Возможная роль гиперпродукции антимюллеровского фактора яичниками в патогенезе хронической ановуляции.
|
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), основными проявлениями которого являются хроническая ановуляция, олигоменорея и гиперандрогения, - наиболее частое эндокринное расстройство репродуктивной функции у женщин. Частота данной патологии в общей популяции составляет, по данным разных авторов, от 3,5 до 11,2% (в среднем 4,6%) [17]. Известно, что при СПКЯ нарушается процесс селекции доминантного фолликула, в то время как начальные стадии фолликулогенеза не нарушены. Фолликулогенез останавливается на стадии небольших антральных фолликулов. В яичниках накапливается большое число незрелых и атретических фолликулов. Активность ароматазы клеток гранулезы снижена, а клетки теки под действием высокого уровня ЛГ вырабатывают повышенное количество андрогенов. Повышенное содержание андрогенов в среде фолликулов нарушает их рост и препятствует селекции и созреванию доминантного фолликула, а также приводит к атрезии незрелых фолликулов [12, 25].
Механизм развития этих нарушений точно не установлен. В основе существующих теорий развития СПКЯ [3] лежат нарушения выработки гонадотропных гормонов (повышение частоты и амплитуды выброса ЛГ и/или недостаточный уровень ФСГ), гиперинсулинемия, ингибирующее воздействие яичниковых пара/аутокринных факторов роста, генетические дефекты [12]. Отображая изменения, обнаруженные у большинства больных с СПКЯ, и определяя порочный круг, поддерживающий повышенную продукцию андрогенов яичниками, данные теории тем не менее до конца не объясняют, что является первичным нарушением при развитии данной патологии. В свете имеющихся данных о возможном наследовании СПКЯ [2, 8, 22] логично предположить, что в основе синдрома могут лежать генетические дефекты, которые приводят к изменениям в женских гонадах, нарушающим фолликуло- и стероидогенез. Одним из факторов, определяющих развитие гонад в раннем эмбриональном периоде и напрямую связанных с генотипом плода, является антимюллеровский фактор (АМФ) [14]. Это гормон, который вызывает регресс парамезонефральных (мюллеровых) протоков (предшественников женских внутренних половых органов) в процессе половой дифференцировки по мужскому типу. Он относится к группе трансформирующих факторов роста b transforming growing factor-b), регулирующих рост и дифференцировку клеток [16, 18]. Ген АМФ у человека локализуется на 19-й хромосоме [10]. АМФ вырабатывается в гонадах обоих полов клетками Сертоли яичек и гранулезными клетками яичника [28]. В процессе эмбриогенеза по мужскому типу АМФ вызывает инволюцию парамезонефральных протоков у зародыша, в то время как тестостерон стимулирует дифференцировку мезонефральных (вольфовых) протоков. При развитии плода по женскому типу дифференцировка мюллеровых протоков происходит спонтанно вследствие отсутствия АМФ, а инволюция вольфовых структур - вследствие отсутствия тестостерона [5]. Выработка АМФ не ограничивается только эмбриональным периодом. Несмотря на то, что роль АМФ в организме женщины точно не установлена, тот факт, что его секреция продолжается на протяжении всего репродуктивного периода [18], дает повод предполагать, что данный фактор может выполнять определенные функции и вызывать патологические изменения в репродуктивной системе женщины. Эксперименты in vitro и in vivo показали, что АМФ нарушает стероидогенез в яичниках за счет угнетения активности ароматазы гранулезных клеток. Это приводит к снижению уровня вырабатываемого эстрадиола и повышению уровня тестостерона в гонадах [11, 27]. АМФ ингибирует реинициацию мейоза ооцитов [23], снижает количество ЛГ-рецепторов на клетках гранулезы [11], а также является антагонистом эпидермального фактора роста [9], который играет важную роль в процессах пролиферации гранулезных клеток и овуляторного разрыва фолликула [20]. Таким образом, АМФ оказывает ингибирующее воздействие на все компоненты фолликула, влияя на процессы стероидо-, фолликуло- и оогенеза, нарушение которых наблюдается при СПКЯ. О возможной роли АМФ в патогенезе СПКЯ говорят также данные M. Fallat и соавт. [13], которые, определив концентрацию АМФ в фолликулярной жидкости (полученной во время ЭКО) и сыворотке крови у пациенток с СПКЯ, трубным бесплодием и эндометриозом, показали, что уровень АМФ в группе пациенток с СПКЯ значительно повышен по сравнению с остальными группами больных. Целью настоящего исследования явилось определение уровня АМФ в фолликулярном аппарате женщин с СПКЯ и женщин с ненарушенным фолликулогенезом и овуляторной функцией. Материал и методы Обследовано 48 женщин репродуктивного возраста, получавших лечение в гинекологических отделениях клинических баз кафедры акушерства и гинекологии № 1 СПб МАПО. Основную (1-ю) группу больных составили 26 пациенток с первичным СПКЯ (болезнь Штейна-Левенталя), которым с лечебной целью проводилась резекция яичников. Критерии отбора больных этой группы были следующими: хроническая (в течение как минимум 6 мес) ановуляция, подтвержденная тестами функциональной диагностики или ультразвуковым мониторингом овуляции; нарушения менструального цикла по типу опсоменореи или аменореи с момента менархе; первичное бесплодие; ультразвуковые признаки поликистозных изменений в яичниках [3]; биохимические изменения: повышение уровня ЛГ в крови и повышение соотношения ЛГ/ФСГ (і2/1); повышение уровня андростендиона и/или тестостерона в крови и/или умеренное повышение уровня 17-кетостероидов в моче; нормальный уровень пролактина в крови; отсутствие выраженного повышения уровня дегидроэпиандростерона сульфата и 17-оксипрогестерона в крови; отсутствие сопутствующих эндокринных расстройств: заболеваний щитовидной железы (нормальный уровень Т3, Т4, тиреотропного гормона, антител к ткани щитовидной железы) и выраженных нарушений углеводного обмена (нормальный уровень сахара в крови натощак); гистологическое подтверждение СПКЯ. Контрольную (2-ю) группу составили 22 пациентки, которым проводилось оперативное лечение, включающее резекцию (или биопсию) яичников по поводу иной, чем СПКЯ, гинекологической патологии. Отбор больных в контрольную группу проводился по следующим критериям: женщины репродуктивного возраста (19-37 лет), с сохраненной овуляцией, отсутствием фенотипических проявлений гиперандрогении (гирсутизм, акне), отсутствием сопутствующих эндокринных нарушений (нормальный уровень Т3, Т4, тиреотропного гормона, антител к ткани щитовидной железы, нормальный уровень сахара в крови натощак); отсутствием гистологических признаков СПКЯ в послеоперационном материале. Качественная оценка и сравнительное определение содержания АМФ в фолликулярном аппарате яичников у пациенток обеих групп проводилась иммуногистохимическим методом. Определение АМФ в срезах яичников проводилось с использованием набора моноклональных антител производства фирмы "Immunotech" (Франция). Интенсивность окраски фолликулярных клеток оценивалась по следующей шкале: - полное отсутствие окраски, +/- слабая окраска, + умеренная окраска, ++ выраженная окраска. Статистический анализ полученных данных проводился с помощью теста Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test) с использованием программы Statview. Сравнение проводилось отдельно по каждому из трех типов фолликулов в исследуемой и контрольной группах. Результаты Иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных анти-АМФ, антител показало, что АМФ содержится в гранулезных клетках фолликулярного аппарата яичников. В текаклетках и клетках интерстиция АМФ определялся в незначительном количестве приблизительно у 30% больных без выявленных различий в распределении и интенсивности окраски по группам. Окрашивание гранулезных клеток, свидетельствующее о наличии в них АМФ, наблюдалось у больных обеих групп. Анализ полученных результатов проводился по окрашиванию гранулезных клеток различных типов фолликулов. Тип фолликула определялся по гистологическим признакам [1]. Были выявлены различия в интенсивности окрашивания (уровне АМФ) гранулезы преантральных, небольших (до 1 мм) и более крупных (более 1 мм) антральных фолликулов и преовуляторных фолликулов. Интенсивность окрашивания была различной не только в фолликулах разного типа, но и в аналогичных фолликулах контрольной и основной групп. Интенсивность окрашивания фолликулов одного типа в каждом отдельном препарате была одинаковой. При наличии в фолликуле нескольких слоев гранулезы АМФ содержался в гранулезных клетках, расположенных ближе к просвету фолликула, а также в кумулюсных клетках. Результаты определения уровня АМФ представлены в таблице. Таблица 1 Иммуногистохимическая оценка уровня АМФ в гранулезных клетках яичников
Обсуждение Полученные в контрольной группе результаты иммуногистохимического исследования совпадают с ранее опубликованными данными и свидетельствуют о том, что при нормальном фолликулогенезе АМФ вырабатывается гранулезными клетками преантральных и небольших антральных фолликулов. По мере развития фолликулов и деления гранулезы АМФ локализуется в гранулезных клетках, расположенных ближе к полости фолликула, а также в кумулюсных клетках, окружающих ооцит. По мере роста антральных фолликулов и приближения овуляторной стадии уровень АМФ в гранулезных клетках снижается, вплоть до полного отсутствия в зрелых преовуляторных фолликулах [6, 15, 26]. В отличие от контрольной группы (см. табл.), у больных с СПКЯ наблюдается более высокий уровень АМФ в гранулезных клетках на всех стадиях фолликулогенеза и не происходит снижения уровня АМФ по мере роста антральных фолликулов. Как уже упоминалось выше, способностью вырабатывать АМФ обладают гранулезные клетки яичников и клетки Сертоли яичек [5, 18], которые предположительно развиваются из одного предшественника - клеток целомического эпителия полового гребешка (gonadal ridge) [24]. В отличие от клеток Сертоли, которые вырабатывают АМФ в значительном количестве, вызывая инволюцию мюллеровых структур и, возможно, участвуют в регуляции дифференцировки яичек [29] при развитии плода по мужскому типу [14], гранулезные клетки в эмбриональном периоде не синтезируют АМФ. Яичники до рождения не подвергаются воздействию АМФ, и это является необходимым условием для "становления" нормального стероидогенеза в развивающихся женских гонадах. Согласно данным исследований на животных, воздействие АМФ на яичники плода в раннем эмбриональном периоде приводило к развитию в них характерных для мужских гонад морфологических и эндокринных изменений: образованию seminiferous tubules и угнетению активности ароматазы гранулезных клеток, приводящему к выраженному снижению выработки эстрадиола и повышенной продукции тестостерона (изменение "гормонального пола" яичников) [7, 27, 29]. Тот факт, что у плода АМФ начинает вырабатываться раньше, чем стероидные гормоны [21, 24], а также экспериментальные данные о влиянии АМФ на стероидогенез в яичниках и яичках [4], косвенно свидетельствуют о том, что АМФ регулирует половую дифференцировку не только на уровне парамезонефральных структур, но и на уровне половых желез. Заключение Результаты настоящего исследования, свидетельствующие о повышенном содержании АМФ в фолликулярном аппарате больных с СПКЯ, позволяют предположить, что гиперпродукция АМФ может быть причиной характерных для СПКЯ нарушений фолликулогенеза и овуляции. Способность гранулезных клеток к повышенной продукции АМФ, характерной для клеток Сертоли, может быть результатом нарушения дифференцировки "поддерживающих клеток" бипотентных гонад плода вследствие генетических или иных причин. З.Н. Бебия, В.М. Орлов Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Литература 1. Глуховец Б.И. Неопухолевые изменения яичников. В кн.: Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. Ст-Петербург: Сотис 1994; 334-353. 2. Мардалейшвили И.Г. Физическое и половое развитие девочек, родившихся от матерей с синдромом поликистозных яичников. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ст-Петербург 1999. 3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М: Медицинское информационное агентство 1997;193-194. 4. Al-Attar L., Noel K., Dutertre M., Belville C., Forest M.G., Burgoyne P.S., Josso N., Rey R. Hormonal Сell 1997;100:1335-1349. 5. Josso N. Sexual differentiation, from Reproductive endocrinology, surgery and technology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1996: 60-74. 6. Baarends W.M., Uilenbroek J.T., Kramer P., Hoogerbrugge J.W. et al. AMH and AMH type 2 receptor mRNA expression in rat ovaries during postnatal development, the estrous cycle and gonadotropin-induced follicle growth. Endocrinology 1995;136:11:4951-4962. 7. Behringer R.R., Cate R.L., Froelick G.J., Palmitter R.D., Brinster E. Abnormal sexual development in transgenic mice. Nature 1990;345:167-170. 8. Carey A.H., Chan K.L., Short F., White D., Williamson R., Franks S. Evidence for a single gene effect causing polycystic ovaries and male pattern baldness. Clin Endocrinol 1993;38:653-658. 9. Catlin E.A., Uitvlugt N.D., Donahoe P.K. Mullerian inhibiting substance blocks EGF receptor phosphorylation in fetal rat lung membranes. Metabol 1991;40:1178. 10. Cohen-Haguenauer O., Picard J.Y. et al. Mapping of the gene for AMF to the short arm of human chromosome 19. Cytogenet Cell Genet 1987;44:2-6. 11. Di Clemente N., Goxe B., Remy J.J. et al. Inhibitory effect of AMH upon the expression of aromatase and LH receptors by cultured granulosa cells of rat and porcine immature ovaries. Endocr Rev 1994;2:553-556. 12. Erickson G.F. PCOS: The ovarian connection, from Reproductive endocrinology, surgery and technology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1996. 13. Fallat M. et al. MIS in follicular fluid and serum: a comparison of patients with tubal factor infertility, PCOS and endometriosis. Fertil Steril 1997;67:5962-5965. 14. Ostrer H. Sex determination, from Reproductive endocrinology, surgery and technology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1996:42-58. 15. Hirobe S., He W.W. et al. Expression of MIS mRNA in granulosa and Sertoli cells coincides with it's mitotic activity. Endocrinol 1992;131:854-862. 16. Jost A. Recherches sur la differenciation sexuelle de l'embryon de lapin. Arch Anat Morphol Exp 1947;36:271-274. 17. Knochenhauer E.S., Key T.J., Kahsar-Miller M. et al. Prevalence of polycystic ovary syndrome in unselected black and white women of the Southeastern United States: A prospective study. J Clin End Metab 1998;83:3078-3082. 18. Lee M., Donahoe P.K., Hasegawa T., Silverman B., Crist G.B., Best S., Hasegawa Y., Noto R.A., Schoenfeld D., MacLaughlin D.T. Mullerian Inhibiting Substance in humans: normal levels from infancy to adulthood. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:571-576. 19. Lee M.M., Donahoe P.K. Mullerian Inhibiting Substance: a gonadal hormone with multiple functions. Endocr Rev 1993;14:1:152-164. 20. Mulheron G.W., Schomberg D.W. The intraovarian TGF system, from the ovary. New York: Raven Press 1993;337-362. 21. Normal and Abnomal Sexual Development. From L.Speroff, R.H. Glass, N. Kase. Clinical Gynecoligic Endocrinology and Infertility. 1994; 323-325. 22. Simpson J.L. Elucidating the genetics of polycystic ovary syndrome. From Dunaif A., Givens J.R., Haseltine F.P., Merriam G.F.. Polycystic ovary syndrome. Boston: Blackwell Scientific 1992;59-69. 23. Takahashi M., Koide S.S., Donahoe P.K. MIS as oocyte meiosis inhibitor. Mol Cell Endocrinol 1986;47:225. 24. The Ovary - Embriology and Development. From L. Speroff, R.H. Glass, N. Kase. Clinical Gynecoligic Endocrinology and Infertility. 1994; 95-97. 25. The polycystic ovary syndrome. From E.Y. Adashi, P.C.K. Leung. The Ovary. New York: Raven Press 1993;561-580. 26. Ueno S., Takahashi M., Manganaro T., Ragin R., Donahoe P.K. Cellular localization of MIS in the developing rat ovary. Endocrinol 1989;124:2:1000-1006. 27. Vigier B., Forest M.G., Eychenne B., Bezard J., Garrigou O., Josso N. et al. AMH produces endocrine sex-reversal in fetal ovaries. Proc Natl Acad Sci USA 1989;86:3684-3687. 28. Vigier B., Picard J.Y., Tran D., Legeal L., Josso N. Production of Anti-Mullerian Hormone: Another homology between Sertoli and granulosa cells. Endocrinol 1984; 114:1315-1320. 29. Vigier B., Watrin F., Magre S., Tran D., Josso N. Purified bovine AMH induces a characteristic freemartin effect on fetal rat prospective ovaries exposed to it in vitro. Development 1987;100:43. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||