-5. Сеансы лазеротерапии с реализацией ГР в течение курса лечения составляли от 70 до 100%. На рисунке представлена характерная реографическая картина сокращений мышечных волокон маточной трубы. Появление аналогичных помех на реограммах при лечении бесплодия методом шеечно-цервикальной декомпрессии В.Н. Ларина и В.В. Коржова [6] также объясняли повышением сократительной активности маточных труб. У больных контрольной группы не было выявлено выраженных ГР. У 155 (62,2%) пациенток отмечалось ощущение тепла только в области влагалища и матки без характерной иррадиации в рефлекторно связанные с половыми органами части тела. У 32 (12,8%) женщин выявлено усиление спонтанных и пальпаторных болей в области матки и придатков с ухудшением общего состояния, что было расценено как патологическая "физикореакция" у 22 (8,8%) и как обострение хронического воспалительного процесса у 10 (4,0%) больных. Как показали данные проведенного исследования, рефлекторная лазеротерапия хорошо переносилась больными, не вызывала утомление и каких-либо побочных действий. Состояние больных быстро улучшалось. Клиническая эффективность лазеротерапии прямо пропорционально зависела от степени стимуляции ГР. Так, чувствительность кожных проекционных зон половых органов восстанавливалась при первой степени стимуляции ГР в 70 (23,4%) случаях, при второй степени - в 104 (34,8%), при третьей степени - в 125 (41,8%). Болезненность вегетативных нервных сплетений брюшной полости купировалась соответственно степеням стимуляции ГР в 140 (21,9%), 241 (37,7%) и 258 (40,4%) случаях. У больных контрольной группы кожная чувствительность восстановилась лишь в 80 (33,8%) из 237 случаев, против 299 (92%) из 325 в основной группе (р меньше 0,05). Болезненность нервных сплетений прошла в контрольной группе в 193 (35,4%) случаях, против 639 (95,7%) случаев в основной (р меньше 0,05). Под влиянием лечения нормализация функции яичников отмечалась у 156 (60,5%) из 258 женщин основной группы, в том числе у 18 (64,3%) из 28 женщин с недостаточностью фолликулиновой и лютеиновой фаз менструального цикла, у 98 (77,8%) из 126 с недостаточностью лютеиновой фазы и у 40 (38,5%) из 104 женщин с ановуляцией. В 50% случаев восстановление функции яичников при недостаточности лютеиновой фазы происходило при третьей степени стимуляции ГР, в 22,2% случаев при первой степени стимуляции ГР. Такая же зависимость степени стимуляции функции яичников от интенсивности стимуляции ГР выявлена у больных с недостаточностью фолликулиновой и лютеиновой фаз менструального цикла и у больных с ановуляцией. В контрольной группе нормализация функционального состояния яичников наблюдалась у 68 (34%) из 200 женщин, в том числе у 48 (42,9%) из 112 женщин с недостаточностью лютеиновой фазы и лишь у 16 (21,1%) из 76 с ановуляцией (р меньше 0,05). После лазерной рефлексотерапии проходимость труб восстановилась у 40,2% больных, а после традиционного использования лазеров - только у 27,2% (p меньше 0,05). То есть применение лазерной рефлексотерапии повышало результативность восстановления труб в 1,5 раза. Эффективность лазерной рефлексотерапии повышалась при достижении стимуляции ГР второй и третьей степени. Так, при затрудненной проходимости труб при второй степени стимуляции ГР восстановление проходимости наступало соответственно в 44,3 и 40,0% случаев, тогда как при первой степени стимуляции ГР восстановление отмечено лишь в 15,7% случаев. В обеих сравниваемых группах не поддавались лечению больные с полной непроходимостью труб. При ампулярной непроходимости предлагалась оперативная лапароскопия, а при истмической и интерстициальной - экстракорпоральное оплодотворение. Чтобы получить наиболее полную характеристику метода лазеротерапии, были прослежены отдаленные результаты лечения у 499 (90,7%) женщин, прошедших лечение, в том числе у 271 (90,0%) больных основной и 228 (91,6%) больных контрольной группы. Длительность наблюдения составила 2 года. Изучалось общее состояние, работоспособность, частота обострений воспалительного процесса, наступление беременностей, их течение и исход. Беременность наступила у 82 из 271 женщины основной группы и у 55 из 228 женщин контрольной группы. После оперативной лапароскопии, проведенной 16 больным основной и 19 больным контрольной групп по поводу непроходимости труб в ампулярном отделе, беременность наступила соответственно у 6 (37,5%) и 4 (21,1%) пациенток. У больных с непроходимостью труб в истмическом и интерстициальном отделах после ЭКО беременность наступила в 1 из 2 случаев в основной группе и ни в одном из 2 случаев в контрольной группе. Зависимость наступления беременности от длительности заболевания и степени стимуляции ГР представлена в табл. 1. Роды произошли у 75 из 82 женщин основной и у 47 из 55 женщин контрольной групп (р меньше 0,05). Роды завершились кесаревым сечением в основной группе у 23 (30,7%), в контрольной - у 16 (34%) женщин (р больше 0,05). Частота самопроизвольных выкидышей составила в основной группе 6,1%, а в контрольной - 10,9% (р меньше 0,05). Внематочная беременность отмечена в 2,4 и 3,6% случаев соответственно (р больше 0,05). Дети родились живыми, без пороков развития. Таблица 1. Частота беременности после стимуляции ГР Длительность бесплодия Степень стимуляции ГР - - - - - Всего 11   первая - вторая - третья - - -   абс. % абс. % абс. % абс. % До 3 лет 10 20,4 18 36,7 21 42,9 49 100 3-5 лет 4 14,8 12 44,4 11 40,7 27 100 5 лет и более - - 3 50 3 50 6 100 Итого 14 17,1 33 40,2 35 42,7 82 100 В основной группе больных при сопоставлении результатов наступления беременности со степенями стимуляции ГР выявлено, что первая степень стимуляции была у 17 (18,7%) забеременевших женщин, вторая - у 38 (41,7%), третья - у 36 (39,6%). При анализе внематочных беременностей и самопроизвольных выкидышей было выявлено, что у данных женщин достигалась преимущественно первая степень стимуляции. Зависимость наступления беременности от числа проведенных курсов лазерной терапии отражена в табл. 2. Таблица 2. Частота беременности в зависимости от числа курсов лазерной терапии Курсы лазерной терапии Группа больных - - - Всего -   основная - контрольная - - -   абс. % абс. % абс. % Один 29 35,4 12 21,8 41 29,9 Два 43 52,4 27 49,1 70 51,1 Три 10 12,2 16 29,1 26 19,0 Итого 82 100 55 100 137 100 Как видно, для достижения хороших клинических результатов лечения была достаточна вторая степень стимуляции ГР. Выводы В результате проведенного исследования улучшена методика лазерной терапии и выявлена возможность ускорения динамики выздоровления больных с бесплодием воспалительного генеза путем интенсификации стимуляции генитальных рефлекторных реакций низкоэнергетическими лазерами. Лазерное воздействие в предложенном сканирующем режиме, максимально приближено к физиологическим генитальным стимулам и является триггерным для органов половой системы. Благодаря положительному нейротропному эффекту низкоэнергетических лазерных лучей [7] восстанавливаются проводимость нервных путей, функция регулирующих центров и физиологические нервно-рефлекторные связи полового тракта с яичниками и маточными трубами, что облегчает стимуляцию функций репродуктивных органов и наступление беременности. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о прямой зависимости эффективности комплексного лечения бесплодия воспалительного генезиса от полноценности восстановления генитальных нервно-рефлекторных реакций. Полученные данные позволяют рекомендовать сканирующую эндовагинальную лазеротерапию при этой форме бесплодия. Пациенткам с непроходимостью маточных труб в ампулярных отделах необходимо подключать методы оперативной лапароскопии, а при окклюзии в истмической и интрамуральной частях маточных труб - методы экстракорпорального оплодотворения. В.Н. Баранов Областной центр планирования семьи и репродукции, Тюмень Литература 1. Баранов В.Н. Применение гелий-неонового лазера в лечении женского бесплодия неспецифической воспалительной этиологии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск 1989; 15. 2. Баранов В.Н. Низкоэнергетические лазеры в рефлексотерапии хронических воспалительных заболеваний придатков матки. Челябинск 2000; 140. 3. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. М: Медицина 1978; 124. 4. Занько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. Хронические воспалительные заболевания придатков матки. Витебск 1998; 168. 5. Иванюта Л.И., Ракша И.И., Белис Н.И. Использование низкоэнергетического лазера у женщин с нарушением репродуктивной функции. Материалы международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии". М: Видное 1994; 193. 6. Ларина В.Н., Коржова В.В. Лечение бесплодия методом шеечно-цервикальной декомпрессии. Акуш и гин 1986; 7: 27-28. 7. Rochind S., Alon M., Decel S. et. al. Peripheral nerves and brachial plexus injuries: results of surgery and /or low level laser therapy (LLLT). Congress of laser Therapy: Barselona, Spain 1994; 53.