Применение инстенона у новорожденных с церебральной патологией
|
В последние годы отмечается чрезвычайно быстрый рост вирусной инфекции (герпесвирусной, цитомегаловирусной), что объясняется снижением иммунитета населения. Внутриутробная герпесвирусная инфекция у новорожденных протекает с висцеральными и церебральными повреждениями. Церебральные нарушения у новорожденных наиболее опасны, так как исход их неблагоприятен. Поскольку головной мозг под действием вируса герпеса подвергается тяжелым структурным изменениям (отек и набухание вещества мозга, некроз, кисты, кальцификаты, атрофические и рубцовые изменения), то трудно предположить, чтобы все эти стадии проходили без вовлечения церебральной гемодинамики в этот процесс. В связи с этим мы предприняли попытку оценки мозгового кровотока у новорожденных с вирусно-бактериальной инфекцией.
Методы Было обследовано 52 новорожденных ребенка с диагнозом: внутриутробная вирусно-бактериальная инфекция (пневмония, омфалит при неотпавшем пуповинном остатке, флебит пупочной вены, энцефалит). Все дети были условно разделены на 2 группы: 1-ю группу (28 детей) составили новорожденные с поражениями головного мозга, 2-ю группу (24 ребенка) - без структурных церебральных изменений. Разделение на группы проведено на основании данных ультразвуковой краниографии. Анамнез детей в обеих группах чаще всего был отягощенным. Так, хронические очаги инфекции (хронический пиелонефрит, хронический бронхит, хронический тонзиллит, хронический аднексит, хронический эндометрит) имелись у 19 (68%)матерей 1-й группы и у 14 (58%) - 2-й группы. Акушерско-гинекологическая патология (бесплодие, антенатальная гибель плода, привычное невынашивание, эрозия шейки матки, миома матки, дисфункция яичников) выявлена у 21 (75%)женщины 1-й группы и 13 (54%) женщин 2-й группы. Беременность протекала с осложнениями у 22 (79%) женщин 1-й группы и 16 (67%) женщин 2-й группы. Среди осложнений беременности были: угроза выкидыша, наложение швов на шейку матки, обострение хронических очагов инфекции, рецидивы генитального герпеса. Подавляющее большинство женщин, страдавших бесплодием, привычным невынашиванием получали гормональную терапию в течение всей беременности. Самопроизвольных родов было 19 (68%) в 1-й группе и 17 (71%) во 2-й. В остальных случаях проводилась операция кесарева сечения. Доношенных детей в 1-й группе было 20 (71%), во 2-й - 14 (58%), недоношенных в 1-й группе - 8 (29%) детей и во 2-й - 10 (42%). Среди патологии головного мозга, выявленной при ультразвуковой краниографии у новорожденных 1-й группы в 2 (7%) случаях найдены пороки головного мозга, в 4 (14%) случаях - внутренняя гидроцефалия, в 6 (21%) случаях - субэпендимальные кровоизлияния и в 16 (57%) - субэпендимальные кисты различной локализации. Кроме того, у 16 (57%) детей этой группы выявлена пневмония. У новорожденных 2-й группы пневмония диагностирована у 22 (92%)детей. Учитывая неблагоприятный анамнез новорожденных обеих групп, всем детям, а также их матерям проводилось серологическое исследование с целью выявления маркеров герпес и цитомегаловирусной инфекции. Лантанидным иммунофлюоресцентным методом исследовались антитела к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса I и II типов, а также антигены этих вирусов. В этой работе использован метод измерения мозгового кровотока, разработанный Р. Ласлидом (1) и адаптированный нами (2) для новорожденных детей. Исследования проводились на приборе транскраниальный допплер ТС2-64В, датчиком 2 мГц. Определяли следующие параметры кровотока в магистральных артериях головного мозга: максимальная систолическая скорость (Vc), конечная диастолическая скорость (Vд), средняя скорость (Vcp) и индекс Парцелота (ИП). Результаты и обсуждение Полученные результаты представлены на диаграмме (рис. 1). Так у новорожденных с энцефалитом, обследованных на 4-6 день жизни, было выявлено значительное (в 1,5-2 раза) увеличение всех скоростей мозгового кровотока, особенно Vд и снижение ИП. Увеличение скоростей, по-видимому, можно объяснить тем, что в острой стадии, при выраженном инфекционном токсикозе, нейротоксикозе происходит накопление кислых метаболитов, приводящих к вазодилатации. На 2-й неделе жизни у этих детей отмечено снижение скоростей мозгового кровотока, которое, как правило, вызвано уменьшением перфузионного давления и приводит к ишемии мозга.
1 - субэпендимальные кровоизлияния (в стадии репарации), 2 - субэпендимальные кисты, 3 - внутренняя гидроцефалия. Изменение мозгового кровотока в виде снижения скоростей на 17-20%, найденное у новорожденных с субэпендимальными кистами, определялись лишь до 14 дня жизни. В дальнейшем происходила нормализация показателей церебральной гемодинамики. Это явление, по-видимому, связано с развитием коллатералей. У новорожденных с внутренней гидроцефалией на протяжении всего пребывания в стационаре (до 1 мес) выявлялось снижение мозговою кровотока за счет Vд, что объясняется высоким интракраниальным давлением. Новорожденные с субэпендимальными кровоизлияниями имели низкий мозговой кровоток за счет снижения Vд в течение 7-10 дней, что объясняется вазоспазмом. В дальнейшем при отсутствии осложнений скорость мозгового кровотока возвращалась к норме. У новорожденных 2-й группы, не имевших структурных изменений головного мозга в 87,5% случаев было выявлено отклонение от нормы мозгового кровотока: в 3 (12,5%) случаях в виде ускорения кровотока, в 18 (75%) случаях его замедление и лишь в 3 (12,5 %) случаях кровоток не отличался от нормы. Эти изменения кровотока, по-видимому, связаны с тем токсическим воздействием, которое оказывает вирусная инфекция в сочетании с бактериальной на все системы организма новорожденного, в том числе и на головной мозг, который, как известно, у новорожденных быстро теряет способность к ауторегуляции в экстремальных для организма условиях (в данном случае токсическое воздействие вирусов и бактерий). Таким образом, есть все основания считать, что вирусно-бактериальная микстинфекция, которая в настоящее время превалирует над моноинфекциями, протекает более тяжело, вызывая у новорожденных общую интоксикацию и сосудистую дизадаптацию, наиболее выраженную в сосудах головного мозга. Это требует раннего включения в терапию вазотропных препаратов с целью защиты мозговой ткани от ишемических повреждений. В последнее время хорошо зарекомендовал себя препарат инстенон. Этот препарат применялся у новорожденных 1 и 2-й групп в случае обнаружения низкого мозгового кровотока. Инстенон вводился внутримышечно 1 раз в сут в дозе 0,2 мл/кг массы тела новорожденным детям, начиная с 7-го дня жизни. Курс терапии в зависимости от тяжести заболевания составил от 7 до 14 дней. В 73% случаев наблюдали положительный эффект от применения препарата, который выражался в увеличении всех скоростей мозгового кровотока, особенно Vд в среднем на 20% (+_2,3%) (рис 2.). Клинически это выражалось в появлении сосательного рефлекса у детей с отсутствием этого рефлекса, в улучшении уровня церебральной активности, мышечного тонуса и рефлексов новорожденных, в нарастании спонтанной двигательной активности. В среднем на 7 дней (с 19,2+_1,7 до 12,1+_1,1) уменьшилось время пребывания ребенка в стационаре. У новорожденных с прогрессирующей внутренней гидроцефалией (инстенон применяли на фоне диакарба) допплерографически не было выявлено достоверного увеличения скоростей мозгового кровотока. Клиническое улучшение, но значительно менее выраженное по сравнению с детьми, не имевшими гидроцефалии, наблюдалось в 1 (25%) случае из 4. Осложнений при проведении терапии инстеноном не отмечено ни у одного ребенка.
Рис. 2. Допплерограммы средних мозговых артерий новорожденного ребенка с энцефалитом герпетической этиологии до лечения (А) и на фоне терапии инстеноном (В). Средняя скорость кровотока (mean) возросла с 22 см/с до 42 см/с.
Выводы Внутриутробная микстинфекция (вирусно-бактериальная) у новорожденных в неонатальном периоде в большем проценте случаев сопровождается нарушениями церебральной гемодинамики. Чаще всего эти изменения связаны со снижением скоростей мозгового кровотока за счет вазоспазма, гипоперфузии на фоне отека нервной ткани и артериальной гипотензии. Терапия инстеноном приводит к увеличению скоростей мозгового кровотока в 73% случаев за счет увеличения диастолической скорости потока. Применение инстенона в неонатальном периоде у младенцев с нарушениями церебральной гемодинамики может улучшить неврологический прогноз этих детей. Н.В. Дегтярева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва |
