Лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия при миомах матки больших размеров
|
В последние годы в гинекологической практике все более значительное место занимает лапароскопическая гистерэктомия при лечении миомы матки [2, 5].
Преимуществами эндоскопических оперативных вмешательств перед традиционными операциями считаются меньшая травматичность, прецизионность техники вмешательства, лучшая визуализация патологического очага. Противопоказаниями для проведения эндохирургических операций считаются большие размеры миомы матки (больше 10-12 нед). Однако данные противопоказания являются относительными и зависят от квалификации хирурга и технической оснащенности эндоскопической операционной. Кроме того, подобные операции относятся к третьему уровню подготовки гинекологов-эндоскопистов (согласно классификации сложности эндоскопических процедур, рекомендованных Международным обществом гинекологической эндоскопии). Материал и методы В период с января 1998 г. по 1 сентября 2000 г. проведено оперативное лечение 64 пациенток с миомой матки размерами от 10 до 16 нед (12±2,2 нед), которым произведена лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия. Средний возраст пациенток составил 42±2,4 года (от 32 до 55 лет). Показаниями к операции служили размеры миомы матки 12 нед и более, неэффективность гормонотерапии при маточном кровотечении, наличие деформации полости матки за счет субмукозных или центрипетальных узлов миомы. Всем больным проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее в себя ультразвуковое исследование. При необходимости проводились раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, цитологическое исследование и биопсия шейки матки, гастроскопия и колоноскопия, экскреторная урография. Всем пациенткам в плановом порядке после исключения патологии со стороны шейки матки произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. Вопрос о придатках решался в зависимости от наличия или отсутствия патологических изменений труб и яичников. Операции производились на оборудовании «Circon» и «Vallilab» с использованием инструментов «Karl Storz», «Auto Suture», «Rema», «Ethicon». Техника операции В отличие от большинства хирургов, использующих 3 или 4 манипулятора при подобных операциях (4 или 5 проколов), мы применяли стандартную методику 3 проколов (2 манипулятора). Лишь в 2 случаях нам пришлось вводить дополнительный манипулятор. По нашему мнению, при отработанной технике операции бригаде из 2 хирургов вполне достаточно 2 манипуляторов для проведения данного вмешательства, и наличие дополнительного инструмента ни на продолжительность, ни на результаты операции не влияет. После фиксации матки с помощью зажима-"крокодил" проводится отсечение тела матки от маточных труб, собственных связок яичников и широких связок матки диссектором, чередуя режимы «coagulation» и «cutting». При размерах миомы более 14-15 нед мобилизацию тела матки лучше производить с использованием автоматических сшивающих аппаратов «Endo Gia» фирмы «Auto Suture», в связи с дефицитом пространства. Рассечение широких связок матки вниз проводилось до уровня маточных артерий. Затем острым путем с одновременной коагуляцией вскрывалась пузырно-маточная складка. Мочевой пузырь тупо отсепаровывался книзу. Лигирование маточных сосудов проводилось путем прошивания («Biosin 1-0», «PDS-II») с экстракорпоральным завязыванием узлов. Особого внимания требует именно методика прошивания. При миомах матки размером более 10-12 нед сосуды обычно имеют или большой диаметр, или вместо одной восходящей ветви маточной артерии имеется пучок из 2-3-4 мелких артерий (стволовой или рассыпной тип кровоснабжения). В связи с вышеизложенным использование клипс, сшивающих аппаратов или коагуляции не всегда позволяет добиться качественного гемостаза, а применение электрокоагуляции чревато последующими осложнениями со стороны мочевыводящих путей [4]. После лигирования маточных сосудов тело матки отсекается от шейки в режиме «cutting». Затем производится электрокоагуляция цервикального канала. В отличие от большинства гинекологов-эндоскопистов в нашей клинике мы производим ушивание культи шейки матки и перитонизацию с подтягиванием круглых связок матки к культе шейки матки для профилактики выпадения последней. После санации брюшной полости и контроля гемостаза проводилось удаление тела матки из брюшной полости путем кускования через минилапаротомный разрез в левой подвздошной области (до февраля 2000 г.) или с помощью морцеллятора «Wisap». Извлечение матки через заднее кольпотомное отверстие [1] является приемлемым только при малых (до 5-7 нед) размерах удаляемой матки, хотя наличие морцеллятора делает заднюю кольпотомию лишней манипуляцией, увеличивающей риск возникновения перикультитов и других осложнений [3]. С целью объективизации данных всегда проводилось взвешивание удаленных препаратов. Результаты Среднее время операции составило 125±23 мин (80-185 мин). Средняя кровопотеря - 237±15 мл (150-750 мл). Средняя масса удаленного препарата матки - 597±78 г (390-1000 г). Причем, если сравнивать массу эндоскопически удаленной матки и массу матки после традиционной операции, то масса последней, при равных размерах, будет больше на 20-25% из-за крови, остающейся в матке при традиционном вмешательстве. Все пациентки поднимались и начинали ходить в конце первых - начале вторых суток после операции. Практически ни у кого не отмечено явлений пареза кишечника. Лишь у 10 (15%) пациенток потребовалось однократное применение наркотических анальгетиков после операции. Среднее время пребывания пациенток в стационаре после операции составило 3,9±0,5 дня (3-5 сут). Из поздних послеоперационных осложнений лишь у 1 (1%) отмечен инфильтрат в левой подвздошной области, излеченный консервативно. Обсуждение Приведенные выше данные и многолетний опыт проведения эндоскопических оперативных вмешательств в гинекологии позволяют утверждать, что эндоскопическая хирургия может занять приоритетное место в оперативной гинекологии. По нашим данным, в гинекологической клинике возможно проводить до 90-95% операций по поводу миомы матки, в том числе и больших размеров, с использованием эндоскопических методик. Минимальная травматичность, прецизионность техники вмешательств, раннее восстановление трудоспособности и качества жизни пациенток, высокий косметический эффект являются теми преимуществами, которыми лапароскопическая хирургия уверенно завоевывает себе достойное место в клинической практике. Конечно, это не значит, что все оперирующие гинекологи должны срочно начинать осваивать или совершенствовать навыки эндоскопических операций, забывая при этом о традиционной лапаротомии. Стать хорошим эндоскопическим хирургом можно лишь владея всем спектром традиционных оперативных вмешательств, творчески используя в клинике тот метод, который лучше и эффективнее в данном случае. Кстати, нелишним будет сказать и о том, что качественная эндоскопическая хирургия как высокотехнологичный метод оперативного лечения, требует очень хорошего и разнообразного материального оснащения, позволяющего не дискредитировать метод, и, конечно, большого опыта оперирующего хирурга. А.С. Цой Центральная клиническая бассейновая больница, Москва Литература 1. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванова Н.В. Акуш и гин 1999; 4: 58-59. 2. Бороздина А.В. Современные модификации эндоскопиче ского метода надвлагалищной ампутации матки при некоторых формах гинекологической патологии: Дис. ... канд. мед. наук. М 1997. 3. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П. и др. Акуш и гин 1996; 5: 44-46. 4. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Кудрина Е.А. и др. Акуш и гин 2000; 3: 31-35. 5. Laparoscopic hysterectomy. Ed. dy Garry R. & Reich H. Cambridge 1995. |