Законодательное обеспечение вспомогательных репродуктивных технологий: состояние проблемы

Бесплодие в браке никогда не рассматривалось обществом как «просто болезнь», в отличие от пневмонии или многих других заболеваний, включенных в Международную классификацию болезней. Само определение «в браке» подчеркивает тот факт, что бесплодие - это болезнь семьи - первичной ячейки и основы государства. При упоминании о бесплодии всегда затрагиваются социальные аспекты этого состояния на уровне отдельного индивидуума (психологические, религиозные), семьи (межличностные отношения) или общества в целом (демографические показатели, экономические потери, юридические проблемы), однако внимание к ним все же остается недостаточным. Так, если медицинским аспектам бесплодия посвящено огромное число научных работ, то коррекции межличностных отношений при этом состоянии уделяется более скромное место, а работы, посвященные проблемам в сфере общественного и государственного (законодательного) регулирования лечения этого заболевания, вообще носят единичный характер. Целью настоящей статьи явился краткий обзор наиболее важных, с нашей точки зрения, законодательных проблем лечения бесплодия в браке. Как известно, в России существует определенный законодательный вакуум в области как регулирования репродуктивных прав граждан в целом, так и в области применения современных методов коррекции репродуктивных нарушений. Между тем при отсутствии специального законодательства доступность методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и применение современных методик лечения бесплодия в лучшем случае регулируются отраслевыми инструкциями, медицинскими показаниями и противопоказаниями, в худшем случае - не регулируются вообще. В обоих случаях остаются неясными права граждан на реализацию своей репродуктивной функции, возможность получения при необходимости методов ВРТ (т.е. гарантии и доступность), а также права участников лечебного процесса. В ходе подготовки статьи мы решили сосредоточить наше внимание на законодательном регулировании наиболее эффективных методов лечения бесплодия - методов ВРТ. Как известно, к их числу относят экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО и ПЭ), донацию ооцитов, интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в ооцит (ИКСИ), искусственное осеменение спермой мужа или донора (ИОСM, ИОСД), перенос гамет или зигот в маточные трубы (ГИФТ, ЗИФТ), суррогатное материнство, клонирование, преимплантационную диагностику и т. д. В целом имеется около 12 различных средств достижения беременности при помощи методов ВРТ [16]. Довольно часто в этих программах используются криозамороженные гаметы и эмбрионы. По-видимому, спектр применяемых методик в дальнейшем будет возрастать. Общей чертой этих методов являются манипуляции с гаметами вне организма человека, а целью - наступление беременности и рождение здорового ребенка. Как показал проведенный в 1996 г. опрос, большинство российских респондентов считают, что при разработке законодательных документов, касающихся проблем ВРТ, необходимо учитывать как практический опыт, накопленный в линиках страны, так и зарубежное законодательство, особенно тех стран, где этим проблемам уделяется должное внимание [1]. В этой связи мы посвятили большую часть нашей статьи обзору состояния проблемы в странах с наиболее развитой системой законодательного обеспечения репродуктивных прав своих граждан. Надеемся, что представленный опыт поможет и нашим законодателям сделать определенное движение вперед в этом направлении. Общие проблемы Неоднозначное отношение общества к лечению бесплодия вообще и к отдельным методикам ВРТ в частности является одной из причин этических и законодательных проблем. Наиболее важными вопросами при их решении являются спектр гарантий защиты репродуктивных прав граждан, реальная доступность методов лечения бесплодия, право на информацию о лечении бесплодия, коммерциализация лечения бесплодия, допустимость применения новых методик ВРТ (клонирование, суррогатное материнство), юридический статус человеческих эмбрионов и эксперименты на них, проблемы вовлечения третьих лиц в процесс репродукции при донации генетического материала (гамет) или суррогатном материнстве и т.д. Так или иначе, несмотря на различие в широте моральной приемлемости различных методов лечения бесплодия, финансового обеспечения внедрения новых методик ВРТ, в различных странах существуют похожие пробелы в законодательстве, следовательно, возникают аналогичные проблемы при их решении. Как известно, первый ребенок, зачатый при помощи метода ЭКО/ПЭ, в России родился в феврале 1986 г. Однако лишь через 7 лет (в 1993 г.) от момента его рождения и через 15 лет от рождения Луизы Браун - первого ребенка в мире, зачатого при помощи ЭКО/ПЭ, вышел приказ Минздрава РФ «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки для лечения женского бесплодия». Этот приказ является фактически единственным специальным документом, регулирующим деятельность лабораторий ЭКО. В нем изложены требования к руководителям здравоохранения о подготовке кадров, работающих в этой области медицины, а также необходимости сертифицирования специалистов и лицензировании клиник, использующих данный метод лечения бесплодия. Предполагается, что регулирование применения методов ВРТ отраслевым приказом должно осуществляться до принятия специальных законов по защите репродуктивных прав российских граждан и предупреждению их нарушения. Последнее особенно актуально для лиц, чьи права ограничены в силу многих причин, например, молодых мужчин, проходящих срочную воинскую службу, других категорий граждан, которые могут быть использованы без предупреждения или без получения их согласия в ситуациях, отрицательно влияющих на вероятность появления потомства в будущем. Этот закон должен был бы определить правомерность использования различных методов ВРТ, а также предусматривать правовую защиту врача, пациента и будущего потомства. Однако за прошедшую декаду ни один закон, касающийся защиты репродуктивных прав российских граждан, Государственной Думой принят не был. Очевидные пробелы в законодательстве заполняются инициативой энтузиастов на уровне отдельных территориальных образований или ведомств. Примером такого подхода является попытка создания в рамках Министерства Обороны банка спермы военнослужащих спецподразделений, банка спермы молодых мужчин со злокачественными новообразованиями перед проведением химиотерапии и т.д. Несмотря на актуальность, такие попытки не могут заменить долгосрочные государственные программы с законодательной поддержкой. Решение этой проблемы требует не столько усилий со стороны медицинской общественности, сколько законодательной инициативы со стороны тех лиц и организаций, которые обладают этим правом. За рубежом инициаторами рассмотрения таких законов являются общественные организации, защищающие права пациентов. Поскольку мы находимся только на начальной стадии создания подобных организаций, подобные законодательные инициативы пока незаметны. Правомерность выполнения ВРТ Отсутствие законодательства, посвященного лечению бесплодия, не является прерогативой России. В целом мире только в 30 странах имеется установленное законодательство или руководящие принципы в отношении методов ВРТ. Однако и в этих странах выражается обеспокоенность по поводу задержки обновления законов и/или отраслевых инструкций [8]. Отсутствие обновления регулирующих положений может поставить врача, пациентов и, зачастую, их потомство в двойственную ситуацию по отношению к существующим законам, а также является тормозом к внедрению новых научных достижений в широкую клиническую практику. Юридическое регулирование использования ВРТ наиболее развито в странах Западной Европы. При этом только в девяти из них приняты специальные законы. Например, в Германии «Акт о защите эмбрионов», предложенный общественностью этой страны в 80-х годах прошлого столетия, стал законом в 1991 г. Это наиболее рестриктивный юридический документ в области регулирования проведения процедур ВРТ, существующий в мире. Согласно этому документу, запрещен перенос генетически чужеродных эмбрионов, и в этой связи запрещена и донация ооцитов. Закон также запрещает исследования на человеческих эмбрионах и существенно ограничивает случаи их криоконсервации (табл.1). Подобные ограничения существуют и в скандинавских странах. В большинстве из них запрещен перенос более чем двух эмбрионов у женщин до 40 лет. Это предполагает очень высокие требования к работе лабораторий ЭКО, а также внедрение самых современных методик для получения высококачественных эмбрионов для последующего переноса. В настоящее время на уровне Европейского союза уже началось обсуждение общих законодательных принципов, касающихся методов ВРТ. При этом подчеркивается, что их принятие означает внедрение более рестриктивных по отношению к законам отдельных стран правил. По мнению J.Cohen (1999), координатора ESHRE по данным вопросам, это может привести к запрещению на всей территории Европейского союза суррогатного материнства и донации ооцитов женщинам в постменопаузе, более жестким ограничениям для донации гамет, исследованию эмбрионов, клонированию и использованию эмбриональных стволовых клеток. В противоположность ограничительным мерам развитие относительно либерального подхода к применению методов ВРТ происходит под влиянием феминистских кругов и движения лесбиянок, что приводит к изменению концепции планирования семьи и применения методов ВРТ. Последние начинают использовать не только для лечения бесплодия, но и для достижения зачатия в других случаях, при отсутствии заболевания, по так называемым «социальным показаниям». Клиентками клиник по лечению бесплодия все чаще становятся здоровые женщины, желающие забеременеть без биологического контакта с мужчиной. В принципе, применение методов ВРТ возможно для достижения зачатия и у одиноких женщин, лесбиянок, транссексуалов и т.д., однако законодательство разных стран неоднозначно относится к этой категории пациентов. Закон некоторых стран (Франция, Дания) запрещает применение методов ВРТ у лесбиянок и гомосексуалов [20]. В Израиле, Финляндии и Испании разрешается применение ВРТ у одиноких женщин. В целом, в большинстве стран имеются определенные ограничения доступа к ВРТ гомосексуальным парам и одиноким женщинам без бесплодия. Пока же в 12 странах, в соответствии с их законами, ВРТ предлагаются только супружеским парам и в 16 странах к ВРТ допускаются также пары, живущие в гражданском браке, как минимум, в течение 2-х лет (например, во Франции). При отсутствии специального законодательства роль сдерживающих факторов в изменении спектра показаний для ЭКО играют мораль и этика в тех странах, где сильны так называемые традиционные институты семьи и церкви. Так, либеральные изменения, даже при отсутствии специального законодательства, пока (в ближайшей перспективе) невозможны в Латинской Америке, где сохраняется сильное влияние католической церкви. По этой причине, несмотря на принятие процедуры ЭКО/ПЭ, правовые институты большинства стран этого региона не приемлют преимплантационную диагностику и запрещают отказ в переносе эмбриона на основе результатов исследования бластомера или полярного тельца. Отказ в переносе «больного» эмбриона рассматривается в том же ракурсе, что и искусственный аборт, и является болезненной темой для большинства католических стран. Таблица 1. Легитимность и доступность выполнения некоторых методик ВРТ Примечание. $ - оплата донору; без $ - без оплаты донору. В США отсутствует федеральное законодательство по отношению к ВРТ, хотя в каждом штате могут быть свои регулирующие положения, например, по донации ооцитов. Существует только один акт, подписанный президентом Д. Бушем в 1992 г., предписывающий всем клиникам предоставлять обязательный ежегодный отчет в Национальный департамент здравоохранения. Между тем существуют рекомендации профессионального сообщества - Американского общества фертильности, определяющие стандарты помощи семейным парам с бесплодием. В большинстве азиатских стран, практикующих методы ВРТ, не разработана какая-либо государственная политика по этому вопросу. Единственное исключение составляет Тайвань, где принят специальный закон в отношении ВРТ. Между тем в шести странах Азии уже существуют специальные отраслевые инструкции. В связи со стремительным увеличением числа клиник по лечению бесплодия и дальнейшим развитием методов ВРТ начались дебаты в законодательных собраниях этих стран о необходимости срочного введения законодательного регулирования и контроля за деятельностью центров, занимающихся ВРТ [19]. Высокий уровень доходов населения приводит к очень быстрому внедрению в практическую медицину коммерчески выгодных достижений науки, в том числе клонирования эмбрионов. И хотя существует мораторий на клонирование в государственных клиниках, такие исследования интенсивно ведутся в частных лабораториях и, прежде всего, не с целью лечения бесплодия, а для получения из клонированных эмбрионов стволовых клеток для их дальнейшей трансплантации. В настоящее время в работу этических институтов и парламентских комиссий ряда европейских стран уже внедрены такие термины, как «репродуктивное клонирование» и «терапевтическое клонирование». Первое имеет своей целью рождение ребенка, второе - получение стволовых клеток для их трансплантации. При этом зачастую вводятся двойные стандарты, которые, с одной стороны, защищают права того эмбриона, который надеются перенести в дальнейшем в полость матки, и с другой - разрешают «выращивать» эмбрионы как источник трансплантационного материала. При этом возникают довольно ожесточенные споры по этому поводу. Так, в рабочей комиссии парламента Великобритании уже были сделаны заявления, предлагающие законодательно одобрить «терапевтическое клонирование» и не принимать рестриктивную резолюцию Европарламента по этому поводу. Развитие методов ВРТ привело к переопределению юридического понятия материнства. Внедрение метода «суррогатного материнства» и возможность рождения генетически чужеродного ребенка привело к определению «генетической матери» - донора ооцитов, и так называемой «суррогатной», или «биологической» матери, которая вынашивает и рождает ребенка. Полученные у генетической матери ооциты осеменяют спермой мужа in vitro, а затем переносят полученные эмбрионы в матку биологической матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его генетической матери. «Суррогатное» материнство практикуется только в 15 странах. В Бразилии и Венгрии в роли «биологической» матери может выступать только родственница «генетических» родителей [21]. В большинстве стран «суррогатное» материнство запрещено в сложившихся культурных или религиозных взглядах. Наиболее серьезные юридические проблемы возникают в случае так называемого «частичного суррогатного», а фактически «натурального» материнства, при котором используются ооциты «суррогатной» матери. При этом «биологическая» мать является и «генетической» для ребенка. Некоторые авторы утверждают, что суррогатное материнство - форма «проституции и рабства, эксплуатации бедных и нуждающихся теми, кто богат», аргументируя это тем, что право быть родителем, хотя и не конституционное, является интуитивным и иногда перевешивает все другие права [3]. Первые специальные правила, регулирующие процедуру суррогатного материнства, были приняты в Англии в 1990 г. Суррогатное материнство в этой стране допускается только на добровольной основе, но ни в коем случае не коммерческой, как, например, в США. Причем в соответствии с этими принципами полученные эмбрионы перед переносом в матку «биологической» матери замораживаются и хранятся в течение 6 мес «карантина» на ВИЧ. Или же замораживается сперма мужа «генетической» матери на тот же срок. Таким образом, в программе суррогатного материнства к сперме мужа предъявляются такие же жесткие требования, как и к донорской сперме. Законодательный акт, принятый в 1990 г., определяет законной матерью ребенка женщину, вынашивающую его, то есть «биологическую», независимо от наличия генетического родства. Таким образом, если «биологическая» мать решила оставить ребенка себе, то юридически она имеет на это право. В то же время, если генетические родители решили отказаться от ребенка, например, при наличии у него аномалий развития, то юридическая и финансовая ответственность за этого ребенка ложится также на «биологическую» мать. Законодательство этой страны требует, чтобы обе стороны соответствовали определенным условиям, прежде чем получить допуск к программе «суррогатного» материнства. Среди них возраст «генетической» и «биологической» матерей, информированное согласие родителей, физическое здоровье «биологической» матери, психологически уравновешенные «генетическая» и «биологическая» матери, способность обеспечения благосостояния будущих детей и т. д. Согласно инструкциям, суд определяет своего представителя (для судебного процесса), чьей задачей является контроль соблюдения всех условий [2]. Однако в процессе реализации «суррогатного» материнства могут возникать и возникают ряд юридических проблем: - «Биологическая» мать может пожелать оставить ребенка себе. - В случае рождения ребенка с какой-либо патологией «генетические» родители могут отказаться от него. - Платить или не платить «биологической» матери? Общепринятым считается мнение, что клиницисты не должны вовлекаться в отношения между генетическими родителями и «биологической» матерью. Основополагающим же принципом в программе «суррогатного» материнства должна быть охрана благосостояния детей, рожденных в результате данного метода. Другой процедурой ВРТ, вызывающей дискуссии морального и юридического характера, является донация гамет (ооцитов или сперматозоидов)- т.е. генетически чужеродного для одного из членов семьи материала, и эмбрионов - генетически чужеродных для обоих членов семьи [4, 9, 10, 13]. При этом донация гамет и эмбрионов, лимитирование возраста пациенток, включаемых в программу, интерпретируются по-разному в различных странах, так как на их определение влияют социальные факторы, религия и закон [6]. Донация гамет обоснована в случаях абсолютного мужского или женского бесплодия или в качестве профилактики передачи тяжелых наследственных заболеваний. Для женщин с синдромом истощенных яичников, синдромом резистентных яичников или отсутствием яичников единственный способ получения беременности - использование донорского ооцита или донорского эмбриона. В этих случаях пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорского ооцита спермой мужа. Иногда с этой целью используют донорские эмбрионы, а не ооциты. Эта возможность появилась в течение последних 15 лет благодаря развитию метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в то время как инсеминация донорской спермой, практикующаяся с XIX века, стала обычным методом лечения мужского бесплодия во второй половине XX века. При этом существует широко распространенное законодательство относительно использования донорской спермы и нет законодательного акта, касающегося донации ооцитов [15]. Законодательство относительно донации имеется в 12 странах и руководящие принципы - в 7. В некоторых странах (Франция, Испания, Англия) донация гамет может осуществляться только на безвозмездной основе. Во Франции донацией ооцитов могут воспользоваться только с целью лечения бесплодия или во избежание передачи наследственных заболеваний и только гетеросексуальные пары, состоящие в браке, или представившие доказательства, что они прожили не менее 2 лет вместе. Таким образом, к донации ооцитов не допускаются одинокие женщины и лесбиянки. Как донорство спермы, так и донация ооцитов должны быть добровольными и анонимными. Доноры должны состоять в браке и дать письменное согласие. Супружеские пары, получающие донорские ооциты, также должны дать письменное согласие, заверенное юристом или нотариусом. Разрешают, специально оговаривая, донацию ооцитов 4 страны: Дания, Франция, Испания и Великобритания. Это разрешение представлено в контексте более широкого законодательства, касающегося ВРТ. При этом согласовано, что донорство ооцитов не оплачивается. Эти законы приняты в начале 90-х годов прошлого века. В Германии, Норвегии и Швеции донация ооцитов запрещена, в отличие от юридически одобренного использования донорской спермы. Но, как показал недавно проведенный в Швеции опрос, более 90% опрошенных женщин одобрили бы изменения в шведском законодательстве о донации ооцитов с возрастным пределом для реципиенток 45 лет. Большинство опрашиваемых кроме того считают, что донорство ооцитов должно быть оплачиваемым [22]. До сих пор ведутся споры относительно оплаты донорства гамет. В США оплата донорства гамет является узаконенной процедурой в соответствии с требованиями, касающимися компенсации морального и физического риска. Оплата за донорство гамет или эмбриона приравнивается к оплате за донорство органа. Значимость оплаты доноров гамет двойственная: во-первых, это может стимулировать потенциальных доноров, которые без оплаты не дали бы информированного согласия; во-вторых, это также может иметь влияние на потенциального ребенка, который будет выступать уже как «продукт», который купили, но не субъект права. Определенные споры вызывает участившаяся в последнее время практика расширения показаний для донации ооцитов. Теперь эта процедура применяется для лечения пациенток с «плохим» ответом на стимуляцию суперовуляции даже чаще, чем при первоначальном показании - синдроме преждевременного истощения яичников. Также отмечается тенденция к значительному увеличению возраста, при котором женщины стремятся иметь ребенка. Нередко решение иметь ребенка принимают женщины старше 50 лет. Технически это легко осуществимо, однако надо учитывать, что применение в этом возрасте высоких доз гормональных препаратов может привести к серьезным последствиям для здоровья женщины. Помимо этого нельзя забывать о том, что рожденного ребенка необходимо вырастить и воспитать. Необходимо ли удовлетворять подчас эгоистичное желание женщины получить беременность такой ценой? Эти проблемы также требуют юридического решения с учетом интересов будущего потомства. Возможности лечения бесплодия существенно расширились благодаря разработанной технологии криоконсервации гамет и эмбрионов. Хотя замораживание с последующим оттаиванием несколько снижает фертильную способность спермы и жизнеспособность эмбрионов, вероятность наступления беременности после их применения остается достаточно высокой, а на родившихся детей отрицательного влияния эти процессы не оказывают. Замораживание является чрезвычайно актуальным при создании банка донорской спермы, так как дает возможность использовать сперму с нужными характеристиками в любое время. В соответствии с законом криоконсервировать сперму можно в 19 странах. В 12 из них длительность хранения замороженной спермы не ограничена. В оставшихся 7 странах длительность хранения варьирует в достаточно широком диапазоне: от 1 года в Австрии и 10 лет на Тайване и до достижения мужчиной 55 лет в Англии. Еще в 10 странах криоконсервация спермы допускается специальными инструкциями (правительственными или религиозными). Длительность хранения донорской спермы зависит от количества беременностей, полученных от конкретного донора. В большинстве стран нет юридически установленных ограничений. Американское общество фертильности рекомендует ограничиться 15 успешными беременностями на одного донора, во Франции установлен предел в 5 успешных беременностей на 1 донора. Независимо от установленного предела рекомендуется сохранять образец на случай, если в будущем потребуется исследовать генотип донора. В последние годы в мировой литературе появляются сообщения о рождении здоровых детей после оплодотворения предварительно замороженных ооцитов. Законодательно разрешена криоконсервация ооцитов только в 12 странах: Бразилии, Германии, Франции, Дании, Чешской Республике, Саудовской Аравии, Австрии, Израиле, Венгрии, Швейцарии, Швеции и на Тайване. Запрещена законом криоконсервация ооцитов в Испании и Норвегии. А в Англии, Нидерландах, Мексике, ЮАР и Турции нет никаких официальных документов по этому поводу. Средняя длительность хранения замороженных ооцитов составляет от 1 года до 5 лет [5]. Замороженные эмбрионы могут быть использованы в циклах, следующих за неудачной попыткой ЭКО и ПЭ, если ооцитов и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса в текущем цикле (обычно не более 3-4). Это дает возможность не проводить женщине повторную стимуляцию суперовуляции и осуществить перенос оттаявших эмбрионов в матку в любом из последующих естественных циклов. Криоконсервация эмбрионов производится во всех странах, где законом или соответствующими инструкциями допускается криоконсервация гамет. Единственная страна, где не применяют криоконсервацию гамет и эмбрионов, это Португалия [5]. Большинство стран применяют криоконсервацию для ВРТ с ограничением длительности хранения криозамороженных гамет и эмбрионов в среднем 5 лет. Основная дискуссия посвящена длительности хранения замороженного материала. Но иногда законодательные акты в отношении длительности хранения замороженных гамет и эмбрионов бывают достаточно противоречивыми. Например, принятый в 1992 г. в Дании закон разрешал криоконсервацию ооцитов и эмбрионов, но при этом оговаривалось, что хранение криозамороженного материала допустимо в течение 1 года. Таким образом, супружеские пары, уже получившие беременность, вряд ли воспользовались бы криозамороженным материалом и планировали бы следующую беременность в течение года от начала успешной беременности [7]. По-видимому, определенные дискуссии юридического характера в будущем могут быть связаны с методом преимплантационной генетической диагностики и возможными, основанными на результатах этого метода, решениями об отказе в переносе «больных» эмбрионов. Не углубляясь в эту проблему, в качестве примера можно привести страну с развитым законодательством в области ВРТ - Германию. В Германии преимплантационная генетическая диагностика не выполняется только из-за отсутствия специальных статей закона по этому вопросу. Существующие в Германии законы явно не запрещают и не разрешают преимплантационную генетическую диагностику. Однако законы Германии запрещают использование тотипотентных эмбриональных клеток, оплодотворение ооцитов без переноса их в этом же цикле и применение микроманипуляций, которые впоследствии могут повредить развитию эмбриона. Кроме того, ограничивается число переносимых эмбрионов (до 3) и запрещаются исследования на эмбрионах. Таким образом, существующие положения могут косвенно препятствовать, но не предотвращать развитие преимплантационной диагностики в Германии [11]. Доступность ВРТ Бурное развитие методов ВРТ, их высокая стоимость, а также отсутствие во многих странах законов, решающих весь круг юридических вопросов, касающихся проблемы лечения бесплодия, вызывают как большой интерес, так и беспокойство общественности и пациентов. Многие из них выражают неудовлетворенность по различным аспектам применения этих методов или ограничением доступа к ним [17]. Доступность процедур ВРТ во многом определяется не только легитимностью выполнения процедур ВРТ, но и той суммой денег, которые должна заплатить семейная пара из своего бюджета за лечение, а также реальной покупательной способностью средней семьи репродуктивного возраста в каждой конкретной стране. Исходя из финансовых аспектов, процедуры ВРТ наиболее доступны для своих граждан в Бельгии, Чехии, Дании, Франции (табл. 2). В этих странах возможно полное возмещение затрат из фондов страхования за лечение бесплодия, однако, как правило, только в государственных клиниках. Таблица 2. Минимальная сумма, которую семейная пара, имеющая гражданство данной страны, должна заплатить за цикл ЭКО/ПЭ (как правило, в государственных клиниках) Таблица 3. Системы возмещения затрат бесплодным парам за цикл лечения ВРТ В ряде стран возмещение затрат может быть осуществлено неоднократно для каждой супружеской пары, например, во Франции - на протяжении первых четырех циклов, а в Дании - первых трех курсов лечения. Методы ВРТ доступны по своей цене для граждан Финляндии, Германии, Израиля и Кореи. В различных странах существуют те или иные схемы возмещения затрат (табл. 3). Сдерживающим фактором к дальнейшему внедрению обязательного медицинского страхования лечения бесплодия и, следовательно, доступности методов ВРТ являются не только ограниченность фондов общественного здравоохранения, неоднозначное отношение общества к этому состоянию и современным технологиям его коррекции, но и существенные различия в цене за цикл лечения между клиниками. Так, в государственных клиниках Австрии цена одного цикла ЭКО/ПЭ может быть на уровне $350 (без стоимости лекарств), в то время как в частной клинике она достигает $3000 (табл. 4). Средняя цена цикла ЭКО/ПЭ без стоимости лекарств в негосударственных клиниках колеблется от $1000 до $6000. Учитывая это различие, расходы на лечение в негосударственных клиниках обычно не покрываются или возмещение затрат происходит в пределах так называемых «стандартных расходов», т.е. частично. Чтобы попасть в клинику ВРТ, расходы на лечение в которой покрываются государством или страховыми компаниями, как правило, необходимо выждать определенное время, которое может достигать 2-3 года. Кроме того, обычно существует период ожидания от момента выявления необходимости применения процедуры ВРТ в клинике до ее проведения (табл. 5). В этот период, а также в дальнейшем многие пары могут получить информационную и моральную поддержку от общественных групп, работа которых является важным звеном процесса получения помощи. Таблица 4. Средняя цена за цикл ЭКО/ПЭ (в негосударственных клиниках ВРТ, без стоимости лекарств) Таблица 5. Продолжительность ожидания проведения процедуры ВРТ и наличие специальных групп (органов) поддержки семейных пар с бесплодием Так, в Шотландии был проведен опрос пациентов 12 клиник по лечению бесплодия. Половина опрошенных выразили неудовлетворенность информированностью о предстоящем лечении. 23% опрошенных не получили достаточной информации о лекарственных препаратах, возможных побочных эффектах и осложнениях, 78% выразили пожелание получать больше информации в письменном виде [18]. Подробная информация как от медицинского персонала, так и из независимых источников является предпосылкой реализации этического, а в ряде стран и юридического требования о получении информированного согласия пациентов на лечение методами ВРТ, которое, к сожалению, не всегда выполняется должным образом. Между тем получение информированного согласия может служить наглядным примером уважения и соблюдения прав пациентов [12, 14]. Таким образом, реальная доступность современных методов лечения бесплодия во многом зависит от включения методов ВРТ в перечень процедур, покрываемых обязательным медицинским страхованием. Как известно, в России клиники ВРТ работают на условиях полного хозяйственного расчета, без какого-либо возмещения из фондов обязательного медицинского страхования. Исключение на некоторых территориях допускается для процедуры искусственной инсеминации спермой донора или мужа. Однако и в этом случае чаще всего реального возмещения затрат не происходит из-за отсутствия договоров между негосударственными клиниками и страховыми фондами. Следует также отметить, что система возмещения за цикл ЭКО/ПЭ не распространяется в полной мере на процедуры микроманипуляций, например ИКСИ. В целом, за эту процедуру семейные пары вынуждены платить дополнительно до $1000 - в России, Франции, Израиле, Корее, Нидерландах, Швеции и до $5000 - в Австралии, Канаде, Норвегии, Испании, Соединенном Королевстве, США. Существуют ограничения на возмещение затрат на ВРТ-процедуры для лесбийских пар и одиноких женщин с так называемым «вынужденным бесплодием». Между тем общественные движения, объединяющие лиц гомосексуальной ориентацией, требуют от парламентских органов европейских стран принятия специальных законов по финансовому восполнению затрат за процедуры ВРТ в том же объеме и на тех же основаниях, как и для гетеросексуальных супружеских пар с бесплодием. По-видимому, внедрение этих законов может существенно повлиять на традиционный институт семьи. Таким образом, доступность процедуры ВРТ и, в частности решение финансовых аспектов этой проблемы, во многом зависят от принятых в той или иной стране законов по этому поводу. Принятие во внимание этого опыта позволит избежать ошибок в будущем и будет способствовать оптимальному для общества решению проблемы бесплодия в браке. Заключение Характеризуя сегодняшнее состояние проблемы лечения бесплодия, хотелось бы подчеркнуть, что на смену рутинным, длительным и малоэффективным процедурам пришли иные, эффективные, основанные на последних достижениях медицинской науки и техники методы ВРТ. В этих условиях этически и медицински правильной тактикой в отношении бесплодных супружеских пар будет активный подход, использующий все возможности современной медицинской науки. С развитием в нашей стране муниципальной и частной систем здравоохранения созданы условия для дальнейшего развития методов ВРТ. В настоящее время мы имеем четко отработанные медицинскую и техническую части ВРТ, но, к сожалению, не имеем соответствующего законодательства, которое ответило бы на все правовые вопросы, возникающие в ходе лечебного процесса. Необходимо определенное лоббирование принятия законов в этой области с учетом современного опыта, накопленного в нашей стране и за рубежом. Следует отметить, что, приступая к разработке законодательных актов в отношении методов ВРТ, необходимо учесть все негативные и позитивные нюансы законов других стран и не ущемлять репродуктивные права пациентов, так как запрет на проведение определенных методов ВРТ в некоторых странах приводит к тому, что пациенты вынуждены проводить лечение в других странах. Правомерность методов ВРТ до сих пор продолжает оставаться предметом непрекращающихся дискуссий среди врачей, юристов и социологов. Как результат этого, во многих странах, практикующих методы ВРТ, создаются комиссии, исследующие этические, правовые, моральные, религиозные и медицинские аспекты ВРТ. Как правило, деятельность этих комиссий заканчивается утверждением определенных законодательных актов, регламентирующих деятельность клиник и центров, применяющих методы ВРТ. Часто такие акты отражают специфические социальные и религиозные нравы и особенности отдельных государств и бывают достаточно противоречивыми. В настоящей статье затронуты лишь отдельные аспекты, диапазон связанных с методами ВРТ проблем значительно шире, поэтому необходимость дальнейшего детального обсуждения и утверждения определенных законодательных актов остается актуальной во всем мире. Новые правительственные и профессиональные руководящие принципы, открытые заявления этических комитетов о возможных рисках и результатах методов ВРТ могут помочь избежать потенциальных судебных процессов и способствовать соблюдению прав пациента, а грамотное официальное регулирование деятельности клиник, использующих различные вспомогательные технологии, содействовало бы становлению юридического статуса методов ВРТ. Е.И. Померанцева, А.Ю. Козлова, О.М. Супряга Медицинский центр вспомогательных репродуктивных технологий, Москва Литература 1. Курило Л.Ф., Гаева Т.Н., Шилейко Л.В., Остроумова Т.В. и соавт. Анализ результатов анкетирования по некоторым вопросам репродуктивной технологии. Пробл репрод 1996; 1: 29-36. 2. Brisden P.R., Appleton T.C., Murray E., Hussein M., Akagbosu F., Marcus S.F. Treatment by in vitro fertilization with surrogacy: experience of one British centre. BMJ 2000; 1: 320(7239): 924-8. 3. Ber R. Ethical issues in gestational surrogacy. Theor Med Bioeth 2000; 21(2): 153-69. 4. Compagnoni F. Medical-assisted reproduction and protection of the person. Ann Ist Super Sanita 1998; 34(2): 233-6. 5. Ester Polak de Fried. Cryopreservation. IFFS surveillance 98. Fertil Steril 1999; 71: 5(2): 14S-16S. 6. Fasouliotis S.J., Schenker J.G. Social aspects in assisted reproduction. Hum Reprod Update 1999; 5(1): 26-39. 7. Gunning J. Oocyte donation: legislative framework in Western Europe. Gamete Donation: Current ethics in the European Union. Editor Yvon Englert. Hum Reprod 1998; 13: S2: 98-102. 8. Jones H.W. Legislation and guidelines. IFFS surveillance 98. Fertil Steril 1999; 71: 5(2): 7S-9S. 9. Korner U. Ethical questions and marginal problems in assisted reproduction. Wien Med Wochenschr 1997; 147(4-5): 94-8. 10. Liu C.H. Impact of assisted reproductive technology on modern mediсine. J Formos Med Assoc 2000; 99(2): 100-6. 11. Ludwig M., Pergament D., Schwinger E., Diedrich K. The situation of preimplantation genetic diagnosis in Germany: legal and ethical problems. Prenat Diagn 2000; 20: 7: 567-70. 12. Macklin R. Ethics, informed consent, and assisted reproduction. J Assist Reprod Genet 1995; 12 (8): 484-90. 13. Robertson J.A. Ethical and legal issues in human embryo donation. Fertil Steril 1995; 64 (5): 885-94. 14. Reame N. Infprmed consent issues in assisted reproduction. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999; 28 (3): 331-8. 15. Robertson J.A. Ethical and legal issues in human embryo donation. Fertil Steril 1995; Nov. 64(5): 885-94. 16. Solursh D.S., Schorer J.W., Solursh L.P. "Baby oh baby" - advances in assisted reproductive technology. Med Law 1997; 16 (4): 779-88. 17. Steinbock B. A philosopher looks at assisted reproduction. J Assist Reprod Genet 1995;12 (8): 543-51. 18. Souter V.L., Penney G., Hopton J.L., Templeton A.A. Patient satisfaction with the management of infertility. Human Reprod 1998; 13(7): 1831-6. 19. Schenker J.G., Shushan A. Ethical and legal aspects of assisted reproduction practice in Asia. Hum Reprod 1996; 11(4): 908-11. 20. Schenker J.G. Marital status in ART. IFFS surveillance 98. Fertil Steril 1999; 71: 5(2): 10S-11S. 21. Schenker J.G. IVF surrogacy. IFFS surveillance 98. Fertil Steril 1999; 71: 5(2): 25S-27S. 22. Westlander G., Janson P.O., Tagnfors U., Bergh C. Attitudes of different groups of women in Sweden to oocyte donation and oocyte research. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77(3): 317-21. Врач обращается к владельцу клиники: - Коллега Сомс скончался. Не мог бы я занять его место? - Конечно. Договоритесь с похоронным бюро.