Применение ультразвукового сканирования эндометрия в программах вспомогательной репродукции
|
Ультразвуковое сканирование в последние годы занимает значительное место в комплексной диагностике заболеваний внутренних половых органов женщин. Еще совсем недавно информативность ультразвукового сканирования и целесообразность использования дорогостоящей ультразвуковой аппаратуры при обследовании гинекологических больных была поводом для дискуссий. И действительно, интерпретация эхограмм, полученных традиционным способом сканирования (по методике "наполненного" мочевого пузыря), часто вызывает определенные трудности, обусловленные идентичностью акустических импедансов различных биологических тканей. Информативность трансабдоминальной эхографии в гинекологии, несмотря на технический прогресс в усовершенствовании сканирующей техники (многократность увеличения изображения в сочетании с многоступенчатой градацией яркости, компьютерное обеспечение, использование электронных датчиков с переменной частотой и т.д.), ограничена в пределах физических возможностей ультразвука. Внедрение в клиническую практику трансвагинальной эхографии явилось качественно новым этапом в диагностике заболеваний женской половой сферы.
Благодаря относительной простоте, неинвазивности и высокой информативности, сегодня трансвагинальная эхография заняла одно из ведущих мест в диагностике гинекологических заболеваний. Использование трансвагинальной эхографии позволило решить одновременно несколько проблем, связанных с применением трансабдоминального сканирования, в первую очередь, применение датчиков с высокой частотой, так как сканирование осуществляется при практически непосредственном соприкосновении ультразвукового датчика с исследуемым органом, что позволяет значительно повысить разрешение ультразвукового сканирования [10, 47, 48]. Первые сообщения об успешном применении в гинекологии трансвагинальных датчиков с высокой частотой волновых колебаний посвящены проблеме экстракорпорального оплодотворения [11, 13-15, 19, 20]. Авторы использовали трансвагинальное ультразвуковое сканирование в целях мониторинга развития и созревания фолликулов. Высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков, доступность практически непосредственного изучения яичников, отсутствие необходимости в специальной подготовке женщин для проведения исследования в совокупности составили основу для внедрения в клиническую практику высокоинформативного метода оценки функционального состояния репродуктивной системы [3, 17, 21, 45, 60]. В дальнейшем трансвагинальная эхография с успехом была применена для диагностики заболеваний матки и ее придатков [9, 22, 35, 46, 56], мочевого пузыря, толстой кишки, течения беременности в I триместре и в настоящее время представляет один из ведущих методов инструментального исследования в гинекологии [17]. Наибольшее диагностическое значение эхография приобретает у пациенток с эндокринным бесплодием [3]. A. Kurjak и D. Jurcovic [39] в ходе ретроспективного анализа эхограмм была установлена их диагностическая ценность для мониторинга циклических процессов, происходящих в эндометрии, а также для прогнозирования сроков овуляции. Позднее эти данные были подтверждены J. Itskovitz и соавт. [33]. Применение трансвагинальных датчиков позволило не только проводить диагностику гинекологических заболеваний, но и качественно изменить методику получения ооцитов в программе ЭКО. Несомненным преимуществом трансвагинального получения ооцитов под контролем ультразвукового сканирования является уменьшение расстояния между сканирующей поверхностью трансвагинального датчика и яичниками, что обеспечивает более четкую визуализацию фолликулов и способствует сокращению длины фрагмента пункционной иглы, вводимой в брюшную полость. Введение аспирационной иглы через задний свод влагалища позволяет исключить осложнения, обусловленные повреждением стенок мочевого пузыря, и наконец, трансвагинальный метод обладает высокой экономичностью, так как может быть использован в амбулаторных условиях без привлечения дополнительного медицинского персонала [19]. Циклические гормональные изменения, связанные с ростом фолликула, овуляцией и развитием желтого тела, оказывают влияние на морфофункциональное состояние эндометрия и проявляются чередованием пролиферативной (фолликулярной) и секреторной (лютеиновой) стадий. Морфофункциональные процессы в эндометрии сопровождаются комплексом сложных биохимических реакций, под воздействием которых происходит изменение толщины эндометрия и характеристик его акустического импеданса. Так, в первые 2 дня менструального цикла (десквамация эндометрия) М-эхо визуализируется в виде неоднородной структуры высокой эхогенности толщиной 6-11 мм. На 3-4-й день менструального цикла (стадия регенерации) М-эхо имеет толщину 1-4 мм. Оно может изображаться в виде тонкой гиперэхогенной полоски, неоднородной структуры или полностью анэхогенным образованием, представляющим собой расширенную полость, заполненную кровью. На 5-7-й день менструального цикла (ранняя стадия пролиферации) при отсутствии кровяных выделений из половых путей отмечается некоторое утолщение М-эха до 3-6 мм. Эндометрий в эти дни характеризуется низкой эхогенностью и имеет однородную структуру, в центре М-эха может наблюдаться тонкая (толщиной до 1 мм) гиперэхогенная полоска, появление которой обусловлено отражением ультразвука от соприкасающихся поверхностей эндометрия. В этот же период на периферии М-эха наблюдается появление анэхогенной зоны толщиной около 1 мм, которая сохраняется на протяжении всего менструального цикла. На 8-10-й день цикла (средняя стадия пролиферации) эндометрий не претерпевает заметных структурных изменений, его толщина увеличивается до 6-10 мм. На 11-14-й день (поздняя стадия пролиферации) эхогенность эндометрия несколько повышается, толщина его в этот период составляет 8-15 мм. На 15-18-й день цикла (ранняя стадия фазы секреции) толщина М-эха колеблется от 10 до 16 мм, при этом наблюдается повышение эхогенности эндометрия. На 19-23-й день цикла (средняя фаза секреции) эндометрий становится еще более эхогенным. Его толщина в этот период достигает максимальных размеров и может составлять 10-20 мм. В позднюю фазу секреции (24-28-й день цикла) эндометрий остается гиперэхогенным. Иногда может отмечаться его некоторая неоднородность, толщина М-эха несколько уменьшается и составляет 10-17 мм [2, 4, 44]. Толщина и эхо-структура эндометрия являются показателями, которые, в первую очередь, могут быть объективно оценены и рассматриваются как ультразвуковые характеристики состояния эндометрия [6-8, 15, 16, 20, 27, 29, 30, 42, 55], однако ряд авторов [41] не нашли гистологического подтверждения изменениям толщины эндометрия, выявленным с помощью абдоминального ультразвукового исследования. Объективная интерпретация ультразвуковых характеристик эндометрия (толщина, структура) с его истинным состоянием (степень зрелости и готовность к имплантации эмбриона) является одним из важнейших факторов для определения так называемого "окна имплантации" у человека. Определение временных границ "окна имплантации" имеет большое практическое значение в программах вспомогательных репродуктивных технологий в целях оптимального времени переноса эмбриона и наступления беременности. Толщина эндометрия как прогностический фактор при лечении бесплодия методами вспомогательной репродукции Толщина эндометрия - легко измеряемый с помощью ультразвука параметр, отражающий рост эндометрия в течение менструального цикла. В литературе приводятся данные, указывающие на прогностическую значимость определения толщины эндометрия при помощи трансвагинального и трансабдоминального ультразвуковых датчиков для оценки исходов ЭКО в естественных и стимулированных циклах. Наибольшая толщина эндометрия, как правило, регистрируется в предовуляционный период, и большинство авторов [6, 20, 27, 30] отмечают корреляцию толщины эндометрия с частотой наступления беременности, однако существуют и полярные мнения, объясняющие различия в толщине эндометрия, главным образом, индивидуальными размерами матки, и, следовательно, не имеющие никакого прогностического значения для имплантации эмбриона [55, 57]. Увеличение толщины эндометрия при стимуляции суперовуляции в программе ЭКО было описано Rabinowitz и соавт. [43]. Выявлено, что с -3-го дня до +2-го (день аспирации ооцитов) ежедневный рост эндометрия составляет 0,5 мм. В течение лютеиновой фазы цикла рост эндометрия линейно замедлялся и составил в среднем 0,1 мм в день до 11-го дня после аспирации ооцитов. Циклы с наступившей беременностью характеризовались ускоренным увеличением толщины эндометрия и к +17-му дню выявлены достоверные статистические различия, однако до +11-го дня, толщина эндометрия не имела никакого прогностического значения для зачатия и развития беременности [43]. Gonen и соавт. [29] предложили использовать толщину эндометрия как прогностический фактор для оценки вероятности наступления беременности. Авторы показали, что у пациенток, подвергшихся процедуре ЭКО с применением для стимуляции суперовуляции кломифенцитрата в сочетании с чМГ, ежедневный прирост толщины эндометрия в +1-й (за 1 день до аспирации ооцитов) день был бульшим у женщин, у которых процедура ЭКО закончилась наступлением беременности, чем у женщин с отрицательным исходом. Аналогичные данные получены другими авторами при измерении толщины эндометрия перед введением разрешающей дозы ХГ или на следующий день после его введения при проведении ЭКО с использованием в качестве индукторов суперовуляции кломифенцитрата и гонадотропинов [18, 28-30], при этом часть исследователей считают эти различия статистически недостоверными [20, 25, 42, 43, 54, 55, 59]. При исследовании толщины эндометрия в день овуляции в естественных циклах с использованием размороженных эмбрионов не найдено достоверных различий у женщин, у которых беременность наступила, и у тех, у которых беременность не наступила [7, 15, 58]. В 1991 г. Gonen и соавт. [29] впервые предложили использовать минимальную толщину эндометрия (6 мм) как прогностический критерий для возможного развития беременности в естественном цикле. С этого времени понятие минимальной толщины эндометрия для возможного развития беременности стало широко использоваться различными исследователями. Минимальная толщина эндометрия в циклах ЭКО, по данным разных авторов [6, 8, 15, 20, 27, 29, 30, 42, 55], колеблется от 5 до 8 мм, однако данные об информативности толщины эндометрия в прогнозировании имплантации эмбриона и возможности наступления беременности в циклах ЭКО с использованием «длинного протокола» стимуляции суперовуляции противоречивы. Ряд авторов [15, 34, 49, 58] не находят различий в толщине эндометрия у женщин при развивающейся у них беременности и у женщин, у которых она не наступила, тогда как другие исследователи выявили статистически значимые различия этого показателя у женщин этих групп [12, 52]. Данные литературы об информативности этого показателя в циклах с использованием заместительной гормональной терапии и, как правило, криоконсервированных эмбрионов или донорских ооцитов также неоднозначны: в одних исследованиях выявлена достоверная разница в минимальной толщине эндометрия в группах с наступившей беременностью и без нее [6, 8, 13], тогда как другие авторы ее не находят [7, 11, 15]. При сравнении средней толщины эндометрия в день 0 (день введения ХГ и/или за 2 дня до предполагаемой овуляции) выявлены существенные различия между средней толщиной эндометрия в естественных циклах и толщиной эндометрия в циклах с применением стимуляции суперовуляции (8,9±2,0 мм против 10,6±2,5 мм; p = 0,01) [58]. По данным этих авторов, средняя толщина эндометрия при различных протоколах стимуляции суперовуляции у женщин при наступившей у них беременности находится в диапазоне 8,0-11,9 мм, а у женщин, у которых беременность не развилась, - в диапазоне 7,1-11,8 мм. Dickey и соавт. [18] также наблюдали более высокую частоту наступления беременности в циклах ЭКО, когда толщина эндометрия находилась в диапазоне 9-13 мм. Однако другие авторы [36] не находят подтверждения связи между толщиной эндометрия и возможностью наступления беременности после индукции овуляции. Приведенные выше данные позволяют заключить, что толщина эндометрия может использоваться как объективный прогностический критерий в программах вспомогательной репродукции, но его практическая значимость требует дальнейшего изучения. Ультразвуковая структура эндометрия как прогностический фактор при лечении бесплодия методами вспомогательной репродукции Применение современных ультразвуковых приборов позволяет сегодня не только оценить толщину эндометрия, но и дать его точную качественную характеристику, т.е. оценить его ультразвуковую структуру. Изменения ультразвуковых характеристик, происходящие на протяжении менструального цикла, подробно описаны в литературе [2, 25, 26, 28, 53]. Предложен ряд характеристик, на основе которых построены классификации ультразвуковых типов эндометрия в различные дни менструального цикла. При исследовании ульразвуковой структуры эндометрия отчетливо выявляется центральная эхогенная линия, представляющая собой полость матки; внешние линии представляют базальный слой эндометрия или границу между эндометрием и миометрием. Относительно гипоэхогенные области между двумя внешними линиями и центральной линией могут представлять собой функциональный слой эндометрия [26]. Существует несколько классификаций, характеризующих ульразвуковую структуру эндометрия. Ряд авторов [19, 33, 39, 53] предложили использовать четыре основные типа эхограмм и/или степени развития эндометрия, оцененного при помощи ультразвукового сканирования (см. таблицу). При этом часть авторов [30] считают, что достаточно трех степеней для описания качественных изменений эндометрия на протяжении менструального цикла. В более поздних работах рассматриваются только два типа ультразвуковой структуры эндометрия [52]. Проведенные гистохимические и биохимические исследования эндометрия [1, 5] свидетельствуют, что железистые клетки эпителия слизистой оболочки матки содержат гликоген, аскорбиновую кислоту, нуклеиновые кислоты и мукополисахариды. Grade и соавт. [31] обнаружили, что гликоген обладает выраженным эффектом ультразвуковой поглощаемости. Как известно, концентрация гликогена в железах эндометрия возрастает в секреторную фазу цикла и обусловлена влиянием возросшего уровня прогестерона [1], в связи с этим эхографические изменения эндометрия в лютеиновой фазе менструального цикла могут трактоваться с гистологических позиций. Аналогичные результаты получены S. Kupesic и соавт. [38], которые при исследовании эндометрия у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы выявили высокую корреляцию между допплерометрическими, ультразвуковыми, гистологическими и гормональными критериями, характеризующими эволюционные изменения эндометрия как в нормальном менструальном цикле, так и при его нарушениях. B. Welker и соавт. [59] одними из первых предложили использовать характеристики структуры эндометрия для прогноза имплантации эмбриона при проведении процедуры ЭКО. Ультразвуковая характеристика эндометрия «низкого качества» описана как М-эхо с полностью гомогенной, гиперэхогенной структурой без центральной эхогенной линии, которая сопровождалась неудачными попытками получить беременность при ЭКО [12-14, 52, 58]. Однако, по мнению других авторов [18, 24, 30, 32, 49, 61], присутствие всех этих признаков не является показателем процессов, происходящих в эндометрии, и не препятствует возможности имплантации эмбриона и развитию беременности. Предполагают, что эндометрий с «низкими» ультразвуковыми качественными характеристиками структуры чаще выявляется у женщин старше 40 лет, а также у женщин с различными заболеваниями матки [52]. Считается, что ультразвуковая структура эндометрия "тройная линия" (многослойный) является позитивным ультразвуковым параметром, отражающим нормальную трансформацию эндометрия [18, 23, 49, 53, 59], и при такой ультразвуковой характеристике структуры эндометрия чаще наступают беременности в циклах ЭКО.
"хало" - тонкий эхо-негативный ободок. В естественных циклах, когда перенос эмбрионов осуществлялся без предварительной индукции овуляции и использовались размороженные эмбрионы, ряд авторов [7, 15] при оценке структуры эндометрия в день овуляции не выявили статистически достоверных различий последней у женщин при наступившей у них беременности и у небеременных женщин, тогда как в работах, выполненных позднее [16, 37, 58], в аналогичных циклах ЭКО выявлена отчетливая корреляция между ультразвуковой характеристикой структуры эндометрия и исходами ЭКО. В литературе нет однозначных данных о прогностическом значении оценки ультразвуковой структуры эндометрия перед введением разрешающей дозы ХГ или на следующий день после его введения в циклах ЭКО, стимулированных с использованием кломифенцитрата и гонадотропинов. Ряд авторов [18, 30, 59] выявили достоверные различия в структуре эндометрия у женщин при наступившей беременности и при неэффективных попытках ЭКО, однако другие исследователи нашли, что эти различия статистически недостоверны [20, 42]. Анализ данных литературы, касающихся оценки ультразвуковой структуры эндометрия в циклах ЭКО с применением «длинного протокола» стимуляции суперовуляции, также показал отсутствие единого мнения о прогностической значимости этого критерия [12, 15, 34, 52, 58]. T. Al-Shawaf и соавт. [7] при сравнении структуры эндометрия в циклах ЭКО с применением различных протоколов стимуляции констатировали, что ни схема стимуляции, ни применение заместительной гормональной терапии не оказывают специфического влияния на изменение ультразвуковой характеристики структуры эндометрия и исход процедуры ЭКО. Аналогичные данные получены другими авторами [40, 58] при сопоставлении структуры эндометрия в естественных и стимулированных циклах ЭКО. Более поздние исследования [15] подтвердили данные [38, 40] об отсутствии достоверных различий в ультразвуковых характеристиках структуры эндометрия в естественных и/или стимулированных циклах ЭКО. Однако они нашли значительные различия в характеристиках ультразвуковой структуры эндометрия в циклах с применением заместительной гормональной терапии и донации ооцитов у женщин, у которых наступила беременность, и у тех, у которых беременность не наступила. По результатам наших исследований и данным литературы можно заключить, что толщина эндометрия имеет достаточно высокий негативный прогностический индекс для оценки вероятности наступления беременности, однако при проведении индукции суперовуляции по «длинному протоколу», когда толщина эндометрия достигает 10 мм, этот показатель не является надежным прогностическим фактором, определяющим возможность наступления беременности. По данным ряда авторов [15, 29, 30, 50], диапазон значений толщины эндометрия 6-10 мм оценивается как дискриминационный между циклами, закончившимися развитием беременности, и циклами, в результате проведения которых беременность не наступила. Значения толщины эндометрия более 10 мм для оценки подготовительных процессов в матке используется только совместно с другими характеристиками (структура эндометрия и/или допплерометрические характеристики кровотока сосудов матки). Таким образом, толщина эндометрия является высокоинформативным ультразвуковым критерием для принятия решения о завершении индукции суперовуляции и введении ХГ и, следовательно, вносит существенный вклад в оптимизацию процедуры ЭКО. Б.А. Каменецкий Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург Литература 1. Волкова О.В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы. М 1983; 224. 2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагности ке. Т. 3. Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М: Видар, 1997; 319. 3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагиналь ная эхография. М 1994; 174. 4. Струков А.В., Левитас С.Г. Использование трансвагинальной эхографии для наблюдения за динамикой изменения эндометрия у здоровых женщин на протяжении менструального цикла. Ультразвук диагн акуш гин педиат 1992; 1: 23-25. 5. Топичева О.И., Пряшников В.А., Жемкова З.П. Биопсия эндометрия. М 1978; 232. 6. Abdalla H., Brooks A.A., Johnson M.R. et al. Endometrial thickness: a predictor of implantation in ovum recipients? Hum Reprod 1994; 9: 363-365. 7. Al-Shawaf T., Yang D., Al-Magid Y. et al. Ultrasonic monitoring during replacement of frozen/thawed embryos in natural and hormone replacement cycles. Hum Reprod 1993; 8: 2068-2074. 8. Alam V., Bernardini L., Gonzales J. et al. A prospective study of echographic endometrial characteristics and pregnancy rates during hormonal replacement cycles. J Assist Reprod Genet 1995; 10: 215-218. 9. Alcсzar J.L., Laparte C., Jurado M. et al. The role of transvaginal ultrasonography combined with color velocity imaging and pulsed Doppler in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril 1997; 67: 3: 487-491. 10. Birnholz J., Hrozencik D. Technical improvement for ultrasonic study of the endometrium. Int J Fertil 1988; 33: 3: 194-200. 11. Bustillo M., Krysa L.W., Coulam C.B. Uterine receptivity in an oocyte donation programme. Human Reprod 1995; 10: 442-445. 12. Check J.H., Nowroozi K., Choe L. et al. Influence of endometrial thickness and echogenic patterns on pregnancy rates during in vitro fertilization. Fertil Steril 1991; 56: 1173-1175. 13. Check J.H., Lurie D., Dietterich C. et al. Adverse effect of a homogenous hyperechogenic endometrial sonographic pattern, despite adequate endometrial thickness on pregnancy rates following in vitro fertilization. Human Reprod 1993; 8: 1293-1296. 14. Check J.H., Nowroozi K., Choe L. et al. The effect of endometrial thickness and echo pattern on IVF outcome in donor oocyte-embryo transfer cycles. 40th Annual Meeting of the Pacific Coast Fertility Society: Abstract 1992: 132-133. 15. Coulam C.B., Bustillo M., Soenksen D.M. et al. Ultrasonographic predictors of implantation after assisted reproduction. Fertil Steril 1994; 62: 1004-1010. 16. Coulam C.B., Stern J.J., Soenksen D.M. et al. Comparison of pulsatility indices on the day of oocyte retrieval and embryo transfer. Human Reprod 1995; 10: 82-84. 17. Das K.K., Bhattacherjee D.K., Das K. et al. Place of transvaginal sonography in the evaluation of reproductive endocrinology. J Indian Med Assoc 1995; 93: 9: 349-357. 18. Dickey R.P., Olar T.T., Taylor S.N. et al. Relationship of biochemical pregnancy to preovulatory endometrial. Human Reprod 1992; 7: 418-421. 19. Drugan A., Blumenfeld Z., Erlik Y. et al. The use of transvaginal sonography in infertility. Transvaginal sonography. Ed. I. Timor-Tritsh, Sh. Rottem. London 1988; 34-39. 20. Eichler C., Krampl E., Reichel V. et al. The relevance of endometrial thickness and echo patterns for the success of in vitro fertilization evaluated in 148 patients. J Assist Reprod Genet 1993; 10: 223-227. 21. Enk L., Hamberger L., Wikland M. Role of ultrasound in infertility. Ann Biol Clin 1987; 45: 3: 358-360. 22. Fleischer A.C., Cullinan J.A., Jones H.W. et al. Serial assessment of adnexal masses with transvaginal color Doppler sonography. Ultrasound Med Biol 1995; 21: 4: 435-41. 23. Fleischer A.C., Herbert C.M., Hill G.A. et al. Transvaginal sonography of the endometrium during induced cycles. J Ultrasound Med 1991; 10: 93-95. 24. Fleischer A.C. Ultrasound imaging 2000: assessment of utero-ovarian blood flow with transvaginal color Doppler sonography; potential clinical applications in infertility. Fertil Steril 1991; 55: 648-691. 25. Fleischer A.C., Herbert C.M. Sacks G.A. et al. Sonography of the endometrium during conception and nonconception cycles of in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1986; 46: 442-447. 26. Forrest T.S., Elyaderani M.K., Kuilenburg M.I. et al. Cyclic endometrial changes: US assessment with histologic correlation. Radiology 1988; 167: 233-237. 27. Friedler S., Tanos V., Reubinoff B.E. et al. The role of endometrial thickness in conception and nonconception cryopreserved-thawed embryo transfer during natural cycles. Presented at the ESHRE Workshop on Regulation of Fertility. Jerusalem 1994: 27-31. 28. Glissant A., de Mouzon J., Frydman R. Ultrasound study of the endometrium during in vitro fertilization cycles. Fertil Steril 1985; 44: 786-790. 29. Gonen Y., Casper R.F., Jacobson W. et al. Endometrial thickness and growth during ovarian stimulation: a possible predictor of implantation in in vitro fertilization. Fertil Steril 1989; 52: 446-450. 30. Gonen Y., Casper R.F. Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization (IVF). J In Vitro Fertil Embryo Transf 1990; 7: 146-152. 31. Grade M., Patel J., McQupwn D. Sonographic imaging of the glycogen stage of fetal choroid plexus. Amer J Roent 1981; 137: 489. 32. Grunfeld L., Walker B., Bergh P.A. et al. High resolution endovaginal ultrasonography of the endometrium: a noninvasive test for endometrial adequacy. Obstet Gynecol 1991; 78: 200-204. 33. Itskovitz J., Boldes R., Levron J. et al. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis and treatment of infertility. J Clin Ultrasound 1990; 18: 5: 248-256. 34. Khalifa G., Brzyski R.G., Oehninger S. et al. Sonographic appearance of the endometrium: the predictive value for the outcome of in vitro fertilization in stimulated cycles. Human Reprod 1992; 7: 677-680. 35. Klug P.W., Leitner G. Comparison of vaginal ultrasound and histologic findings of the endometrium. Geburtshilfe Frauenheilkd 1989; 49: 9: 797-802. 36. Kroupl E., Feichtinger W. Endometrial thickness and echo patterns. Hum Reprod 1993; 8: 1339. 37. Krysa L.W., Coulam C.B. Uterine receptivity in an oocyte donation programme. Human Repr 1995; 10: 2: 442-445. 38. Kupesic S., Kurjak A., Vujisic S. et al. Luteal phase defect: comparison between Doppler velocimetry, histological an hormonal markers. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 2: 105-112. 39. Kurjak A., Jurcovic D. Sonographic demonstration of endometrial change during the menstrual cycle: A correlation with serum estradiol and progesterone levels. Recent advancesin ultrasound diagnosis. Ed. A. Kurjak, G. Kossoff. Amsterdam, New-York, Oxford 1986; 201-214. 40. Lentz S., Lindberg S. Ultrasonic evaluation of endometrial growth in women with normal cycles during spontaneous and stimulated cycles. Human Reprod 1990; 5: 377-381. 41. Li T.C., Nutall L., Klentzeris L. et al. How well does ultrasonographic measurement of endometrial thickness predict the results of histological dating? Human Reprod 1992; 7: 1-5. 42. Oliveira J.B.A., Baruffi R.L.R., Mauri A.L. et al. Endometrial ultrasonography as a predictor of pregnancy in an in vitro fertilization thickness and pattern in patients undergoing ovulation induction. Human Reprod 1993; 8: 327-330. 43. Rabinowitz R., Laufer N., Lewin A. et al. The value of ultrasonographic endometrial measurement in the prediction of pregnancy following in vitro fertilization. Fertil Steril 1986; 45: 824-828. 44. Rempen A. Normal sonographic features of the uterus. Ultrasound and the uterus. Ed. R. Osmer, A. Kurjak. N.Y.: The Parthenon Pablishing Group 1995: 1-11. 45. Ritchie W.G. Sonographic evaluation of normal and induced ovulation. Radiology 1986; 161: 1: 1-10. 46. Sawicki W., Spiewankiewicz B., Cendrowski K. et al. Transvaginal Doppler ultrasound with colour flow imaging in benign and malignant ovarian lesions. Clin Exp Obstet Gynecol 1995; 22: 2: 137-142. 47. Schurz B., Eppel W., Egarter C. et al. Vaginosonography in gynecology. Ultraschall Med 1989; 10: 2: 90-97. 48. Schurz B., Schon H.J., Wenzl R. et al. Endovaginal Doppler flow measurements of the ovarian artery in patients with a normal menstrual cycle and with polycystic ovary syndrome during in vitro fertilization. J Clin Ultrasound 1993; 21, 1: 19-24. 49. Serafini P., Batzofin J., Nelson J. et al. Sonographic uterine predictors of pregnancy in women undergoing ovulation induction for assisted reproductive treatments. Fertil Steril 1994; 62: 815-822. 50. Shapiro H., Cowell C., Casper R.F. The use of vaginal ultrasound for monitoring endometrial preparation in a donor oocyte program. Fertil Steril 1993; 59: 1055-1058. 51. Sher G., Dodge S., Maassarani G. et al. Management of suboptimal sonographic endometrial patterns in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod 1993; 8: 347-349. 52. Sher G., Herbert C., Maassarani G. et al. Assessment of the late proliferative phase endometrium by ultrasonography in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer (IVF/ET). Human Reprod 1991; 6: 232-237. 53. Smith B., Porter R., Ahuja K. et al. Ultrasonic assessment of endometrial changes in stimulated cycles in an in vitro fertilization and embryo transfer program. J In Vitro Fertil Embryo Transf 1984; 1: 233-238. 54. Spernol R., Hecher K., Schwarzgruber J. et al. Doppler flow measurements of the uterine artery. A prognostic factor for success in treatment by IVF? Ultraschall Med 1993; 14: 4: 175-177. 55. Strohmer H., Obruca A., Radnevk M. et al. Relationship of the individual uterine size and the endometrial thickness in stimulated cycles. Fertil Steril 1994; 61: 972-975. 56. Tekay A., Jouppila P. Intraobserver variation in transvaginal Doppler blood flow measurements in benign ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 2: 120-124. 57. Turnbull L.W., Rice C.F., Horsman A. et al. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasound of the uterus prior to embryo transfer. Hum Reprod 1994; 9: 2438-2443. 58. Ueno J., Oehninger S., Brzyski R.G. et al. Ultrasonographic appearance of the endometrium in natural and stimulated in vitro fertilization cycles and its correlation with outcome. Hum Reprod 1991; 6: 901-904. 59. Welker B.J., Gembruch U., Diedrich K. et al. Transvaginal sonography of the endometrium during ovum pick up in stimulated cycles for in vitro fertilization. J Ultrasound Med 1989; 8: 549-553. 60. Yoshimitsu K., Nakamura G., Nakano H. Dating sonographic endometrial images in the normal ovulatory cycle. J Gynaecol Obstet 1989; 28: 1: 33-39. 61. Zaidi J., Campbell S., Pittrof R. et al. Endometrial thickness, morphology, vascular penetration and velocimetry in predicting implantation in an in vitro fertilization program. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 3: 191-198. Врач спрашивает у человека, который лежит в больнице для душевнобольных: - Мистер Смит, почему вас никто не навещает? У вас что, нет родственников? - Почему же, есть, и очень много. Но они все здесь.
|
