Применение фраксипарина у беременных с многоплодием при антенатальной гибели одного из плодов
|
Работами последних лет установлено, что многоплодная беременность по количеству осложнений для матери и плода относится к беременности высокого риска. В свою очередь течение многоплодия, осложненного антенатальной гибелью одного из плодов, вызывает практический интерес, так как данная патология приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и протекает с волнообразным течением хронической и подострой форм [1, 3, 4].
В связи с этим разработка принципов фармакологической коррекции ДВС-синдрома представляет для акушеров-гинекологов особый интерес. В основе профилактики и лечения ДВС синдрома лежит устранение непосредственной причины его возникновения, а также воздействие на основные звенья патогенеза [2. 5]. Критериями антикоагулянтной терапии в акушерской практике являются её эффективность и безопасность для матери и плода. Из всего арсенала противотромботических средств препаратами выбора остаются гепарин и его производные. Однако, несмотря на множество преимуществ, обычный нефракционированный гепарин обладает рядом нежелательных свойств, которые в основном предопределены гетерогенностью его структуры. Гепарин имеет биодоступность лишь 30%, так как связывается с множеством белков и клеток. При подкожном введении время полужизни гепарина составляет 12 ч, что требует регулярного лабораторного контроля. Внедрение в клиническую медицину низкомолекулярных гепаринов (НМГ), а именно - препарата фраксипарин (фирма "Sanofi-Winthrop", Франция), позволило проводить лечение в амбулаторных условиях. Фраксипарин (надропарин кальция) имеет молекулярную массу около 4 500 дальтон, что определяет его высокую биодоступность (98%) при подкожном введении и большой период полужизни. Фраксипарин также в меньшей степени связывается с плазменными белками и клетками эндотелия, что обеспечивает его длительную циркуляцию в крови и более продолжительный антикоагулянтный эффект при значительно меньших суточных доза. Целью настоящей работы явилось изучение эффективности фраксипарина при комплексной терапии ДВС-синдрома с хроническим течением у беременных с многоплодием. Материал и методы В клинике НИИ акушерства и гинекологии Минздрава Республики Узбекистан были обследованы 35 беременных с многоплодием при антенатальной гибели одного из плодов. Возраст беременных составил 21-38 лет. Срок гестации в динамике наблюдений составлял 5-39 нед. Определение системы гемостаза проводилось в динамике в I, II и III триместрах беременности каждые 4-5 нед (при необходимости - коррекции каждые 2 нед). Продолжительность терапии фраксипарином составила 10 дней по 0,3 мл 1 раз в сут. Инъекция производилась в подкожную клетчатку передней брюшной стенки справа или слева ниже пупка поочередно. Для оценки эффективности были исследованы некоторые звенья системы гемостаза, в частности: количество тромбоцитов (по Фонио); гемолизат - агрегационный тест (ГАТ) по Баркагану; активированное время рекальцификации плазмы (АВР); концентрация фибриногена по Рутбергу; протромбиновый индекс (ПТИ); этаноловый тест; протамин-сульфатный тест; Хагеман-калликреинзависимый фибринолиз (ХII фактор). Для суммарной оценки свертывания крови и ретракции фибринолиза проводилась тромбоэластография (ТЭГ) на тромбоэластографе "Hellige" (Германия) с оценкой параметров r+k, k, ma, ИТП. Результаты и обсуждение Анализ результатов указывает выраженный компенсаторный механизм свертывающей системы в I триместре. У 20 беременных выявлено повышение гемокоагуляционного потенциала, которая характеризовалась умеренной хронометрической и структурной гиперкоагуляцией, уменьшение r+k (ниже 5 мм) тромбоэластограммы при увеличении ma ( больше 60 мм) и ИТП (выше 30 усл. eд.), а также повышение ПТИ выше 110% с тенденцией резкого снижения ниже 90%, при повышенном уровне фибриногена 4,0 г/л и тромбоцитопению (170·109 л), не соответствующую данному сроку гестационнного процесса. Это, по-видимому, обусловлено повышенным потреблением факторов свертывания из-за процесса аутолиза и тромбинообразования в патологическом очаге. Такие данные свидетельствуют о наличии хронической формы ДВС-синдрома, что явилось патогенетическим обоснованием применения антикоагулянтной терапии фраксипарином в дозе по 0,3 мл 1 раз в сут. Терапия дополнительно включала антиагрегантную - курантил по 25 мг 2 раза в сут, так как показатели гемолизатагрегационного теста показывали повышение агрегационных свойств при тромбоцитопении. У 15 беременных наблюдалась картина подострой (субкомпенсированной) формы ДВС-синдрома. Отмечалась выраженная гипокоагуляция ПТИ ниже 80%, уровень фибриногена до 2,0 г/л, нарастала хронометрическая и структурная гипокоагуляция r+k (17 мм) и ИТП (5 усл. ед.), тромбоцитопатия, АВР (66 с.). Также наблюдалась повышенная фибринолитическая активность: Хагеман-калликреинзависимый фибринолиз больше 60 с, протамин-сульфатный тест слабо положительный, этаноловый - отрицательный во всех случаях. Гипокоагуляция по данным ССК не нарастала. Проведенная терапия антиагрегантами - курантилом по 25 мг 3 раза в сут и антикоагулянтами - фраксипарином по 0,3 мл 1 раз в сут в течении 7-10 дней нормализовала показатели в свертывающей системе. При повышении коагуляционного потенциала отмечалось некоторое снижение ПТИ - до 100 г/л, повышение фибриногена до 3,0 г/л. Также наблюдалось нормализация структурных и хронометрических показателей на ТЭГ. Проведенные исследования позволили оценить функционирование системы гемостаза у беременных с многоплодием при антенатальной гибели одного из плодов. Признаки коагулопатии потребления отмечаются в крови беременной через 1-2 нед после гибели одного близнеца и могут быть причиной прогрессирования ДВС-синдрома. Выявленные нарушения показывают на необходимость контроля за динамикой гестационнного процесса у беременных с высоким риском развития ДВС-синдрома, а также поэтапной коррекции этих нарушений. Таким образом, применение НМГ - фраксипарина - у беременных с многоплодием при антенатальной гибели одного из плодов является безопасным методом профилактики прогрессирования ДВС-синдрома, а также вносит существенный вклад в профилактику перинатальной смертности. Д.Д. Абдуллаева, С.Н. Султанов НИИ акушерства и гинекологии Минздрава Республики Узбекистан, Ташкент Литература Фукс М.А., Маркин Л.Б. Многоплодная беременность. Киев: Здоровье 1990;24-29, 52-59. 1. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Акуш и гин 1999;2:37-39. 2. Кирющенко В.И. Антенатальная смерть плода. М: Медицина 1978;14-28. 3. Condil R., Compbell D. Br J Obstet Gynec 1978;85:37-39. 4. Chen F.J., Villarreal Peral C., Juares Azpicueta A. Ginec Obstet Mex 1995;63:352-355. |