Новые подходы к лечению крипторхизма, сочетающегося с вторичным гипогонадизмом

Проблема лечения крипторхизма и его осложнений, прежде всего бесплодия и андрогенной недостаточности, привлекает все большее внимание исследователей [3, 5, 6]. Крипторхизм - не изолированная болезнь, а следствие функциональных или органических нарушений гипоталамо-гипофизарно-гонадной регуляции [6]. Очень часто крипторхизм сочетается с пороками развития органов мочевыводящей системы [6]. В то же время в стационарах лечение крипторхизма сводится часто лишь к низведению яичка в мошонку и орхопексии по одной из многочисленных методик [5]. До настоящего времени проблеме реабилитации яичка уделялось очень мало внимания. По данным разных клинических центров, процент развивающегося бесплодия при крипторхизме колеблется от 15 до 75 [3, 5]. Как было установлено многими исследователями при моделировании экспериментального крипторхизма, семенники уже через 14-21 день уменьшаются в размерах, а при гистологическом исследовании отмечается подавление сперматогенеза [5, 7]. Кроме того, отмечены морфологические изменения со стороны контралатерального семенника, что связано с образованием антиспермальных антител в ответ на односторонний крипторхизм, поражающих в дальнейшем интактный контралатеральный семенник [5, 11]. Клинические исследования показали, что низведение яичка в мошонку уменьшает, но не исключает риск возникновения антиспермальных антител [11]. У собак через 52 нед после моделирования крипторхизма отмечается отсутствие сперматогенеза в дистопированном семеннике [10]. В контралатеральном семеннике число герминативных клеток снижено, но число клеток Сертоли остается без изменений. По данным этих авторов, отмеченное подавление эндокринной и сперматогенной функций контралатерального семенника происходит из-за повышенного количества эстрадиола, вырабатываемого крипторхированным семенником [10]. По данным других авторов, сперматогенная функция при крипторхизме может нарушаться, однако эндокринная функция длительное время остается неизмененной [3, 5]. Кроме того, при двустороннем крипторхизме дегенеративные изменения в семенниках развиваются быстрее, чем при одностороннем крипторхизме [3, 5, 9]. Таким образом, при крипторхизме происходят выраженные патологические изменения в половой железе, что подтверждено морфофункциональными исследованиями [3, 9, 11]. Исходя из этого, хирургическое лечение не должно сводиться лишь к низведению яичка, так как крипторхированный семенник нуждается в дальнейшей терапии и реабилитации [5]. При гипогонадотропном гипогонадизме, осложнившимся крипторхизмом, возможно применение хориогонического гонадотропина, вводимого внутримышечно [5]. Однако наиболее благоприятно на мужскую половую железу влияют все гипофизарные гормоны, а не только заменители лютеинизирующего гормона [1, 4, 8]. Этого можно добиться путем интратестикулярной аллотрансплантации гипофиза. Цель настоящего исследования - изучить состояние семенных канальцев и аллогенных гипофизарных клеток в крипторхированном семеннике, низведенном в мошонку, в различные сроки после операции. Материал и методы Эксперименты выполнены на 32 половозрелых крысах. Предварительно создавалась модель правостороннего крипторхизма путем фиксации семенника в области верхней связки к париетальной брюшине, брюшная полость ушивалась кетгутовыми узловыми швами. Через месяц выполнялась релапаротомия с мобилизацией семенника, после чего производился прецизионный разрез белочной оболочки длиной 1 мм. В подкапсулярной клетчаточной щели создавался карман с помощью набора микробужей, затем осуществлялась клеточно-тканевая аллотрансплантация гипофиза с применением микрохирургической техники по методике, описанной ранее [2]. Разрез белочной оболочки ушивался узловым швом нитью 8/00-9/00 с последующей транспозицией семенника в мошонку. Рана послойно ушивалась. Через 1 мес после операции проводилось низведение крипторхированного семенника в мошонку с одновременной клеточно-тканевой аллотрансплантацией гипофиза. Гипофиз предварительно брали от половозрелых крыс, промывали в растворе Хенкса, Евроколлинза, после чего нейрогипофиз удалялся. Аденогипофиз мелко измельчался до получения кашицеобразной взвеси, после чего производилась его субкапсулярная интратестикулярная аллотрансплантация. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, Шифф-реактивом, по Маллори, Ван-Гизону. а б Рис. Семенник крысы через 1 нед (а) и 3 мес (б) после клеточно-тканевой аллотрансплантации гипофиза в крипторхированный семенник, низведенный в мошонку. а - аллогенные гипофизарные клетки расположены в субкапсулярной клетчаточной щели. В семенных канальцах присутствуют клетки Сертоли и единичные сперматоциты. б - в подбелочном пространстве расположены гипофизарные клетки. В просвете семенных канальцев имеются клетки сперматогенного эпителия с сохраненным сперматогенезом. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 8, Об. 40. Результаты и обсуждение Результаты аллотрансплантации оценивали через 1, 2 нед, 1 и 3 мес после операции. Всего выполнены 32 операции. Иммуносупрессивная терапия не применялась. Через 1 нед после аллотрансплантации отмечались отек и выраженное утолщение белочной оболочки семенника. Клетки гипофиза рыхло располагались в подбелочном пространстве, ядра их четко дифференцировались. Капсула семенных канальцев не была повреждена. Явлений лимфоидной инфильтрации не отмечалось (см. рис., а). В семенных канальцах присутствовали клетки Сертоли, единичные сперматоциты 1-го порядка. Через 2 нед после аллотрансплантации капсула семенника оставалась утолщенной, отек заметно уменьшился, клетки гипофиза располагались подкапсульно более компактно, ядра их четко дифференцировались. Обращает на себя внимание резкое полнокровие вновь созданных капилляров, располагающихся диффузно по всему трансплантату. Оболочка семенных канальцев не повреждена. В семенных канальцах отмечалось увеличение количества сперматоцитов, сперматозоиды отсутствовали. Явлений лимфоидной инфильтрации не отмечалось. Через 1 мес после аллотрансплантации сохранялось утолщение капсулы семенника. Клетки гипофиза компактно располагались в подбелочном пространстве. Между гипофизарными клетками имеются мелкие капилляры, менее полнокровные по сравнению с предыдущим сроком. Капсула семенных канальцев не повреждена. Отмечено появление семенных канальцев, в просвете которых имелись сперматозоиды. Общее количество клеток сперматогенеза в канальцах увеличивалось. Через 3 мес аллогенные гипофизарные клетки в крипторхированном семеннике, низведенном в мошонку, были жизнеспособны (см. рис., б). В ткани трансплантата сохраняется большое количество сосудов. Однако в центральной части трансплантата обнаруживаются мелкие сосуды типа капилляров, а на периферии появляются сосуды более крупного калибра с несколько утолщенной стенкой. В семенных канальцах клетки сперматогенного эпителия сохранены, в их просвете имеются сперматозоиды. Явлений лимфоидной инфильтрации не отмечалось. Таким образом, после аллотрансплантации гипофизарных клеток в крипторхированный семенник с низведением последнего в мошонку гипофизарные клетки были жизнеспособны во все сроки наблюдения. В семенных канальцах восстановившийся сперматогенный эпителий со сперматозоидами появлялся через 3 мес после операции. Предложенный способ лечения крипторхизма успешно прошел клиническое испытание, рекомендован для лечения больных с крипторхизмом, сочетающимся с вторичным гипогонадизмом. Е.С. Дендеберов, И.Д. Кирпатовский, Л.М. Михалева Научно-клинический центр андрологии и пересадки эндокринных органов, кафедра оперативной хирургии и хирургической анатомии Российского университета дружбы народов, Москва Литература 1. Дендеберов Е.С. Культуральная аллотрансплантация неонатальных эндокриноцитов семенников. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1993. 2. Кирпатовский И.Д., Дендеберов Е.С. Аллотрансплантация культуральных неонатальных андрогенпродуцирующих клеток Лейдига. Вестник Российской академии наук 1994; 4: 42-46. 3. Кирпатовский И.Д., Макажанов О.Х., Баскаков В.В. Андрологические аспекты хирургического лечения крипторхиз ма. Урология и нефрология 1986; 1: 116-119. 4. Лысенко А.И., Смирнова Э.Д. Свободная пересадка гипофиза в семенник. 1996; 225-226. 5. Симодейко А.А. Рациональные подходы хирургического лечения и реабилитации больных крипторхизмом. Автореф. ... д-ра мед. наук. М 1994. 6. Cortes D., Thorup J.M., Beck B.L., Visfeldt J. Cryptorchidism as a caudal developmental field defect. A new description of cryptorchidism associated with malformations and dysplasias of the kidneys, the ureters and the spine from T10 to S5. APMIS. 1998 Oct; 106(10): 953-8. 7. Ilio K.Y., Grayhack J.T., Lee C. Experimental cryptorchidism inhibited growth of the rat ventral prostate. J Androl 2000 May-Jun; 21(3): 438-43. 8. Kirpatovsky I.D. Allotransplantation of the testicle and of the hypophysis. Wangenknecht L.V. Microsurgery in Urology. New York 1985; 207-214. 9. Pinart E., Sancho S., Briz M.D., Bonet S., Garcia N., Badia E. Ultrastructural study of the boar seminiferous epithelium: changes in cryptorchidism. J Morphol 2000 Jun; 244(3): 190-202. 10. Kawakami E., Hori T., Tsutsui T. Function of contralateral testis after artificial unilateral cryptorchidism in dogs. J Vet Med Sci 1999 Oct; 61(10): 1107-11. 11. Sinisi A.A., Pasquali D., Papparella A., Valente A., Orio F., Esposito D., Cobellis G., Cuomo A., Angelone G., Martone A., Fioretti G.P., Bellastella A. Antisperm antibodies in cryptorchidism before and after surgery. J Urol 1998 Nov; 160(5): 1834-7. Сестра поставила дистрофику тарелку с супом. На край тарелки села муха. Больной грустно посмотрел на сестру: - Сестра, это нам на двоих?