Контрацепция в перименопаузе (клиническая лекция)
|
Перименопауза - фаза климактерия после 45-49 лет, включающая пременопаузу (переход к менопаузе) и 2 года после последней самостоятельной менструации. Перименопауза характеризуется прогрессирующим снижением и выключением репродуктивной функции и менструальных циклов.
Для перименопаузы характерны следующие изменения в гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системе:
Клиническим отражением измененной функции яичников в пременопаузе являются менструальные циклы, которые могут характеризоваться следующим образом:
В течение 1 года пременопаузы у одной и той же женщины могут отмечаться различные эндокринные характеристики циклов: от овуляторных, или недостаточности лютеиновой фазы, до ановуляторных: от нормального уровня эстрадиола до сниженного или эпизодически повышенного; от нормального уровня ФСГ до повышенного (больше 30 МЕ/л). Соответственно и в эндометрии может быть как полноценная фаза секреции, гиперплазия, так и атрофия эндометрия, в зависимости от гормональной функции яичников в ближайший к исследованию эндометрия период. В практической деятельности нередко приходится решать сложные проблемы периода перименопаузы, одной из которых является контрацепция. Сложность решения этой проблемы объясняется главным образом возрастом женщины, в котором частота экстрагенитальных заболеваний растет и соответственно растут противопоказания для беременности и различных медикаментозных препаратов. Контрацепция в перименопаузе является важной медицинской и социальной проблемой, которая нередко недооценивается. Особенно остро стоит эта проблема для женщины старше 45-47 лет, с регулярными менструальными циклами или с чередованием регулярных циклов с пролонгированными. Нередко довольно сложно оценить, сохранилась ли способность к зачатию. Для сексуально активных женщин в перименопаузе, не желающих иметь беременность, возможность наступления беременности остается все же высокая. R. Gray (1972) сообщил, что 50% женщин старше 40 лет остаются все еще потенциально фертильными. Он показал, что ежегодный риск наступления беременности равен приблизительно 10% для возрастной группы 40-44 года и 2-3% для женщин 45-49 лет, риск не равен нулю в возрасте женщины старше 50 лет. Установлено, что у женщин старше 45 лет с аменореей в течение года возможность восстановления менструации, даже с овуляторными циклами, равна около 10%. Эти данные подчеркивают необходимость использования контрацепции до менопаузы и более 1 года после менопаузы. Частота овуляций и половых контактов к 45 годам и старше уменьшается, однако у части женщин может повышаться сексуальность, и у 30% женщин в возрасте 35-45 лет появляются новые партнеры, следовательно, наступление нежелательной беременности существует. Существуют определенные правила в практической деятельности:
К врачу предъявляются требования назначения надежной, безвредной контрацепции. Существует много причин для восприятия неудачной контрацепции в перименопаузе как катастрофы:
Тяжелая психическая травма возникает не только потому, что беременная женщина сталкивается с необходимостью обследований, но она должна принять тяжелое решение - продолжать или прервать беременность. Она в зрелом возрасте и понимает греховность принятого решения прервать беременность. А если она одинокая, то нередко еще довлеет страх разглашения ее тайны. Иногда у одиноких женщин могут даже появляться суицидальные мысли. Такая женщина нередко чувствует вину перед своей дочерью-подростком, которую недавно отчитывала за безответственное отношение к сексу. Она расстраивается и недовольна ситуацией, так как хочет продолжать свою карьеру, которую с таким трудом достигала. Она с мужем планировала новую свободную жизнь "для себя", так как дети выросли и оставили дом. Может быть и социальное давление, например, у некоторых африканских народов недопустима беременность для женщины, у которой появились внуки. Основные методы контрацепции в перименопаузе: 1. стерилизация (мужская или женская). 2. внутриматочные спирали (ВМС). 3. барьерные методы (диафрагмы, колпачки, спермициды, кремы/гели, пена, губки). 4. низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (фемоден, логест, мерсилон и др.). 5. прогестагены [мини-пили в таблетках, пролонгированные инъекционные (депо-провера) или с ВМС (мирена)]. Стерилизация Во многих странах стерилизация является наиболее популярным методом контрацепции. Этот метод рекомендуется в возрасте 35-45 лет, обеспечивает длительный эффект, однако этот метод можно считать относительно инвазивным для женщин в 45-50 лет, когда фертильность и так снижается. Хирургические методы для женской стерилизации включают трубную резекцию, каутеризацию, перевязку и наложение колец или зажимов. Последние три метода могут быть выполнены амбулаторно с помощью лапароскопического доступа. Мужская стерилизация (вазэктомия) может быть произведена амбулаторно и не требует особых приспособлений и инфраструктуры. В развитых странах стерилизация применяется у более 40% супружеских пар старше 40 лет. Этот метод выбран как доминирующий из всех методов контрацепции. Эффективность стерилизации женщин составляет 99,6% и уступает лишь вазэктомии (99,8%). Стерилизация не защищает от инфекций, передаваемых половым путем. Внутриматочные спирали (ВМС) Впутриматочные спирали (без гестагенов) Современные ВМС обладают высокой эффективностью, действуют длительно, не имеют системных побочных эффектов. В связи с высокой эффективностью ВМС и с возрастным снижением фертильности считается, что если ВМС введена в возрасте 35-40 лет, то не стоит ее удалять до наступления менопаузы. Было проведено всего несколько исследований, посвященных длительному использованию ВМС у женщин в возрасте 35-40 лет. В Скандинавии в ходе рандомизированного клинического исследования сравнивали спирали Nova-T и Сорреr-Т-200 у 288 женщин. ВМС устанавливали в возрасте женщин старше 35 лет и изучали последствия в течение 5 лет. Обе спирали оказались высокоэффективными, безопасными, и редко развивались инфекционные заболевания гениталий, требующие удаления спирали. В другом исследовании женщины наблюдались в течение 9 лет после введения ВМС. В группе женщин в возрасте старше 35 лет меньше спиралей было удалено в связи с осложнениями по сравнению с группой более молодых женщин. Аналогичные результаты получены в Европейском проспективном рандомизированном пятилетнем исследовании, где было отмечено, что чаще в группе женщин моложе 35 лет спираль приходилось удалять в связи с кровотечениями, болями, инфекцией. Женщины обеих групп (моложе и старше 35 лет) ранее имели беременности. У женщин более старшего возраста кровопотеря при менструации обычно больше, чем у молодых женщин. Основная проблема с ВМС состоит в том, что и без ВМС в этом возрасте могут учащаться дисфункциональные маточные кровотечения. Поэтому в случае возникновения кровотечения или боли следует лучше удалить ВМС. Это своеобразная защита от анемии, и. в случае остановки кровотечения после извлечения ВМС, можно отложить выполнение диагностических процедур для исключения органических причин. Мы полагаем, что после 45 лет ВМС не стоит использовать для контрацепции. Если же ВМС введена в возрасте 35-40 лет, то целесообразно не удалять ее до наступления менопаузы. Внутриматочная система с левоноргестрелом (мирена) Идея создания внутриматочного устройства, выделяющего прогестаген в матку, была высказана в 1969 г. T.Luukkanen (Финляндия). При поддержке фонда Форда в университете Хельсинки с 1971 г. разрабатывалась внутриматочная гормональная рилизинг-система. В качестве прогестагена был выбран левоноргестрел как активный, хорошо изученный гестаген, применяемый в оральной контрацепции более 20 лет. Ушли годы на поиск оптимальной дозы левоноргестрела, которая не блокировала бы овуляцию. Начальная ежедневная доза левоноргестрела соответствовала 50 мкг, способствовала торможению овуляции. В конце концов была определена минимальная оптимальная доза левоноргестрела, которая соответствовала 20 мкг/сут. Эта внутриматочная гормональная рилизинг-система названа "Мирена". Левоноргестрел выделяется равномерно по 20 мкг/сут. По эффективности этот метод приравнивается хирургической стерилизации, но является обратимым методом. Мирена оказывает влияние на шеечную слизь, эндометрий, на лютеальную фазу менструального цикла и на гаметы. Под влиянием левоноргестрела снижается содержание воды в шеечной слизи. Слизь становится глыбчатой, что частично тормозит миграцию сперматозоидов через цервикальный канал и, таким образом, осуществляется частично контрацептивный эффект. Влияние на эндометрий Мирена оказывает основное и наиболее выраженное действие на эндометрий. Левоноргестрел является производным 19-нортестостерона и оказывает выраженное влияние на строму эндометрия. У женщин, использующих мирену, концентрация левоноргестрела в эндометрии в 1000 раз выше, чем в крови. Мирена изменяет чувствительность эндометрия к эстрогенам. Несмотря на то, что мирена не блокирует функцию яичников (уровень эстрадиола в крови в норме), все же тормозится стимулирующее пролиферацию действие эстрогенов на эндометрий. Под влиянием внутриматочного левоноргестрела возникают атрофия эпителия и выраженная децидуальная реакция стромы. Изменения в эндометрии могут определяться после 1 мес применения мирены, через 3 мес развиваются универсальные изменения, которые подобны и через 1 год, и через 7 лет использования мирены. Эти изменения возвращаются к норме в большинстве случаев через 1 мес после удаления мирены. Эффект мирены может осуществляться через воздействие на эстрогеновые и прогестагеновые рецепторы, число которых достоверно снижается после 6-9 мес использования мирены. Антипролиферативное влияние мирены на фоне терапии эстрогенами Andersson и соавт. [1992] первые сообщили, что мирена оказывает антипролиферативное влияние на эндометрий, так как при назначении эстрадиола валерата в течение 12 мес (2 мг/сут) в образцах эндометрия не было обнаружено пролиферации. Подобные эффекты отмечались и через 2 года назначения 50 мкг эстрадиола трансдермально. Преимуществом комбинированного назначения эстрогенов с прогестагеном (внутриматочно) было исчезновение скудных кровяных выделений. Влияние мирены на систему инсулинподобного фактора роста-1 (ИПФР-1) Полагают, что циклическая стимуляция эндометрия эстрогенами осуществляется посредством ИПФР-1, который является своеобразным медиатором эстрогенов. Установлено, что мирена стимулирует синтез белка, связывающего ИПФР-1, который, будучи в связанном состоянии, не может оказать свое стимулирующее действие на эндометрий. Влияние мирены на лютеиновую фазу менструального цикла Овуляция на фоне применения мирены не блокируется. Хотя концентрация левоноргестрела, выделяемая из мирены в плазму, низкая, однако уровень прогестерона в течение лютеиновой фазы цикла ниже, чем при использовании нейтральных ВМС. Уровень эстрадиола не меняется на фоне использования мирены. Следовательно, левоноргестрел, выделяющийся из ВМС, снижает функцию желтого тела. Влияние мирены на гаметы Извлечение яйцеклетки из трубы показало, что на фоне использования мирены деление яйцеклетки не происходит. Таким образом, контрацептивный эффект мирены осуществляется посредством включения множественных механизмов. Эффективность мирены выше, чем медьсодержащих ВМС (NOVA-T), индекс Перля составляет 0,1 и 1,6 соответственно. Применение мирены имеет некоторые преимущества для женщин в перименопаузе. Мирена эффективно защищает от беременности, при ее применении уменьшается количество кровянистых выделений, повышается уровень гемоглобина. При высокой концентрации левоноргестрела в эндометрии происходит уменьшение концентрации рецепторов к эстрогенам, снижается чувствительность эндометрия к гормонам яичников. При этом концентрация эстрогенов в плазме не изменяется, следовательно, не увеличивается риск развития остеопороза. После введения мирены менструальный цикл изменяется почти у всех женщин, нередко в первое время после введения системы наблюдаются очень скудные выделения. Женщины старше 35 лет терпимее относятся к таким выделениям, чем более молодые. Эти выделения отмечаются чаще в течение первых 3 мес после введения мирены, спустя 1 год наступает аменорея у 20% женщин. Хотя при применении мирены концентрация левоноргестрела в плазме низкая, все же могут возникать побочные эффекты, характерные для прогестагенов: чувство напряжения в молочных железах, головная боль, депрессия, акне. Обычно эти изменения носят временный характер. В подобных случаях целесообразно назначать мастодинон (по 30 капель 2 раза в день) или кламин в таблетках - пищевую добавку из водорослей, содержащую йод. На фоне применения мирены частота внематочной беременности составляет 0,2-0,3 на 1000 женщин в год, что ниже, чем у женщин, не использующих контрацепцию. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что на фоне применения мирены уменьшается выраженность предменструального синдрома и могут уменьшаться размеры миом матки через 6-18 мес использования мирены. В случае появления симптомов климактерического синдрома на фоне применения мирены, используемой для контрацепции в пременопаузе, можно дополнительно также назначать эстрогены. При назначении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) мирена предотвращает развитие гиперплазии эндометрия. Если система "Мирена" применяется вместе с эстрадиолом для уменьшения климактерических симптомов в перименопаузе, то у 83% женщин через 12 мес применения возникает аменорея. Многие женщины и в постменопаузе охотно соглашаются применять мирену, однако введение ее в постменопаузе может быть затруднено из-за атрофических изменений в шейке матки. Частота наступления беременности после удаления мирены сравнима с таковой без применения контрацепции. Противопоказания для введения мирены те же, что и для введения любой ВМС:
Мирена вводится после соответствующего обследования в любой день цикла. Учитывая несколько большие размеры мирены по сравнению с обычной ВМС, требуется местная анестезия и незначительное расширение цервикального канала. Контрольные осмотры через 1 и 3 мес, в дальнейшем обычное ежегодное обследование у гинеколога. В заключение необходимо отметить, что ВМС - гормональная система является одним из новых высокоэффективных методов контрацепции для женщин в перименопаузе, дающая и лечебный эффект. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Согласно данным более ранних исследований, КОК не рекомендовалось назначать женщинам старше 40 лет, так как при их приеме увеличивается риск тромбоэмболических осложнений и инфаркта миокарда. Рекомендации основывались на данных эпидемиологических исследований. Данные этих исследований устарели, так как современные КОК содержат более низкие дозы эстрогенов и прогестинов. Применение КОК курящим женщинам старше 40 лет не рекомендуется. Однако некурящие женщины при отсутствии других факторов риска развития ишемической болезни сердца могут продолжать применение КОК до 50 лет, если их устраивает этот метод. Совершенствование КОК шло в двух направлениях - снижение дозы этинилэстрадиола и прогестагена и совершенствование качества прогестагена. В КОК первого поколения доза эстрогена соответствовала 50 мкг, а иногда и 100 мкг. В последующем доза его была снижена до 30-35 мкг. Новейшие препараты последнего поколения содержат 20 мкг этинилэстрадиола, а также третье поколение прогестагенов (гестоден, дезогестрел, норгестимат) с низкими метаболическими эффектами. Случай-контролируемые исследования, проведенные в Дании, показали, что риск тромбоэмболий у принимающих высокодозированные КОК равен 2,9 (1,6-5,4), для низкодозированных КОК - 1,8 (1,1-2,9), у принимающих пилюли только с прогестагенами - 0,9 (0,4-2,4). В этих исследованиях не отмечено разницы с увеличением возраста. В России из зарегистрированных КОК наиболее показаны в перименопаузе марвелон, силест, фемоден, логест, мерсилон (см. таблицу).
Механизм действия КОК осуществляется посредством торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и выключения овуляции. Кроме того, эндометрий подвергается быстрой регрессии в фазе пролиферации и преждевременной секреторной трансформации. Замедляется перистальтика маточных труб, что затрудняет прохождение яйцеклетки. Изменение качества цервикальной слизи затрудняет движение сперматозоидов. КОК дает практически 100% контрацептивный эффект. Важно также отметить, что КОК оказывают благотворное влияние на организм женщины. При этом сохраняется регулярный цикл, снижается риск развития рака эндометрия и яичников, исчезает альдодисменорея, снижается частота развития сальпингитов, внематочной беременности, кист яичников, эндометриоза и во многих случаях уменьшается интенсивность предменструальных и менопаузальных симптомов. Применение КОК предотвращает развитие остеопороза к наступлению менопаузы у женщин. Установлено, что у принимавших ранее КОК минеральная плотность костной ткани выше к возрасту менопаузы, чем у не принимавших. Этинилэстрадиол, входящий в состав КОК, обладает более выраженными эстрогенными свойствами, чем натуральный эстрадиол, используемый для ЗГТ. Поэтому КОК также уменьшают и климактерические симптомы. Считаем необходимым остановиться на препаратах КОК, содержащих крайне низкие дозы (20 мкг) этинилэстрадиола и третье поколение прогестагенов - логест и мерсилон. Опыт работы с этими препаратами в России интенсивно накапливается в последние годы. Итак, доза этинилэстрадиола в этих двух препаратах одинаково низкая, но разница в типах прогестерона. Логест содержит гестоден (75 мкг), а мерсилон - дезогестрел (150 мкг). В отличие от таких предшественников лекарственных форм, как норгестимат и дезогестрел, гестоден, входящий в состав логеста, характеризуется практически 100% биодоступностью. Так как гестоден не должен превращаться в активную лекарственную форму, в крови наблюдается более предсказуемый его уровень и снижается риск как недостаточной, так и превышающей оптимальную дозировки. Это особенно важно для женщин старших возрастных групп, у которых может отмечаться некоторое снижение скорости метаболических процессов. Как показали результаты клинических и экспериментальных исследований, гестоден обладает мощной антиовуляторной активностью как один, так и в комбинации с этинилэстрадиолом. При применении низкодозированных КОК в случае пропуска приема драже может возникнуть угроза снижения контрацептивного эффекта, особенно если это происходит в начале цикла (после 7-дневного перерыва в лечении). Поэтому при снижении комплаентности особую важность приобретают свойства гестагена. В работе Van Heusden и соавт. (1998) показано, что уровень 17b-эстрадиола в крови был значительно ниже на 1-й день цикла в группе женщин, использовавших логест, т.е. отмечалось более выраженное ингибирование функции яичников, при сравнении с препаратами, содержащими другие прогестагены третьего поколения. В связи со значительным снижением дозы этинилэстрадиола (до 20 мкг/сут) возникали некоторые опасения:
Многочисленными многоцетровыми исследованиями показано, что логест и мерсилон надежно блокируют овуляцию. Единичные сообщения о случаях беременности объяснялись нарушением режима приема препаратов. Блокада овуляции была доказана при определении уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона в течение 6 мес приема обоих препаратов, а также при динамическом УЗИ яичников и регистрации роста фолликулов. Кроме того, показано, что логест способствует снижению уровня общего и свободного тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата к концу 3-го и 6-го циклов приема. M. Gast и G. Grabb (1998) суммировали данные 5 публикаций о влиянии низкодозированных КОК на менструальный цикл. Частота менструальноподобной реакции в течение 3-5 дней колебалась от 81 до 86% в течение первых 24 циклов. Частота менструальноподобной реакции более 5 дней снизилась с 15,2% (до приема) до 10% к 6-12-му циклу и до 4,2% к 36-му циклу приема КОК. Интенсивность выделений уменьшилась у 22,8% женщин и только у 3,3% отмечено некоторое усиление кровяных выделений. Аменорея возникала редко, частота ее колебалась от 0,4 до 1-3,1%. Частота мажущих выделений была выше (8,6-11-31,7%) в 1-м цикле приема низкодозированных КОК и прогрессивно снижалась (до 1,5-8-11%) в 6-м цикле приема. Сходные данные были получены о частоте "кровотечений прорыва" - от 4,5-10 до 0,78-6% циклов соответственно. Согласно последним трехлетним данным о влиянии логеста (обследовано 670 женщин), межменструальные кровяные выделения отмечались у 10,2% женщин к 3-му циклу приема драже. К 36-му циклу приема частота их снизилась до 2,3%. Препарат хорошо переносился н редко вызывал побочные эффекты. Клинически значимых изменений массы тела или артериального давления не отмечено. Как правило, частота межменструальных выделений значимо снижалась к 6-му месяцу приема препаратов. Важную роль играют пропуски в приеме таблеток, поэтому крайне важна четкая информированность женщин о влиянии пропусков на овуляцию и ациклические кровяные выделения. В сравнительном мультицентровом клиническом исследовании проводилась оценка влияния логеста и мерсилона на гемостаз. углеводный и жировой обмен. Показано, что оба препарата оказывают минимальное воздействие как на прокоагулянтную, так и на антикоагулянтную/фибринолитическую активность, так же как и на углеводный и жировой обмен. Усиление активности фактора VII было более выраженным на фоне мерсилона, чем гестодена. Клиническая значимость фактора VII у женщин до конца неясна. Уровень триглицеридов повышался в меньшей степени на фоне приема препаратов с дозой этинилэстрадиола 20 мкг в сравнении с дозой 30 мкг. Различия между обоими препаратами были минимальны. Однако следует заметить, что, как правило, все исследования проводились в возрастных группах женщин до 35 лет. Поэтому экстраполировать эти данные на женщин в перименопаузе следует с определенной осторожностью. Данные о реакции женщин в перименопаузе лишь накапливаются. Итак, преимущества низкодозированных КОК в перименопаузе состоят в высокой эффективности их, в профилактике климактерических симптомов, снижении частоты нарушений менструального цикла, эстрогендефицитных, вегетативно-сосудистых и атрофических процессов и гинекологических заболеваний, снижении риска остеопороза и др. Однако следует помнить о возможных системных побочных эффектах, поэтому крайне важно учитывать общепринятые абсолютные и относительные противопоказания применения КОК. Крайне важно пояснить, что курение является абсолютным противопоказанием для использования КОК в перименопаузе. Прогестагены При повышенном риске ИБС, миоме матки, эндометриозе, гиперпластических процессах в эндометрии, мастопатии целесообразно назначать прогестагены: низкодозированные мини-пили, внутриматочные системы с левоноргестрелом ("Мирена"), высокодозированные препараты МПА (депо-провера). Мини-пили Мини-пили - оральные контрацептивы, содержащие низкие дозы прогестагенов. Эта доза составляет 30% от дозы, входящей в состав КОК. К мини-пили относятся следующие препараты: континуин - 500 мкг этинодиола диацетата, микролют - 30 мкг лсвоноргестрела, экслютон - 500 мкг линестренола и др. Мини-пили изменяют состав цервикальной слизи. Частота наступления случайной беременности при приеме мини-пили у женщин в возрасте 30 лет составляет 0,8 на 100 женщин/лет, к возрасту 40 лет и старше этот показатель снижается до 0,3 на 100 женщин/лет. Итак, у женщин старшего возраста мини-пили более эффективны, чем у молодых женщин, так как у них чаще отмечается торможение овуляции. На фоне приема мини-пили у 30% женщин в пременопаузе может возникнуть аменорея, поэтому ее нельзя расценивать как наступление менопаузы. Обычно женщины отказываются от приема мини-пили по причине возникновения частых ациклических кровяных выделений. В старшем возрасте такие кровотечения особенно беспокоят женщину и вызывают тревогу у врача, в таких случаях требуется дополнительное обследование. Депомедроксипрогестерон ацетат - ДМПА (депо-провера) ДМПА подавляет овуляцию. Пролиферация эндометрия снижается, через 20-30 дней после первой инъекции эндометрий становится тонким, атрофичным. Беременность развивается очень редко. У большинства женщин возникают ациклические кровяные выделения, через год у 50% женщин выделения отсутствуют, уровень гемоглобина крови повышается. При использовании ДМПА уменьшается риск развития рака эндометрия и снижается частота развития сальпингитов. Пролонгированные прогестагены обладают высокой эффективностью, удобны в применении, лишены эстрогензависимых побочных эффектов. Гестагены - реальная защита от воспалительных заболеваний половых органов: они оказывают благоприятное влияние при альгодисменорее, предменструальном синдроме, анемии, масталгии и способствуют профилактике рака эндометрия. Однако они не лишены недостатков: инъекция не может быть выведена, могут появляться ациклические кровяные выделения, увеличение массы тела, снижение уровня антиатерогенных фракций липидов - холестерина липопротеинов высокой плотности. Возможно снижение функции яичников и, соответственно, снижение уровня эстрогенов может способствовать появлению симптомов эстрогендефицитного состояния. Возникает закономерный вопрос: когда целесообразно переходить от применения гормональной контрацепции к заместительной гормонотерапии? В настоящее время является принятым положение о том, что этот переход целесообразно проводить в возрасте 50-51 года. Однако мы не можем быть уверены, что наступила менопауза. Поэтому рекомендуется отменить КОК и спустя 4-6 нед и более наблюдать за состоянием женщины (отсутствие или появление "менструации" и симптомов климактерического синдрома, указывающих на дефицит эстрогенов). Если уровень ФСГ крови больше 30 МЕ/л, а уровень эстрадиола меньше 100 пмоль/л, то можно полагать, что менопауза наступила. Следовательно, целесообразно переходить на применение заместительной гормонотерапии. Крайне важно предупредить женщину, что ЗГТ не дает контрацептивный эффект. Барьерные методы Барьерные методы, такие как кондом и спермициты, имеют некоторые преимущества, так как при этом не возникает системных побочных эффектов, и это идеальная защита от инфекций, передаваемых половым путем. Однако практика показывает, что пары, которые в более молодом возрасте не применяли кондомы, часто сталкиваются со сложностями в более позднем возрасте. Это объясняется возможными возрастными изменениями в слизистой оболочке влагалища и с проблемами эрекции у мужчины. Естественное планирование семьи Нет данных об эффективности применения календарного метода у женщин в перименопаузе. Поскольку цикл у женщин в перименопаузе чаще всего нерегулярный, то применение этого метода весьма затруднительно. Суммируя клинический опыт и данные литературы, можно заключить: Применение контрацепции в перименопаузе показано при регулярных менструальных циклах или при чередовании их с нерегулярными. Контрацепция рекомендуется в течение 12 мес после наступления менопаузы. Во всяком случае, женщина должна быть предупреждена о возможности наступления беременности. Во избежание неприятных неожиданностей женщина должна помнить об этом, и лучше лишний раз провести тест на беременность с ХГ, измерить базальную температуру или провести УЗИ. Предпочтение отдается барьерным методам, но в этом возрасте нередко трудно начать применение презервативов, если не было опыта в репродуктивном возрасте. Стерилизация является слишком радикальным, но надежным методом для перименопаузального возраста, не возникает проблем при использовании заместительной гормонотерапии, как при гормональной контрацепции. При наличии внутриматочных спиралей у 40-летних женщин целесообразнее удалять их после наступления менопаузы. Женщины могут продолжать принимать КОК после 40 лет, если они не курят и отсутствуют другие факторы риска для развития тромбозов и ишемической болезни сердца. Депо-провера уменьшает кровопотерю при менструации, предотвращает развитие климактерических симптомов, отмечается лечебный эффект при гиперпластических процессах в эндометрии, при миоме, эндометриозе и мастопатии. Мини-пили и депо-провера эффективны как контрацептивы, но могут возникать ациклические кровяные выделения. Внутриматочная система с левоноргестрелом Мирена уменьшает менструальную кровопотерю. При появлении приливов и ночных потов рекомендуется дополнительно назначить оральные натуральные эстрогены: эстрадиола валерат 2 мг/сут (прогинова), 17b-эстрадиол - 2 мг/сут (эстрофем) или эстриол орально или вагинально. Возможно также парентеральное использование эстрогенов в виде пластыря Климара или геля (дивигель, эстроджель). Своевременное решение проблем - от контрацепции до заместительной гормональной терапии - реальный путь сохранения здоровья женщин, профилактики трофических изменений в постменопаузе и сохранения качества жизни. В.П. Сметник Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва |