Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Состояние иммунной системы при генитальном герпесе. Клиническая лекция.

Герпесвирусам в организме противостоит многокомпонентная система защиты, включающая в себя:

1) видовой иммунитет, эффективность которого проявляется в том, что люди, как правило, не подвержены герпесвирусным инфекциям, присущим животным (вирус ложного бешенства коров или цитомегаловирус мыши);

2) неспецифический иммунитет, представленный барьерными свойствами кожи, слизистых оболочек, биологических мембран, а также системами комплемента и интерферонов (ИФН);

3) специфический иммунный ответ, возникающий после заболевания или искусственной иммунизации. Развитие приобретенного иммунитета связано с продукцией В-лимфоцитами специфических антител, а также с взаимодействием Т-лимфоцитов и натуральных киллеров (НК) с клетками, инфицированными вирусами [1].

Иммунный ответ организма человека на вирус герпеса делится на две фазы - фазу локализации вируса на ограниченной анатомической площади и фазу позднего специфического воздействия [2].

Фаза локализации включает в себя приток фагоцитирующих клеток - в основном полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ), а также клеток моноцитарно-макрофагального ряда, которые поглощают и разрушают вирус простого герпеса (ВПГ). Активация комплемента способствует направленному движению клеток к очагу воспаления. ИФН-a и ИФН-b повышают активность макрофагов и НК-клеток.

G.Vanstrip и соавт. обнаружили, что ПЯЛ и моноциты могут разрушать белки фагоцитированных вирионов ВПГ и вирусную ДНК [3]. Моноциты периферической крови человека захватывают до 23% вируса в течение 30 мин, а добавление опсонизирующих антител и комплемента заметно усиливает этот процесс. Один ПЯЛ может связать около 10 тыс вирусных частиц путем опосредованного через Fc-рецепторы фагоцитоза. Обнаружено, что моноциты взрослых людей резистентны к репликации ВПГ, в то время как моноциты, созревшие до макрофагов in vitro, становятся доступными для репликации в них вируса герпеса. Антивирусные эффекты макрофагов, ПЯЛ, НК-клеток и других клеток модулируются цитокинами.

В реализации естественной резистентности организма важная роль пренадлежит семейству ИФН, открытому в 1957 г. Lindemann. Существует до 22 изоформ ИФН-a и по одной изоформе ИФН-b и -g. Основными источниками ИФН-a и -b в организме человека являются В-лимфоциты, макрофаги, фибробласты и эпителиальные клетки, источником ИФН-g - Th-1 лимфоциты и НК-клетки. ИФН-a и -b активируют макрофаги и НК-клетки, подавляют пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, оказывают регулирующее воздействие на пролиферацию и дифференцировку соматических клеток, играют важную роль в раннем противовирусном иммунном ответе. Являясь высокоактивным противовирусным агентом, ИФН-g активирует макрофаги, стимулирует экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС) I класса и экспрессию антигенов МНС II класса на клеточной поверхности, стимулирует созревание костномозговых предшественников моноцитов, подавляет продукцию цитокинов Тh-2-лимфоцитами, стимулирует дифференцировку Th-0-лимфоцитов в Th-1-лимфоциты, а также продукцию последними ИФН-g и других цитокинов [4-6].

Обработка мышей антителами к ИФН-a, -b и -g снижает их резистентность к ВПГ-2, тогда как введение этих типов ИФН защищает от герпетической инфекции [7]. A. Singh и соавт. считают, что противогерпетический эффект ИФН основан на увеличении рН комплекса Гольджи, что приводит к блокаде заключительного этапа сборки вирионов и их выхода из клетки [8]. Человеческий ИФН в эксперименте значительно снижает экспрессию поверхностных гликопротеидов C и E ВПГ-1 в клетках почки хомяков [9]. K. Geiger и соавт. продемонстрировали, что ИФН-g защищает зараженных ВПГ мышей от развития деструктивного энцефалита за счет блокады апоптоза нейронов [10]. G. Lewandowski и соавт. считают, что дефицит ИФН-g является основой нейровирулентности ВПГ-2 в организме человека [11].

У больных с частыми рецидивами генитального герпеса (ГГ) выявляются снижение индуцированной продукции ИФН-a и -g и значительные изменения уровня сывороточного ИФН, характерные для хроничеcких вирусных инфекций.

Очень важным показателем иммунного ответа при вирусных инфекциях является активность НК-клеток. При хроническом рецидивирующем ГГ наблюдается значительное снижение активности НК-клеток при повышении их общего количества. С низкой активностью НК-клеток связывают очень высокую чувствительность новорожденных к герпесвирусным инфекциям [151]. Согласно данным А.М. Борисовой и соавт. [1], цитотоксичность, опосредованная этими клетками, как и комплементзависимый лизис инфицированных клеток, являются важными показателями, характеризующими иммунный ответ на вирусный антиген. Одночасовая инкубация мононуклеаров больных ГГ с иммуномодуляторами in vitro, как правило, повышает активность НК, что является основой для выбора иммуномодуляторов, используемых в комплексной терапии. Активность НК увеличивается в 20-100 раз в присутствии адекватного количества ИФН-a и интерлейкина-12 (ИЛ-12), поэтому применение препаратов ИФН-a имеет важное клиническое значение при вирусных инфекциях [2].

Местный иммунитет участвует в обеспечении резистентности кожи и слизистых оболочек, являясь неразрывной частью иммунитета в целом. При электронно-микроскопическом исследовании кожи больных с рецидивирующим ГГ в первые 24-36 ч после появления высыпаний наблюдаются межклеточный отек эпителиоцитов, разрыв десмосом, истончение и разрыв базальной мембраны, микроабсцессы, состоящие из нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов [12]. В коже ВПГ проходит все 3 стадии развития: от внутриклеточной репродукции в ядре эпителиоцитов (капсид, нуклеокапсид) до вирионов, находящихся как в цитоплазме эпителиоцита зернистого слоя, так и внеклеточно. Установлено, что у больных рецидивирующим ГГ с легким течением обнаруживаются, как правило, незрелые формы ВПГ (капсиды и нуклеокапсиды), не обладающие выраженной инфекционностью, в то время как при тяжелом течении и частых рецидивах - зрелые формы (вирионы). Таким образом, у больных с тяжелым течением заболевания (частые рецидивы) наблюдается угнетение местного клеточного иммунитета, преобладание зрелых форм возбудителя (вирионов) и незавершенность фагоцитоза [2, 12].

Поздняя фаза инфицирования (фаза специфического иммунного воздействия) начинается с переработки антигена - так называемого процессинга. Последний заключается в разрушении вируса внутри фагоцитирующей клетки, связывании вирусного антигена и гликопротеидов МНС в антигенпредставляющих клетках. Далее образовавшийся комплекс представляется цитолитическим Т-лимфоцитам с фенотипом CD8 и CD4. Одновременно происходит секреция цитокинов макрофагами (ИЛ-1, фактор некроза опухоли - TNF) и лимфоцитами (ИЛ-2, -3, -4 и ИФН-g) [2]. Продукция и секреция специфических антител к ВПГ обеспечивают связывание внеклеточного вируса нейтрализующими антителами. Определенную степень защиты могут иметь уже существующие антитела к другому типу ВПГ [13].

Т-лимфоциты-хелперы (фенотип CD4) разделяются на два типа в зависимости от экспрессируемых антигенов МНС и секретируемых цитокинов: Th-1 и Th-2. Th-1-клетки ответственны за индукцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и появление цитотоксических Т-лимфоцитов, рестриктированных по МНС. Th-1-клетки секретируют ИЛ-2, ИФН-g и TNF-b, стимулирующие процессы клеточного иммунитета. ИЛ-2 - важный ростовой фактор для различных популяций Т-клеток. Активация Т-клеток сопровождается синтезом на их поверхности рецепторов к ИЛ-2 - CD25, обнаружение которых считается показателем активности инфекционного процесса [14, 15].


Th-2-клетки выделяют ИЛ-4, -5, -6 и -10, которые индуцируют синтез антител и тормозят реакции клеточного иммунитета. Цитокины Th-1 и Th-2 происхождения находятся в антагонистических позициях по отношению друг к другу: ИЛ-10 ингибирует продукцию ИФН-g, а ИФН-g может в свою очередь блокировать ИЛ-10 [5, 6].

Основными представителями подгруппы цитокинов - регуляторов активации, пролиферации и дифференцировки клеток воспаления - являются ИЛ-1, -6, TNF. ИЛ-6 активирует продукцию белков острой фазы в гепатоцитах, секрецию иммуноглобулинов В-лимфоцитами, стимулирует пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов и предшественников мегакариоцитов. При моделировании локального воспаления количество ИЛ-6 в очаге воспаления возрастало с 1-го часа после начала эксперимента [16]. Японскими исследователями установлено, что при заражении мышей ВПГ-1 концентрация ИЛ-1, -5, -6 и ИФН-g в тригеминальном ганглии возрастала сразу после заражения, достигая максимальных значений ко 2-му дню после инфицирования, а затем постепенно снижалась. Исключение составил только ИФН-g, который в высокой концентрации определялся через 30 дней после заражения [17]. D. Carr и R. Le Blanc независимо друг от друга показали, что ИЛ-6 играет важную роль в защите мышей от развития летальной герпетической инфекции центральной нервной системы, причем этот эффект зависит от концентрации ИЛ-6 [18, 19]. C. Shimeld и соавт. в эксперименте установили, что ИЛ-6 и ТNF играют важную роль в защите нервных клеток от повреждения при острой герпетической инфекции [20].

Негативной регуляторной активностью в отношении воспалительных процессов обладают ИЛ-4, -10, -13. Исключительно важным регулятором активности Th-клеток является ИЛ-10. Благодаря способности подавлять у моноцитов и Th-1-клеток продукцию цитокинов (ИЛ-2 и ИФН-g) и снижать антигенпрезентирующую способность моноцитов ИЛ-10 угнетает клеточный иммунитет, стимулируя в то же время пролиферацию В-лимфоцитов и гуморальный иммунный ответ. На экспериментальных моделях [5, 6] показано, что при введении животным рекомбинантного ИЛ-10 происходит значительное снижение противовирусного иммунитета.

Соотношение цитокинов Th-1- и Th-2-происхождения при герпетической инфекции в настоящее время широко обсуждается в литературе. A. Heiligenhaus при изучении герпетического кератита показал, что в 1-2-й день после инфицирования мышей ВПГ значительно повышается концентрация в пораженных тканях ИЛ-2 и ИФН-g (Th-1), в то время как ИЛ-4 (Th-2) определяется только на 7-14-й день и в значительно меньших количествах [21]. В экспериментах на животных было установлено, что при введении рекомбинантного ИЛ-2 значительно уменьшается репликация ВПГ в тканях, а введение рекомбинантного ИЛ-4 наоборот усиливает размножение вируса. У мышей, дефектных по синтезу ИЛ-2, чаще развиваются летальные формы герпетической инфекции по сравнению с мышами, не синтезирующими ИЛ-4 [22]. При изучении действия новых рекомбинантных противогерпетических вакцин рядом исследователей отмечено значительное увеличение концентрации цитокинов Th-1-происхождения (ИЛ-2, -12, -15, ИФН-g) по сравнению с цитокинами Th-2-происхождения (ИЛ-4 и -10) [25].

В настоящее время ряд исследователей считают, что у пациентов, страдающих рецидивирующими герпесвирусными инфекциями, имеется специфический иммунодефицит, в основе которого лежит уникальная способность активных и реплицирующихся вирусов герпеса вырабатывать белки, блокирующие рецепторы классов I и II системы HLA (HLA-DR и др.). Это приводит к нарушению каскада передач сигналов пролиферации и дифференцировки во всей системе специфического иммунного ответа. Предполагается, что некоторые люди (и линии в семьях) предрасположены к формированию рецидивирующих герпесвирусных заболеваний в связи с генетически наследуемыми особенностями (аномалиями) эпитопов клеточных рецепторов [2, 23].

Гуморальный ответ на герпетическую инфекцию имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Иммунные реакции зависят от особенности штамма вируса и носят как типо-, так и группоспецифический характер. При первичной вирусной инфекции как проявление гуморального иммунного ответа в организме человека образуются антитела IgM, IgG и IgA, а при вторичной - популяция антител IgG с повышенным аффинитетом. Первичная ВПГ-индуцированная инфекция сопровождается подъемом титров антител IgM с максимальным уровнем через 4-6 нед после первичной инфекции и дальнейшим сохранением на достаточно стабильном уровне. IgM продуцируются в начальной стадии инфекции и сохраняются затем в циркуляторном русле на протяжении 6-8 нед, что важно для определения времени возникновения инфекции. Учитывая относительно короткий период полураспада антител IgM, выявление этого класса иммуноглобулинов при рецидивировании обусловлено скорее продукцией антител de novo, нежели персистенцией иммуноглобулинов, сохраняющихся после первичной инфекции. IgG появляются обычно через 3-4 нед после заражения или иммунизации и сохраняются в организме длительное время. Присутствие герпесспецифических IgG является индикатором анамнестической инфекции.

Доказано, что типоспецифические антитела играют важную роль в защите плода от передачи ВПГ от инфицированной матери и значительно снижают риск развития неонатального герпеса [25].

Анализ динамики уровня антител к ВПГ-2 и -1 в крови при различных формах течения ГГ с учетом периода рецидива и ремиссии показал значительное повышение уровня антител класса IgM к ВПГ-2 и IgG к ВПГ-2 у больных с типичной и атипичной формами ГГ по сравнению с контрольной группой, однако не обнаружено статистически достоверных различий в их уровне во время обострения заболевания и в фазе ремиссии [24].

Следовательно, на основании определения только уровня противогерпетических антител IgM и IgG нельзя достоверно прогнозировать рецидив заболевания, поэтому антитела имеют в большей степени диагностическое, а не прогностическое значение.

Предполагается, что определенную роль в патогенезе герпесвирусной инфекции играют антитела IgE, однако пока имеется очень мало сведений о продуцировании и значении противовирусных антител IgE, видимо, потому, что их определение затруднено вследствие ингибирования по конкурентному типу, связывания противовирусного IgE с антигенными детерминантами и из-за наличия избытка антител IgA или IgG.

Цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) играют центральную роль в ограничении репликации ВПГ в периферической нервной системе. Механизм их действия до конца не известен, хотя прямое цитотоксическое влияние исключается: показано, что большинство инфицированных нейронов не погибает; нейроны не экспрессируют значимых количеств продуктов генов МНС класса I, необходимых для распознавания антигенов CD8 ЦТЛ даже при стимуляции ИФН-g.

При изучении иммунного статуса у пациенток с легким течением ГГ наряду с повышением абсолютного содержания субпопуляций лимфоцитов, НК-клеток, отмечено увеличение количества моноцитов и В-клеток. С нарастанием тяжести процессов эти показатели достоверно снижались, что, возможно, явилось результатом цитотоксического действия ВПГ. При анализе неспецифических факторов защиты, особенно в группе больных с тяжелым течением инфекции, отмечено снижение в 2-3 раза количества лейкоцитов и моноцитов. Аналогичные изменения претерпевают и НК-клетки [2, 12, 24].

В последних работах этой серии предприняты попытки проведения многофакторного анализа всех компонентов Т-клеточного звена иммунитета с одновременной функциональной оценкой иммунокомпетентных клеток на основании пролиферативной активности лимфоцитов. У больных с легким течением ВПГ-инфекции наблюдался лимфоцитоз, увеличение содержания CD2 и CD8, а также выраженное снижение абсолютного количества CD4 клеток. Соотношение CD4/CD8 составляло 2:1. Уровень CD8 часто коррелировал с клиническими проявлениями инфекции. Отмечалось значительное повышение содержания активированных лимфоцитов, экспрессирующих антигены HLA-DR и рецепторы к ИЛ-2 (CD25), трансферрина, усиление спонтанной пролиферативной активности лимфоцитов, при этом индуцированная фитогемагглютинином (ФГА) пролиферативная активность лимфоцитов не отличалась от показателей у здоровых доноров. Обнаружено, что у этих больных снижена продукция лейкоцитарного ИФН и в 1,6 раза подавлена его цитотоксическая активность по сравнению со здоровыми [26, 27].

Л.А. Марченко (1997) при анализе системного иммунитета у 168 пациенток с ГГ показала, что в 67,9% случаев наблюдаются нарушения общего иммунитета, что проявляется снижением суммарной популяции Т-лимфоцитов, уменьшением количества Т-хелперов, тенденцией к снижению количества Т-супрессоров и повышением содержания НК-клеток. Впервые обнаружено, что атипичная форма ГГ сопровождается более глубокими поражениями иммунитета, чем типичная форма. При изучении антигенспецифичного пролиферативного ответа лимфоцитов выявлена обратно пропорциональная зависимость между степенью тяжести течения заболевания при типичной форме инфекции и величиной индекса стимуляции специфического ответа. Так, у больных с тяжелым течением типичной формы ГГ пролиферативный ответ был в 3,8 раза ниже показателей контрольной группы и в 2,8 раза ниже показателей, свойственных больным с легким течением инфекции. У больных с атипичной формой ГГ средние значения индекса стимуляции специфического пролиферативного ответа на ВПГ-2 антиген оказались в 7,4 раза ниже по отношению к контролю, в 2 раза ниже, чем у больных с типичным тяжелым герпесом, и в 5,1 раза ниже, чем при легком течении типичной формы инфекции. Таким образом, пролиферативный ответ лимфоцитов на ВПГ-2 антиген служит маркером тяжести течения ГГ.

После проведения больным базисной противогерпетической терапии, включающей химиопрепараты, специфический иммуноглобулин, курс вакцинотерапии, лабораторно подтверждено восстановление ранее сниженных основных параметров иммунной системы. Это характеризовалось достоверным повышением уровня общих Т-лимфоцитов (CD3) как при типичной, так и при атипичной форме герпеса, нормализацией содержания хелперов (CD4) и супрессоров (CD8), снижением уровня естественных киллеров (CD16) (к сожалению, только при атипичной форме инфекции). Анализ динамики показателей иммуноглобулинов крови после лечения показал, что уровень IgG оставался достоверно повышенным по сравнению с контрольной группой как при типичной, так и при атипичной форме ГГ [24].

Все сказанное выше подтверждает тот факт, что иммунные реакции играют существенную роль в развитии ГГ, клинических проявлениях и реактивации ВПГ. Оценка состояния системы иммунитета в клинической практике важна для прогнозирования течения инфекции и оценки эффективности проводимой противовирусной терапии.

Г.Т. Сухих, Л.А. Марченко, А.В. Шуршалина
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Литература

1. Борисова А.М., Алкеева А.Б, Саидов М.З. и др. Роль системы естественной цитотоксичности в иммунопатогенезе рецидивирующей герпетической инфекции и влияние иммуномодуляторов на клинико-иммунологический статус. Иммунология 1991; 6: 60-63.
2. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. М 1997.
3. Vanstrip Y.A.G., Miltenburg L.A.M., Vanbertol M.E. et al. Degradation of herpes simplex virions by human polymorphonuclear leukocytes and monocytes. J Gen Virol 1990; 71: 1205-1209.
4. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М: Медицина 1996.
5. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность. Клин лаб диагн 1998; 11: 21-32.
6. Чередеев А.Н., Горлина Н.К., Козлов И.Г. CD-маркеры в практике клинико-диагностических лабораторий. Клин лаб диагн 1999; 6: 25-32.
7. Yu Z., Manickan E., Rouse B.T. Role of interferon-gamma in immunity to herpes simplex virus. J Leukoc Biol 1996; 60(4): 28-32.
8. Singh A.K., Sidhu G.S., Friedman R.M. Mechanism of enhancement of the antiviral action of interferon against herpes simplex virus. J Interferon Cytokin Res 1996; 16(9): 25-31.
9. Holberg-Petersen M., Bukholm G. Human interferon reduces surface expression but not total production of herpes simplex virus glycoproteins gC and gE in heterologous hamster cells. J Interferon Cytokin Res 1996; 16(9):17-24.
10. Geiger K.D., Nash T.C., Sawyer S. Interferon-gamma protects against herpes simplex virus type1- mediated neuronal death. Virology 1997; 238(2): 189-197.
11. Lewandowski G., Hobbs M., Geller A. Evidence that deficient IFN-gamma production is a biological basis of herpes simplex virus type-2 neurovirulence. J Neuroimmunol 1998; 1-2: 66-75.
12. Масюкова С.А., Резайкина А.Ю., Гребенюк В.И. и др. Иммунотерапия рецидивирующего простого герпеса (клиническое и электронно-микроск. исследование). Бюлл ЗППП 1995; 2: 27-30.
13. Mertz G.J., Benedetti J., Ashley R. et al. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992; 166: 107-202.
14. Nicola N.A. Guidebook to Citokines and their Receptors. Oxford 1994.
15. Oppenheim J.J., Ruscetti F.W. Medical Immunology. Eds D.P. Stites et al. London 1997: 146-168.
16. Baker M., Noisakran S., Gerhardt B.M. The relationship between interleukin-6 and herpes simplex virus: implications for behavior and immunopathology. Brain Behav Immunol 1999; 13: 201-11.
17. He J., Ichimura H., Iida T., Kobayashi K. Kinetics of cytokine production in the cornea and trigeminal ganglion of C57B/6 mice after corneal HSV-1 infection. J Interferon Cytokin Res 1999; 19: 609-15.
18. Carr D.J., Campbell I.L. Transgenic expression of interleukin-6 in the central nervous system confers protection against acute herpes simplex virus infection. J Neurovirol 1999; 5: 449-57.
19. Le Blanc R.A., Pesnicak L., Cabral E.S. Lack of interleukin-6 enhances susceptibility to infection but does not alter latency or reactivation of herpes simplex in IL-6 knockout mice. J Virol 1999; 73: 8145-51.
20. Shimeld C., Whiteland J.L., Williams N.A. Cytokine production in the nervous system of mice during acute and latent infection with herpes simplex virus type 1. J Gen Virol 1997; 12: 3317-25.
21. Heiligenhaus A., Bauer D., Zheng M. CD4+ T-cell type1 and type2 cytokines in the HSV-1 infected cornea. Clin Exp Ophthalmol 1999; 237: 399-406.
22. Ghiasi H., Cai S., Slanina S.M. The role of interleukin (IL-2) and IL-4 in herpes simplex virus type1 ocular replication and eye disease. J Infect Dis 1999; 179: 1086-93.
23. Хахалин Л.Н. Патогенетическое обоснование и принципы профилактики и лечения герпесвирусных инфекций. Герпес-неизвестная эпидемия. Смоленск 1997.
24. Марченко Л.А. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1997.
25. Corey L. The medical importance of genital herpes simplex infection. Recommendations from the IHMF Management Strategies Workshop. France, 1997.
26. Aлкеева А.Б. Особенности иммунологических нарушений при рецидивирующей инфекции. Сравнительная оценка эффективности лечения. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М 1992; 18.
27. Хорошилова Н.В., Сетдикова Н.Х., Трофимова Е.И. Особенности иммунного статуса у больных с хронической вирусной инфекцией. Рус журн ВИЧ/СПИД и родств пробл 1998; 2: 34-35.