Human Reproduction 2001; 1
|
Дискуссия
Приобретенная резистентность к протеину С, оральные контрацептивы и риск тромбоэмболических заболеваний J. Gris и соавт., Франция Использование новых методик позволило выявить тяжелую приобретенную резистентность к активированному протеину С (АПС) у женщин, принимающих оральные контрацептивы третьего поколения (ОК-3), в большем числе случаев по сравнению с женщинами, принимающими ОК второго поколения (ОК-2). Обсуждаются следующие положения: (1) необъективная интерпретация технических параметров, оценивающих влияние АПС, в плазме женщин, принимающих ОК-2 и ОК-3, при идентичном влиянии АПС на внутренний путь свертывания крови; (2) отсутствие данных о прогностической значимости анализа в оценке возможного повышении риска тромбоэмболии при приеме ОК; (3) тест является неспецифическим и чувствителен к изменениям концентраций многих факторов свертывания крови, происходящим под действием эстрогенов и гестагенов. Например, ОК влияют на протеин S, что проявляется в различных изменениях в пробе Росинга, но не связано с риском тромбоэмболии. Андрогенная активность прогестагена может противодействовать влиянию эстрогена. Таким образом, в столь сложной ситуации, когда изменения одних параметров приводят к изменению других, не существует гемостазиологического теста, который мог бы служить индикатором риска тромбоза. Основываясь на результатах чувствительности плазмы к АПС, нельзя утверждать, что ОК-3 в большей степени повышают риск тромбоэмболии, чем ОК, содержащие прогестагены с более выраженной андрогенной активностью (3-8). Прогностическая ценность анализа делеций Y-хромосомы S. Lian Liow и соавт., Сингапур Основной причиной идиопатического мужского бесплодия считаются микроделеции AZF-локуса Y-хромосомы. Применение ИКСИ в таких случаях приводит к увеличению риска передачи микроделеций от отца к сыну. Во многих центрах ЭКО проводят скрининг Y-микроделеций в рамках генетического консультирования. Единственный прогноз, который можно сделать на основании данного анализа, - необходимость последующего лечения бесплодия у потомства мужского пола. Оценка влияния вида микроделеции на фенотип довольно субъективна и неоднозначна из-за отсутствия достаточного количества данных, которые могли бы свидетельствовать о статистически достоверной корреляции. Для принятия решения о методе лечения необходима стандартизация количества и вариаций последовательностей, делеции которых приводят к нарушениям сперматогенеза, с помощью полимеразной цепной реакции, что позволит повысить достоверность интерпретации результатов анализа. Более того, понимание роли генов при бесплодии у мужчин способствовало бы увеличению прогностической значимости анализа микроделеций Y-хромосомы (9-12). Репродуктивная эндокринология Половые гормоны и артериальное давление (АД) во время беременности P. Kristiansson, Швеция, и J. Wang, Австралия Известно, что половые гормоны оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему (ССС) в моделях на животных и у небеременных женщин, однако их эффект во время беременности остается неясным. Исследовали концентрацию релаксина, прогестерона, Е и АД во время беременности. Высокий уровень прогестерона и релаксина на ранних сроках беременности коррелировал с низким средним систолическим АД во II и III триместре беременности. Не обнаружено зависимости между концентрацией гормонов и диастолическим АД. Мультивариантный анализ выявил независимую корреляцию между систолическим АД на поздних сроках беременности и средним систолическим АД (p < 0,0001) и сывороточным уровнем релаксина (p < 0,01) на ранних сроках. Влияние релаксина на АД может быть объяснено умеренным сосудорасширяющим эффектом (13-7). Влияние ФСГ и ЛГ на пролиферацию поверхностных эпителиальных клеток яичника человека K. Ivarsson и соавт., Швеция Поверхностные эпителиальные клетки яичников (ПЭК) женщин в пре- и постменопаузе собирали щеточкой во время хирургического вмешательства и культивировали с добавлением ФСГ и ЛГ. Пролиферативный эффект оценивали в конфлюэнтных (КК) и неконфлюэнтных клетках (НК) с помощью Н-тимидина и колориметрического анализа. ФСГ снижал пролиферацию в НК (10-27%), и этот эффект был более выражен у женщин в постменопаузе (p < 0,01). В КК значительное снижение пролиферации отмечалось только у женщин в постменопаузе (p < 0,05). Не отмечено влияния ЛГ на ПЭК. Неожиданный антипролиферативный эффект ФСГ и отсутствие влияния ЛГ на ПЭК не подтверждают теорию о прямой связи гонадотропинов с усилением пролиферации ПЭК и канцерогенезом в яичниках (18-23). Предотвращение тяжелого СГЯ при ЭКО/ИКСИ и ПЭ: модифицированная стратегия отсроченного введения чХГ, основанная на выявлении групп риска при УЗИ T. Al-Shawaf и соавт., Великобритания Исследовали модифицированный протокол отсроченного введения чХГ у пациентов с риском развития СГЯ, выявленным на основании ультразвукового мониторинга. Сывороточный уровень Е определяли только у пациенток с более 20 фолликулами. При концентрации Е до 3000 пмоль/л продолжали введение гонадотропинов (1-я группа), при уровне от 3000 до 13 200 пмоль/л и наличии 25% фолликулов диаметром 13 мм дозу гонадотропинов уменьшали в 2 раза (2-я группа), при уровне Е более 13 200 пмоль/л и наличии 25% фолликулов диаметром 15 мм гонадотропины отменяли (3-я группа). В 3-й группе чХГ в дозе 10 000 МЕ вводили при наличии как минимум 3 фолликулов диаметром более 18 мм и уровне Е ниже 10 000 пмоль/л. За 10-месячный период концентрацию Е пришлось измерять в 123 (24%) из 580 циклов, и в 50 циклах гонадотропины были отменены. У 3 пациенток развился умеренный и у 1 - тяжелый СГЯ. Частота наступления беременности и имплантации за 1 цикл составила 39,6 и 30,7 и 40 и 25,6% во 2-й и 3-й группах соответственно. Сделан вывод, что модификация стратегии отсроченного введения чХГ приводит к снижению риска СГЯ, не влияет на частоту беременностей и позволяет отказаться от дорогостоящего мониторинга за уровнем Е (24-30). Мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование эффективности перорального приема мизопростола и внутримышечного введения синтометрина в третьем периоде родов P.S. Ng и соавт., Гонконг Установлено, что общая кровопотеря в родах, частота послеродовых кровотечений и степень снижения концентрации гемоглобина у женщин, получавших в третьем периоде родов 1 мл синтометрина внутримышечно, не отличаются от таковых у пациенток, принимавших 600 мкг мизопростола перорально. При этом у пациенток второй группы реже производилось ручное отделение плаценты, но чаще встречались озноб и преходящая лихорадка, и требовалось проведение дополнительной утеротонической терапии (31-5). Влияние комбинации этинилэстрадиола (ЭЭ) и ципротерона ацетата (ЦПА) на эндокринные, клинические и ультразвуковые параметры пациенток с СПКЯ L. Falsetti и соавт., Италия Исследовали эндокринный профиль у 140 пациенток с СПКЯ и умеренными или тяжелыми акне, из которых у 108 отмечался гирсутизм, на фоне 60 циклов приема ЭЭ/ЦПА и в течение 6 мес после отмены. Существенные изменения эндокринного профиля отмечались уже после 6 циклов приема (p < 0,001), при этом уровень гонадотропинов, эстрогенов и андрогенов продолжал снижаться после 12 циклов приема и наблюдался значительный рост содержания половых стероидсвязывающих глобулинов и глобулинов, связывающих инсулиноподобные факторы роста. Между 12-м и 60-м циклом отмечалось статистически значимое снижение концентрации дегидроэпиандростерона сульфата (p < 0,05). Акне исчезли у всех пациенток после 12-24 циклов приема, гирсутизм после 60 циклов приема оставался у 30,6% женщин. Легкий и умеренный гирсутизм исчез после 36-60 циклов, а в случаях тяжелого гирсутизма отмечалось значительное снижение степени оволосения. После курса лечения значительно снизились объем яичников, количество микрокист и соотношение стромального компонента (p < 0,01). Однако через 6 мес после окончания приема ЭЭ/ЦПА все эндокринные параметры возвратились к первоначальному уровню, опять появились акне и гирсутизм, хотя изменения морфологии яичников не подверглись полной регрессии; поликистозные яичники диагностированы у 42 (30%) пациенток, мультифолликулярные - у 98 (70%) (36-42). Репродуктивная генетика Полиморфизм гена a-рецептора эстрогенов (ЭРa) связан с эндометриозом, аденомиозом и миомой матки J. Kitawaki и соавт., Япония Исследовали роль ЭРa в этиологии доброкачественных эстрогензависимых заболеваний матки у 203 пациенток с регулярным менструальным циклом и гистологически верифицированным эндометриозом (1-я группа), аденомиозом и/или лейомиомой (2-я группа). В группу контроля (3-я) вошли женщины с раком шейки матки in situ, непроходимостью труб или спаечным процессом. Встречаемость генотипа PvuII (PP, Pp и pp) гена ЭPa существенно различалась между группами. Генотип РР реже встречался в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й группой (p = 0,002). Не отмечено связи между распределением генотипа PvuII и тяжестью клинической картины. Предполагается, что PvuII-полиморфизм гена ЭРa связан с риском эндометриоза, аденомиоза и миомы матки (51-5). Химеризм у фертильной женщины с кариотипом 46,XY и женским фенотипом: описание случая R. Sudik и соавт., Германия Описан случай, когда у пациентки с нормальной функцией яичников и беременностью в анамнезе при обследовании перед ИКСИ по поводу мужского бесплодия был обнаружен кариотип 46,XY. Повторное обследование лимфоцитов крови методом флюоресцентной гибридизации in situ выявило, что 99% клеток имеют по одной X- и Y-хромосоме и 1% имеет две X-хромосомы. Хромосомный анализ фибробластов яичников, кожи и мышечной ткани выявил кариотип 46,XX. При сборе анамнеза выяснилось, что пациентка родилась из двойни и ее брат умер сразу после рождения. Предполагается, что химеризм возник из-за фето-фетальной трансфузии во время беременности (56-8). Сложная перегруппировка хромосом de novo с транслокацией 7;9 и 8q-вставкой у фертильного мужчины: описание случая T. Cai и соавт., Китай - США У супружеской пары за 8 лет наступило 6 беременно стей, из них 4 закончились самопроизвольными выкидышами и в 2 случаях дети погибли сразу после рождения из-за пороков развития. Цитогенетическое исследование мужа выявило делецию диска хромосомы der(7) и дополнительные диски в локусах 8q21,2 и 9p24. Флюоресцентная гибридизация in situ подтвердила наличие на хромосоме 8 вставки с транслоцированной хромосомы 7 и транслокации между хромосомами 7 и 9. Таким образом, кариотип мужчины со сложной перегруппировкой хромосом составил 46,XY,t(7;9) (q22;p24),ins(8;7) (q21,2;q22q32).ish der(9)(wcp7+);ins(8;7) (wcp8+,wcp7+) (59-62). Псевдодицентричная хромосома (5;21) - редкий пример мозаицизма линии материнских герминативных клеток: описание случая U. Engel и соавт., Германия У супружеской пары с нормальным кариотипом первый ребенок родился с множественными пороками развития и несбалансированным кариотипом 46,XY, psudic(5;21)(q12;p13), +5, проявившимся в трисомии короткого плеча хромосомы 5 и частичной трисомии 5q. Вторая беременность завершилась выкидышем в 16 нед (плод на 12 нед), абортус имел тот же несбалансированный кариотип. Маркерный анализ доказал материнское происхождение дополнительного плеча хромосомы 5, хотя исследование 60 фибробластов кожи и 40 лимфоцитов матери не выявило мозаицизма (63-6). Регуляция фертильности.Сравнительное исследование хирургического и медикаментозного прерывания 932 беременностей до 63 дней гестации T. Child и соавт., Великобритания Сравнивали исходы вакуум-аспирации под общей анестезией и медикаментозного аборта (200 мг мифепристона перорально и 800 мкг мизопростола вагинально) на ранних сроках беременности. Полный выкидыш произошел в 94,5 и 90,2% случаев соответственно (p = 0,025), прогрессирование беременности выявлено в 0,5 и 0,9% случаев (p> 0,05). Отмечена обратная зависимость между паритетом и эффективностью медикаментозного аборта. Эффективность медицинского и хирургического аборта у женщин с 3 беременностями в анамнезе и более составила 83,3 и 97,7% соответственно (p = 0,028) (67-71). Мифепристон как отсроченный посткоитальный контрацептив P. Ashok и соавт., Великобритания Сравнивали эффективность внутриматочного средства (ВМС) и 200 мг мифепристона в качестве экстренной контрацепции на 3-5-е сутки после возможного зачатия. Из 219 пациенток 15 (6,8%) предпочли ВМС (1-я группа) и 204 (93,2%) - мифепристон (2-я группа), в одном случае ввести ВМС не удалось и был назначен мифепристон. Средний возраст пациенток составил 26,9 и 21,4 года в 1-й и 2-й группах соответственно (p = 0,004), из них нерожавших было 25 и 81% соответственно (p < 0,001). Во 2-й группе наступила 1 беременность вследствие незащищенного коитуса после приема препарата, поэтому частота беременностей составила 0,65%. Таким образом, мифепристон является эффективным посткоитальным контрацептивом и позволяет избежать 85% ожидаемых беременностей (72-5). Применение активированного угля и риск восстановления овуляции у пользователей оральных контрацептивов K. Elomaa и соавт., Финляндия В течение 4 мес 11 пациенток случайным образом принимали 75 мкг гестодена или 1 мг норэтистерона ацетата в комбинации с 30 мкг этинилэстрадиола в монофазном режиме. В последнем цикле на 12, 13 и 14-й дни назначали 5 г активированного угля 4 раза в день начиная через 3 ч после приема контрацептива. Активность яичников определяли при УЗИ и на основании сывороточных уровней ЛГ, ФСГ, Е и прогестерона в 3-м и 4-м цикле. Овуляция не произошла ни у одной из женщин, фолликулярная активность отмечена у 2 пациенток. Сделан вывод, что возможная кишечно-печеночная рециркуляция гестодена и норэтистерона не имеет клинического значения. При диарее у женщин, принимающих оральные контрацептивы, возможен прием активированного угля за 12 ч до или через 3 ч после приема препарата (76-81). Бесплодие Хромосомные факторы бесплодия у кандидатов на ИКСИ: равный риск конституциональных аберраций у женщин и мужчин J. Gekas и соавт., Франция Исследовали кариотип 3208 пациентов - 2196 (68,4%) мужчин и 1012 (31,6%) женщин, включенных в программу ИКСИ. Обнаружено 183 аберрантных кариотипа, их распространенность составила 6,1% (у 134 из 2196) среди мужчин и 4,84% (у 49 из 1012) среди женщин. Частота различных аномалий среди мужчин и женщин составила: реципрокные транслокации - 1,23% (n = 27) и 0,69% (n = 7), робертсоновские транслокации - 0,82% (n = 18) и 0,69% (n = 7), инверсии - 0,13% (n = 3) и 0,69% (n = 7), изменения количества половых хромосом - 3,32% (n = 73, в том числе 49 (2,23%) имели кариотип 47,XXY, 7 (0,32%) - 47,XYY и у 17 (0,77%) наблюдался мозаицизм) и 2,77% (n = 28, у всех - мозаицизм) и другие структурные аберрации - 0,59% (n = 13) и 0% соответственно (из них 0,40% (n = 9) - аномалии Y-хромосомы). Таким образом, даже если не учитывать мозаицизм половых хромосом, значение которого остается спорным, частота аномального кариотипа у женщин, планируемых на ИКСИ, превышает общепопуляционную и составляет 2,08% (у 21 из 1012). Поэтому в некоторых случаях причиной неудачных репродуктивных исходов могут быть хромосомные аберрации у матери (82-90). Влияет ли лапароскопическая диатермокоагуляция яичников на исход ЭКО-ПЭ у женщин с СПКЯ? Ретроспективное сравнительное исследование A. Tozer и соавт., Великобритания Исследовали исходы гиперстимуляции яичников, ЭКО и ПЭ у 31 пациентки с СПКЯ и резистентностью к кломифену, из них 15 предварительно была выполнена лапароскопическая диатермокоагуляция яичников (1-я группа, 22 цикла) и 16 не получали хирургическое лечение (2-я группа, 24 цикла). Не обнаружено статистически значимых различий в количестве полученных ооцитов, хотя во 2-й группе было получено значительно больше пригодных к переносу эмбрионов (7,1±3,8 против 4,6±2,7, p < 0,01). Частота наступления клинической беременности была выше во 2-й группе (63,2 против 41,2%), где также оказалась выше частота выкидышей (66,7 против 28,6%), поэтому частота прогрессирующей беременности на 1 перенос эмбрионов была выше в 1-й группе (29,4 против 10,5%; p> 0,05). Тяжелый СГЯ чаще наблюдался во 2-й группе (4,2 против 0%; p> 0,05). Таким образом, диатермокоагуляция яичников не оказывает отрицательного влияния на стимуляцию яичников, но может улучшать исходы ЭКО-ПЭ за счет снижения риска тяжелого СГЯ и повышения частоты прогрессирующей беременности (91-5). Вагинальное введение мизопростола улучшает исход внутриматочной инсеминации (ВМИ) S. Brown и соавт., США - Швейцария В проспективном плацебо-контролируемом рандомизи рованном двойном слепом исследовании участвовали 274 женщины в 494 циклах ВМИ, после которых наступили 64 беременности (13% на цикл). В 253 циклах, где вводили мизопростол (400 мг простагландина Е), наступили 43 беременности (17% на цикл), в 241 цикле с введением плацебо - 21 беременность (9% на цикл) (p = 0,004). Положительный эффект мизопростола был более выражен в циклах стимуляции кломифеном и ФСГ, чем в естественных циклах и циклах, где применяли и кломифен, и ФСГ. Не отмечено усиления болевого синдрома в день ВМИ и увеличения осложнений при ВМИ. Сделан вывод, что вагинальное введение мизопростола увеличивает вероятность беременности после ВМИ (96-101). Акушерские и неонатальные исходы у женщин с привычным невынашиванием беременности: когортное исследование S. Jivraj и соавт., Великобритания Исследовали исходы 162 беременностей после 24 нед гестации у женщин с привычным невынашиванием. Перинатальная гибель произошла в 4 случаях, в 16 случаях родились дети, нуждавшиеся в интенсивной терапии. Частота преждевременных родов (13%), гипотрофии плода (13%), перинатальных потерь (2,5%) и кесарева сечения (36%) оказалась значительно выше в исследуемой группе по сравнению с контрольной (3,9, 2,1, 1,0 и 16,7% соответственно, p < 0,05). Не обнаружено статистически значимых различий в частоте гестоза, диабета беременных и соотношении полов новорожденных между группами (102-6). Успешная имплантация размороженных эмбрионов после ИКСИ сперматозоидами, криоконсервированными перед химиолучевой терапией болезни Ходжкина и острой лейкемии: описание случаев G. Horne и соавт., Великобритания Приведено описание 2 случаев наступления беременности после ИКСИ сперматозоидами, подвергшимися длительной (11 и 8 лет) криоконсервации. В обоих случаях переносили замороженные-размороженные эмбрионы. В первом случае беременность завершилась рождением двойни, во втором - тройни (107-9). Андрология.Повышенная частота количественных хромосомных аномалий у сперматозоидов, используемых для ИКСИ E. Macas и соавт., Швейцария Методом трехцветной флюоресцентной гибридизации in situ, используя маркеры к хромосомам X, Y и 18, исследовали мужской пронуклеус в 163 зиготах на стадии 3 пронуклеусов после ИКСИ. Хромосома Y обнаружена в 90 (55,2%) образцах, из них 4 имели дисомию по XY и 3 были диплоидными. В оставшихся 73 образцах в качестве мужского пронуклеуса исследовали 1 полярное тельце, обнаружено 5 аномальных зигот. Таким образом, общая частота количественных хромосомных аномалий после ИКСИ составила 7,4% и превысила таковую среди зигот после ЭКО (1,5%; p < 0,025) (115-20). Перенос бластоцист после ИКСИ эякулированными, эпидидимальными и тестикулярными сперматозоидами B. Balaban и соавт., Турция Сравнивали развитие эмбрионов in vitro после ИКСИ эякулированными (1-я группа, n = 347), эпидидимальными (2-я группа, n = 22) или тестикулярными (3-я группа, n = 18) сперматозоидами пациентов с обструктивной азооспермией и тестикулярными сперматозоидами мужчин с необструктивной азооспермией (4-я группа, n = 31). В 4-й группе оказались значительно снижены частота оплодотворения и частота имплантации (p < 0,05). На 5-й день бластоцисты были перенесены в 93,2% циклов в 1-й группе и в 62% циклов 2-й и 3-й группах (p < 0,05), частота имплантации в 1-й группе оказалась выше, чем в остальных группах (p < 0,05), а частота наступления клинической беременности на 1 перенос эмбрионов не различалась между группами. В 4-й группе гораздо реже возникали многоплодные беременности (p < 0,01). Таким образом, источник сперматозоидов влияет на частоту формирования бластоцист и процент имплантации (125-9). Эмбриология Клиническое значение акросомальной реакции и ее прогностическая значимость при ЭКО A. Esterhuizen и соавт., ЮАР Установлено, что исследование ответа на индуцированную zona pellucida акросомальную реакцию может помочь клиницистам в выборе пар, в которых ИКСИ позволит улучшить репродуктивные исходы. Метод обладает 93% чувствительностью и 100% специфичностью при прогнозировании возможности оплодотворения при стандартном ЭКО (138-44). Женщина, перенесшая операцию по смене пола: источник яичниковой ткани для экспериментальных исследований R. Van den Broecke и соавт., Швеция Описан случай получения яичниковой ткани во время операции по смене пола у 21-летней женщины, в течение 12 мес получавшей андрогены. Соотношение примордиальных и первичных фолликулов составило 98,6 и 1,4%. После криоконсервации и размораживания ткань была пересажена иммунокомпромиссным мышам, которые через 10 нед после пересадки в течение 14 дней получали человеческий рекомбинантный ФСГ. Получен рост фолликулов, из которых 79% были примордиальными, 17% - первичными, также наблюдались вторичные и преантральные фолликулы. Таким образом, продолжительное лечение андрогенами не оказывает влияния на ростовой потенциал фолликулов, и яичники женщин после операции по смене пола могут быть использованы в экспериментах и, возможно, в программах донации ооцитов (145-7). Беременность после оплодотворения ооцитов без zona pellucida (zp) с интактными клетками короны: описание случая J. Stanger и соавт., Австралия Описан случай наступления беременности после переноса 2 эмбрионов, полученных после нескольких попыток ЭКО/ИКСИ ооцитов без zp, но с сохраненными клетками короны. Сделан вывод, что при отсутствии zp клетки короны способны поддерживать взаимодействия бластомеров и жизнеспособность эмбриона, поэтому наличие zp не является необходимым условием для раннего развития эмбриона и наступления беременности (164-7). Гинекология. Гибкий против жесткого эндоскопа для амбулаторной гистероскопии: проспективное рандомизированное клиническое исследование G. Unfried и соавт., Австрия В амбулаторных условиях 70 пациентам выполняли гистероскопию гибким эндоскопом (1-я группа) и 72 - жестким (2-я группа). Оценивали болевые ощущения пациенток (по 10-балльной шкале), качество оптической картины, обзор и точность диагностики (по 5-балльной шкале), продолжительность операции. Гистероскопия была признана успешной в 87,5 и 100% случаев в 1-й и 2-й группах соответственно. Во 2-й группе пациентки отмечали более выраженный дискомфорт при введении эндоскопа и во время операции (в среднем 1,7 против 0,7 и 3,1 против 1,2; p < 0,003), однако в этой группе было выше качество оптической картины и меньше продолжительность операции (в среднем 70 против 120 с, p = 0,003) (168-71). Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, связанная с СГЯ: описание случая M. Uhler и соавт., США Описан случай, когда у 29-летней женщины с СПКЯ, не имевшей беременностей, после первой попытки ЭКО развился критический СГЯ и перфоративная язва задней стенки двенадцатиперстной кишки. Экстренно были выполнены лапаротомия, антрэктомия и гастроеюностомия, в послеоперационном периоде проводились длительная вентиляция легких, вазотоническая поддержка, внутривенное введение антибиотиков, кровезаменителей и питательных растворов. При гистологическом исследовании обнаружен хронический гастрит и Helicobacter pylori. Возможно, причинами перфорации стали сильный стресс, инвазивные процедуры и множественная лекарственная терапия на фоне инфицирования H. pylori (174-6). Перевод А. Смирновой |