Human Reproduction 2001; 7
|
Дискуссия
ВРТ у супругов, инфицированных ВИЧ: пришло время изменить мнение? Y. Englert и соавт., Бельгия На сегодняшний день в развитых странах многие люди, инфицированные ВИЧ, чувствуют себя здоровыми благодаря противовирусному лечению, и многие из них хотят иметь детей. Дискутируются современные возможности для предотвращения заражения вирусом партнеров серопозитивных людей путем использования ВРТ и предотвращения заражения детей за счет противовирусного лечения во время беременности. На сегодняшний день чаша весов между необходимостью предотвращения контаминации вирусом и риска от использования ВРТ склоняется в сторону медицинских вмешательств, что требует разработки определенных протоколов и создания специальных подразделений. Такой подход, согласующийся с научной точкой зрения, позволяет не ущемлять интересы носителей ВИЧ в плане деторождения, а также их детей в плане заражения ВИЧ. (1309-15) Дискуссия продолжается Нужны ли различные изоформы ФСГ в клинической практике? Клиническая точка зрения D. Baird, Великобритания ФСГ играет важную роль в гаметогенезе у мужчин и женщин. У мужчин он ответственен за установление и, возможно, поддержание сперматогенеза, у женщин стимулирует рост фолликулов и отвечает за выбор доминантного фолликула. Рекомбинантные технологии позволяют синтезировать различные изоформы ФСГ с различной биологической активностью и периодом полужизни, что позволяет варьировать протоколами лечения пациенток с ановуляторным бесплодием. Длительно действующие изоформы ФСГ могут найти клиническое применение в лечении гипогонадотропного гипогонадизма. (1316-18) Репродуктивная биология Индукция отсроченного разрыва фолликула с помощью селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) рофекоксиба: рандомизированное двойное слепое исследование М. Pall и соавт., Швеция Исследовали 13 пациенток в возрасте 30-40 лет с регулярным менструальным циклом, не получавших гормонального лечения, которым случайным образом назначали рофекоксиб или плацебо. В 1 контрольном цикле для определения овуляции определяли пик ЛГ в моче и выполняли серию УЗИ. В следующем цикле проводили УЗ-мониторинг, и когда диаметр доминантного фолликула достигал 14-16 мм, перорально назначали 25 мг рофекоксиба (n = 6, 1-я группа) или плацебо (n = 7, 2-я группа) один раз в сутки в течение 9 дней под контролем УЗИ и гормональных проб. У 4 из 6 женщин 1-й группы наблюдалась задержка разрыва фолликула на более чем 48 ч после появления пика ЛГ, во 2-й группе у всех пациенток разрыв фолликула произошел в течение 36 ч после пика ЛГ. Не обнаружено отличий в периферических концентрациях прогестерона, E, ЛГ и ФСГ между группами. Предполагается, что подавление ЦОГ-2 оказывает негативное местное влияние на овуляцию, вызывает задержку разрыва фолликула и не влияет на секрецию гормонов. (1323-28) Преимущественный гематогенный транспорт из влагалища в тело, но не в трубные углы матки у женщин в постменопаузе N. Einer-Jensen и соавт., Дания - Италия Считается, что вагинальное введение прогестеро на в программах лечения бесплодия предпочтитель нее перорального. Однако эта точка зрения имеет под собой мало обоснований. Для изучения распределе ния веществ из влагалища в матку 10 женщинам в постменопаузе поместили термодатчики в полость матки и в прямую кишку. Температуру измеряли в течение 10 мин после орошения влагалища холодным солевым раствором. Через 10 минут отмечено снижение температуры в области трубного угла матки в среднем на 0,22±0,07 °C у 10 женщин, в середине полости матки на 1,26±0,34 °C у 9, в прямой кишке на расстоянии до 9 см от ануса на 3,69±0,68 °C у 3 женщин и на расстоянии более 9 см на 0,51±0,19 °C у6 пациенток. Сделан вывод, что перенос холода из влагалища в матку и прямую кишку, вероятно, осуществляется не простой диффузией, а посредством сосудистой сети. Различная степень охлаждения тела и трубных углов матки предполагает наличие разного кровоснабжения: в то время как тело матки снабжается из маточной артерии, трубные углы, вероятно, в основном получают кровь из яичниковых артерий через трубные анастомозы. (1329-33) Плазменные концентрации нитрата в течение менструального цикла, при стимуляции яичников и СГЯ Е. Ekerhovd и соавт., Швеция Оксид азота (NO) является местно действующим медиатором, влияющим на различные функции репродуктивной системы. In vivo он быстро метаболизируется в более стабильный нитрат, который выводится через почки. Обследование 19 пациенток показало, что в I и II фазы менструального цикла плазменная концентрация нитрата колеблется между 26,7 и 29,5 мкмоль/л, а в день овуляции значительно возрастает в среднем до 37,2±2,0 пмоль/л (p < 0,001). Концентрации нитрата в конце курса десенситизации гипофиза а-ГнРГ оказались значительно ниже, чем на 8-й день введения ФСГ и в день введения чХГ (24,6±1,4, 34,9±2,6 и 35,6±3,3 пмоль/л соответственно, p < 0,01). Концентрация нитрата у 13 женщин с СГЯ не отличалась от таковой у женщин на 5-й день после ПЭ (33,4±3,4 и 33,2±2,3 пмоль/л соответственно). Сделан вывод, что во время спонтанной овуляции значительно возрастает синтез NO, a а-ГнРГ оказывают ингибирующее действие на продукцию NO. (1334-39) Репродуктивная эндокринология Концентрация лептина у женщин с гирсутизмом и СПКЯ и у женщин с идиопатическим гирсутизмом: влияние на ЛГ и корреляция с гормональными, метаболическими и антропометрическими данными P. Spritzer и соавт., Бразилия Исследовали влияние лептина на ЛГ, индекс массы тела (ИМТ), соотношение талия/бедро (СТБ), концентрации андрогенов и инсулина натощак, соотношение инсулин/глюкоза (СИГ) у 27 женщин с СПКЯ (1-я группа) и у 20 пациенток с регулярным овуляторным циклом и идиопатическим гирсутизмом (2-я группа). Концентрации лептина у пациенток 1-й и 2-й групп с ожирением оказались значительно выше, чем у женщин с нормальным весом (p = 0,0028). СТБ, концентрации инсулина и СИГ оказались значительно выше у пациенток 1-й группы с ожирением по сравнению с остальными пациентками 1-й и 2-й групп. Регрессионный анализ обнаружил, что связь между концентрацией ЛГ и СИГ зависит от ИМТ. Напротив, концентрации лептина статистически значимо обратно коррелировали с содержанием ЛГ независимо от ИМТ и СИГ. Авторы считают, что известные изменения базального и стимулированного уровня ЛГ у пациенток с СПКЯ и ожирением могут быть связаны с резистентностью к лептину, которая способна вызвать гиперсекрецию ЛГ. Наличие нормальных концентраций ЛГ у овулирующих пациенток с идиопатическим гирсутизмом предполагает сохранность механизма регуляции секреции ГнРГ. (1340-46) Плазменная концентрация ингибина А в середине лютеиновой фазы как маркер дифференцировки эндометрия M. Creus и соавт., Испания В проспективном исследовании оценивали прогностическую значимость плазменных концентраций ингибина А, секретируемого желтым телом, как маркера рецептивности эндометрия (по данным гистологического исследования и экспрессии интегрина avb3) в сравнении с определением плазменной концентрации прогестерона. Для оценки функции желтого тела у 50 бесплодных пациенток с регулярным менструальным циклом (1-я группа) и 10 фертильных женщин с полноценной 2 фазой (2-я группа) определяли базальную температуру тела, плазменные концентрации прогестерона, Е, пролактина и ингибина А и проводили биопсию эндометрия в лютеиновую фазу цикла. Эндометрий не соответствовал середине фазы секреции у 17 пациенток 1-й группы (3-я группа), экспрессия интегрина avb3 отсутствовала у 27 пациенток 1-й группы (4-я группа), отсутствие секреторной трансформации эндометрия и экспрессии интегрина avb3 обнаружено у 12 женщин 1-й группы (5-я группа). Средние плазменные концентрации прогестерона, Е, пролактина и ингибина А в 3-й, 4-й и 5-й группах статистически достоверно не отличались от таковых во 2-й группе. Таким образом, концентрация ингибина А в середине лютеиновой фазы не отражает функцию эндометрия и не может служить маркером дисфункции желтого тела. (1347-52) Связь между размером фолликулов и биоактивностью фактора, подавляющего выброс гонадотропинов, (ФПВГн) во время спонтанного менструального цикла у женщин P. Fowler и соавт., Великобритания В предыдущих работах авторы показали, что у женщин в циклах ЭКО фолликулы диаметром менее 11 мм содержат больше ФПВГн, чем фолликулы большего диаметра. Для изучения этого явления исследовали фолликулярную жидкость 37 фолликулов из 14 пар яичников регулярно менструировавших женщин, подвергнувшихся пангистерэктомии с двусторонней аднексэктомией по поводу доброкачественных заболеваний. Установлено, что фолликулы диаметром 5-6 мм содержат максимальное количество ФПВГн (уменьшение ГнРГ-индуцируемой секреции ЛГ до 38±8% от контроля, p < 0,001), а фолликулы диаметром 25 мм содержат в 4 раза меньше ФПВГн (уменьшение ГнРГ-индуцируемой секреции ЛГ до 72±2% от контроля, p < 0,05). Обнаружена обратная зависимость между биоактивностью ФПВГн и размером фолликула (r = -0,836, p < 0,01). Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что ФПВГн предотвращает преждевременный выброс ЛГ в течение спонтанного менструального цикла. (1353-58) Отсутствие биологической связи между плазменными концентрациями ингибина В и проявлениями СПКЯ при нормогонадотропном ановуляторном бесплодии J. Laven и соавт., Нидерланды Исследовали ультразвуковые и гормональные параметры 379 пациенток с нормогонадотропным ановуляторным бесплодием (1-я группа), в том числе 190 с СПКЯ (2-я группа), и 30 женщин с нормальной овуляцией (3-я группа). Уровень ингибина В не отличался у пациенток 1-й и 2-й групп. Обнаружена слабая корреляция между содержанием ингибина В и общим количеством фолликулов в яичниках (r = 0,282; p < 0,001), концентрациями ЛГ (r = 0,347; p < 0,001) и тестостерона (r = 0,269; p < 0,001). У большинства пациенток с повышенным уровнем ингибина В наблюдалось повышение концентрации ЛГ и/или гиперандрогения. Во 2-й группе повышенный уровень ингибина В обнаружен у 22% женщин. Таким образом, у пациенток с нормогонадотропным ановуляторным бесплодием, в том числе с СПКЯ, несмотря на повышенное количество фолликулов, имеется нормальный пул ранних антральных фолликулов. (1359-64) Репродуктивная генетика Генетические дефекты сперматозоидов и наследственность B. Baccetti и соавт., Италия Методом трансмиссионной электронной микроскопии исследовали эякуляты 1600 бесплодных пациентов, в том числе 64 мужчин, у которых в роду отмечались трудности с зачатием ("наследственное бесплодие"). У 17 таких пациентов (27%) обнаружены отчетливые ультраструктурные дефекты всех сперматозоидов: у 8 - "недоразвитые хвосты", у 4 - "оторванные хвосты", у 2 - синдром Картагенера, у 2 - миниакросома и у 1 - сперматозоиды с круглыми головками. Сделано предположение, что эти дефекты имеют генетическое происхождение. Среди остальных 1534 мужчин похожие дефекты были обнаружены только у 15 (<1%). Следовательно, некоторые особенные и редкие дефекты сперматозоидов могут иметь генетическое происхождение, поскольку чаще встречаются у пациентов с семейным анамнезом бесплодия. (1365-71) Бесплодие Применение препаратов для лечения бесплодия и риск развития рака яичников F. Parazzini и соавт., Италия - Франция На основании данных исследования «случай - контроль», выполненного в 1992-1999 гг. в 4 районах Италии, изучали связь между приемом препаратов для лечения бесплодия и риском развития рака яичников. В основную группу вошла 1031 женщина в возрасте от 18 до 79 лет (в среднем 56 лет) с гистологически подтвержденным эпителиальным раком яичников. В контрольную группу были включены 2411 пациенток в возрасте от 17 до 79 лет (в среднем 57 лет) с различными острыми неонкологическими и негормонально-зависимыми заболеваниями. Препараты для лечения бесплодия получали 15 женщин основной и 26 пациенток контрольной группы. Коэффициент риска составил 1,3 (95% доверительный интервал: 0,7-2,5), в том числе 1,2 для женщин, принимавших препараты в течение последних 25 лет, и 1,3 для принимавших препараты более 25 лет назад; 0,6 для нерожавших и 1,9 для однорожавших. (1372-75) Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), молекула адгезии тромбоцитов к клеткам эндотелия-1 (PECAM-1) и молекула адгезии сосудистых клеток-1 (VCAM-1) в фолликулярной жидкости пациенток, планирующих ЭКО J. Benifla и соавт., Франция Исследовали образцы фолликулярной жидкости, полученные во время забора ооцитов у 75 пациенток в возрасте 40 лет: 50 с трубным бесплодием, 12 с эндометриозом и 13 с тяжелой олигоастенотератозооспермией у мужа. У всех пациенток в анамнезе было не менее 3 попыток ЭКО. Беременность наступила у 19 женщин. Содержание VEGF, sCD31 и VCAM-1 не зависело от причины бесплодия, возраста и исхода ВРТ. Концентрация VEGF в фолликулярной жидкости коррелировала с количеством введенных гонадотропинов (p < 0,012), а концентрация sVCAM-1 - с частотой оплодотворения (p < 0,01). Концентрации VEGF и sVCAM-1 также коррелировали между собой (p < 0,007). Предполагается, что содержание sVCAM-1 в фолликулярной жидкости может служить маркером оплодотворения. (1376-81) Влияние мужского и женского курения на исход ЭКО и ГИФТ H. Klonoff-Cohen и соавт., США В 5-летнем проспективном исследовании изучали исходы ЭКО и ГИФТ у 221 супружеской пары старше 20 лет европейской, азиатской, испанской и афро-американской национальности. Среди курящих супругов относительный риск недостижения беременности составил 2,41 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,07-5,45, p = 0,03), а риск выкидыша и мертворождения - 3,76 (95% ДИ 1,40-10,03, p < 0,01). Для супругов, курящих более 5 лет, риск недостижения беременности составил 4,27 (95% ДИ l,53-11,97, p = 0,01). Количество полученных ооцитов оказалось снижено на 40% у курящих супругов и на 46%, если мужчина курил в течение недели, пришедшейся на ЭКО или ГИФТ. Среди длительно курящих женщин риск недостижения беременности составил 2,71 (95% ДИ 1,37-5,35, p < 0,01), а риск выкидыша и мертворождения - 2,51 (95% ДИ 1,11-5,67, p < 0,03). Таким образом, супруги должны знать, что длительное курение может неблагоприятно повлиять на исход ЭКО и ГИФТ. (1382-90) «Мягкое» ЭКО: мнения пациентов A. Hojgaard и соавт., Дания Проводили опрос 167 пациенток, получивших «мягкий» режим стимуляции (естественный цикл или прием кломифена), и 116 пациенток, получивших стандартный протокол стимуляции в циклах ЭКО (а-ГнРГ + ФСГ или чМГ). Оказалось, что несмотря на высокий риск отмены цикла и, соответственно, необходимость в повторении циклов стимуляции, пациентки предпочитают более простые и короткие протоколы стимуляции, которые, с их точки зрения, вызывают меньше стрессовых реакций и побочных эффектов. (1391-96) Допплерометрия кровотока в маточной артерии и исходы беременностей после ИКСИ A. Geipel и соавт., Германия Сравнивали исходы 114 одноплодных и 32 двуплодных беременностей после ИКСИ с исходами самопроизвольных беременностей в зависимости от результатов допплерометрии, выполненной на 18-24 нед гестации. Не обнаружено статистически значимых отличий в результатах допплерометрии, частоте осложнений беременности и неонатальном исходе беременностей после ИКСИ и самопроизвольных беременностей. В соответствии с данными допплерометрии и наличием факторов риска в анамнезе 42% одноплодных беременностей после ИКСИ и 39% самопроизвольных одноплодных беременностей определены как беременности высокого риска. При одноплодной беременности и патологических результатах допплерометрии гестоз и синдром задержки развития плода развились у 22 и 26% пациенток после ИСКИ и у 33 и 21% пациенток контрольной группы соответственно; при отсутствии факторов риска эти осложнения развились в 0 и 10% случаев после ИКСИ и 3 и 6% случаев в контрольной группе соответственно. Не обнаружено корреляции между преждевременным излитием околоплодных вод, недоношенностью, частотой кесарева сечения и результатами допплерометрии. Таким образом, риск развития осложнений беременности не связан со способом зачатия, поэтому ведение беременностей после ИКСИ должно осуществляться в большей степени с учетом анамнестических факторов риска и результатов допплерометрии. (1397-402) Влияние уменьшения дозы трипторелина в начале стимуляции яичников на исход ЭКО: рандомизированное исследование L. Dal Prato и соавт., Италия С целью изучения влияния уменьшенных доз а-ГнРГ на исход ЭКО и ИКСИ 132 пациентки случайным образом были разделены на две группы: 66 женщин 1-й группы получили однократно 3,75 мг трипторелина в/м, 66 пациенток 2-й группы получали ежедневно 100 мкг трипторелина, с началом введения ФСГ эта доза была уменьшена до 50 мкг. Не обнаружено статистически значимых отличий в частоте наступления беременности на 1 перенос (38 и 34,9%), частоте имплантации (20,2 и 18%) и частоте прерывания беременности (8,3 и 9,1% в 1-й и 2-й группах соответственно). Во 2-й группе было использовано значительно меньше ампул ФСГ, и стимуляция была проведена в более короткие сроки (41±26 против 46,6±25,3 ампул, p < 0,03, и 11±1,3 против 11,8±1,5 дней, p < 0,002 соответственно). Не обнаружено статистически значимых различий в концентрациях Е, количестве фолликулов, полученных и оплодотворенных ооцитов и количестве перенесенных эмбрионов. Сделан вывод, что более низкая доза трипторелина достаточна для десенситизации гипофиза, не влияет на исход ЭКО, но экономически более выгодна в связи со снижением потребности в гонадотропинах. (1409-14) Тренинг специалистов по переносу эмбрионов: какое минимальное число переносов необходимо для овладения мастерством? T. Papageorgiou и соавт., США Исследовали исходы 204 переносов эмбрионов, выполненных 5 обучающимися в период с 1996 по 2000 г. Частота наступления беременности (ЧНБ) составила 45,5% на перенос (93 из 203). В то же время у опытных специалистов этот показатель составил 47,3% (560 из 1179). ЧНБ после первых 50 переносов оказалась снижена у 3 из 5 испытуемых, при этом ЧНБ после первых 25 переносов была статистически незначимо ниже таковой для последующих 25 переносов. Таким образом, после 50 переносов ЧНБ у пациенток обучающихся специалистов статистически не отличается от таковой у пациенток опытных специалистов. (1415-19) Влияние беспокойства и депрессии на исход ЭКО J. Smeenk и соавт., Нидерланды В многоцентровом проспективном исследовании участвовала 291 женщина, которым перед началом длинного протокола введения а-ГнРГ предлагали заполнить голландскую версию опросников для оценки тревожности и депрессии. Для определения прогностических факторов наступления беременности и психологических факторов, способных повлиять на исход ЭКО/ИКСИ, использовали множественный регрессионный анализ. Установлено, что наличие тревожности в большей степени влияет на исход ЭКО, чем наличие депрессии (p = 0,01 и p = 0,03 соответственно). Ранее существовавшие психологические факторы независимо влияли на исход ЭКО. На этот момент следует обращать внимание при консультировании пациентов, поскольку психологические факторы можно устранить соответствующей терапией. (1420-23) Прогрессирующая беременность двойней после ИКСИ сперматозоидами, полученными при ПЕЗА и инъецированными в ооциты, созревшие in vitro: описание случая A. Abdul-Jalil и соавт., Канада Описан первый случай прогрессирования беременности у 24-летней пациентки, у которой было получено 12 незрелых ооцитов, 6 из которых созрели после 24-часовой инкубации и были оплодотворены посредством ИКСИ сперматозоидами, полученными при ПЕЗА. Оплодотворились 4 ооцита, перенесено 3 эмбриона, при УЗИ диагностирована прогрессирующая беременность двойней. (1424-26) Андрология Окраска по May-Grunwald-Giemsa (MGG) для выявления сперматогенных клеток в эякуляте: простой и доступный метод прогнозирования успешного исхода ТЕЗА M. Amer и соавт., Египет С целью оценить значение различных клинических и лабораторных методов в прогнозировании исхода ТЕЗА 100 пациентами с необструктивной азооспермией проводили клиническое исследование, определяли концентрацию ФСГ в плазме крови, исследовали содержание сперматид и сперматоцитов в семенной жидкости с применением окраски по MGG и выполняли ТЕЗА с забором нескольких проб. Сперматозоиды были получены у 49% пациентов. Результаты ТЕЗА сравнивали с данными гистологического исследования. Обнаружение тестикулярных сперматид при гистологическом исследовании позволило прогнозировать благоприятный исход ТЕЗА только в 74% случаев. Объем яичек и концентрация ФСГ оказались малоинформативными прогностическими факторами. Круглые сперматиды были обнаружены у 83,7% пациентов с благоприятным и у 22% пациентов с неблагоприятным исходом ТЕЗА. Сделан вывод, что обнаружение круглых сперматид при окраске по MGG позволяет с большой вероятностью прогнозировать благоприятный исход ТЕЗА. (1427-32) Высокая частота анеуплоидии среди сперматозоидов бесплодных мужчин и ее связь с исходом ИКСИ A. Calogero и соавт., Италия Изучали частоту анеуплоидии по 8, 12, 18, X и Y хромосомам среди сперматозоидов 18 пациентов с олигоастенотератозооспермией, планируемых на ИКСИ, (1-я группа) и ее влияние на исход процедуры. В качестве контроля исследовали сперму 13 мужчин с нормозооспермией (2-я группа). Частота анеуплоидии и диплоидии в 1-й группе оказалась значительно выше, чем во 2-й группе. Хотя частота анеуплоидии значительно варьировала у пациентов 1-й группы, у 15 из них она превышала верхнюю границу значений для 2-й группы. Частота оплодотворения в 1-й группе составила 95%, беременность наступила в 39% случаев. Частота анеуплоидии среди 11 пациентов, не достигших беременности, статистически незначимо превышала таковую у забеременевших супругов. Высокая частота анеуплоидии отмечалась у супругов 10 незабеременевших и 2 забеременевших пациенток. Сделан вывод, что тенденция к повышению частоты анеуплоидии может неблагоприятно влиять на исход ИКСИ. В то же время наступление беременности возможно и при высокой частоте анеуплоидии у сперматозоидов. (1433-39) Ультраструктурный анализ дефектов хроматина в тестикулярных сперматидах мужчин с азооспермией, планируемых на ТЕЗА-ИКСИ S. Francavilla и соавт., Италия Определяли содержание удлиненных сперматид с нормальной конденсацией хроматина у пациентов с азооспермией, планируемых на ТЕЗА-ИКСИ. Количественному анализу подвергли 9 из 19 биопсий, классифицированных как неполная задержка позднего созревания, (1-я группа) и 10 биопсий с нормальным сперматогенезом (2-я группа). Количество удлиненных сперматид с нормальным хроматином в 1-й группе оказалось ниже, чем во 2-й группе (в среднем 4,4%, диапазон от 0 до 20%, и 52,9%, диапазон от 40 до 70%, соответственно; p = 0,0001). Содержание удлиненных сперматид с нормальным хроматином обратно коррелировало с плазменной концентрацией ФСГ (r = -0,86, p < 0,0001) и количеством дегенеративных стволовых клеток на 100 ядер клеток Сертоли (r = -0,68; p < 0,0001), прямо коррелировало с количеством удлиненных сперматид на 100 ядер клеток Сертоли (r = 0,81; p < 0,0001) и не коррелировало с частотой оплодотворения, хотя частота родов во 2-й груп пе была выше, чем в 1-й группе. Предполагается, что у мужчин с необструктивной азооспермией нарушение конденсации хроматина в сперматидах является весьма распространенным дефектом. (1440-48) Эмбриология Беременность после переноса цитоплазмы у супругов с идиопатическим бесплодием: описание случая B. Dale и соавт., Италия Среди пар с идиопатическим бесплодием единственной выявляемой причиной бесплодия часто является низкое качество эмбрионов. Описан случай успешного использования донорской цитоплазмы у супружеской пары, у которой неудачные попытки зачатия после ИКСИ можно было объяснить только высоким уровнем фрагментации и низким потенциалом развития эмбрионов. После лечения обнаружено значительное уменьшение фрагментации и повышение качества эмбрионов. Перенос 4 эмбрионов, полученных с помощью донорской цитоплазмы, привел к двуплодной беременности, завершившейся рождением здоровой двойни. (1469-72) Гинекология Заболеваемость после 10 110 гистерэктомий в зависимости от вида доступа J. Makinen и соавт., Финляндия В проспективном национальном исследовании сравнивали исходы гистерэктомий по поводу доброкачественных заболеваний в зависимости от оперативного доступа. За 1996 г. в Финляндии было произведено 10 110 гистерэктомий, в том числе 5875 абдоминальным (1-я группа), 1801 вагинальным (2-я группа) и 2434 лапароскопическим доступом (3-я группа). Общая частота осложнений составила 17,2, 23,3 и 19,0% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Чаще всего встречались инфекционные осложнения в 10,5, 13,0 и 9,0% случаев соответственно. Развитие кровотечения наблюдалось у 2,1, 3,1 и 2,7% женщин в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Ранения мочеточника превалировали в 3-й группе (относительный риск 7,2 по сравнению с 1-й группой), ранения кишечника - во 2-й группе (относительный риск 2,5 по сравнению с 1-й группой). Частота ранения мочеточника и мочевого пузыря оказалась значительно ниже у хирургов, выполнивших более 30 операций (0,5 и 0,8% соответственно), по сравнению с хирургами, выполнившими менее 30 операций (2,2 и 2,0% соответственно). Отмечена тенденция к снижению частоты ранения кишечника у хирургов, чаще выполняющих влагалищные гистерэктомии. (1473-78) СПКЯ: проспективное исследование фертильности и менструального цикла 149 пациенток в возрасте 15-25 лет после клиновидной резекции яичников O. Lunde и соавт., Норвегия Проводили опрос 149 пациенток с СПКЯ, которые 15-25 лет назад впервые обратились в клинику университета и прошли через клиновидную резекцию яичников (КРЯ). Кумулятивная частота спонтанного наступления беременности составила 76%, с учетом индуцированных беременностей этот показатель возрос до 88%. Кумулятивная частота живорождения составила 78%. Послеоперационные спайки развились у 69,5% женщин, у 13,4% из них они могли помешать наступлению беременности. У большинства пациенток спустя 25 лет после операции сохранялся регулярный менструальный цикл. Сделан вывод, что отдаленные результаты КРЯ делают этот метод предпочтительнее большинства современных методов лечения. Единственным сравнимым методом лечения является лапароскопическая каутеризация яичников, которая менее инвазивна и в ближайшие годы может вытеснить КРЯ. (1479-85) Применение мизопростола перед гистероскопией у женщин в постменопаузе S. Ngai и соавт., Китай Изучали влияние мизопростола на состояние шейки матки у женщин в постменопаузе. Случайным образом 37 пациенток получали либо 400 мкг мизопростола перорально (1-я группа), либо плацебо (витамин В, 2-я группа) за 12 ч до гистероскопии. Резистентность шейки матки определяли с помощью шеечного тонометра. Среднее раскрытие шейки матки составило 4,2 мм в 1-й группе и 4,4 мм во 2-й группе, средняя кумулятивная сила существенно не отличалась между группами. Побочных эффектов при приеме мизопростола не отмечено. (1486-88) Гистероскопическая резекция субмукозной миомы у пациенток с бесплодием H. Fernandez и соавт., Франция-Канада Исследовали исходы гистероскопической резекции субмукозных миоматозных узлов у пациенток с меноррагиями и первичным (n = 24) или вторичным (n = 35) бесплодием. Дополнительные факторы, приводящие к бесплодию, имелись у 35 пациенток. Внутриполостная миома диагностирована у 15 пациенток, интрамуральная 1-й степени у 34 и 2-й степени - у 10 женщин, множественных миом не отмечено. Средний возраст пациенток составил 36,6±4,6 лет; средний размер миомы - 24,5±13,3 мм, средняя длительность операции - 40±23 мин, средний период наблюдения - 26±18,8 мес. После операции уменьшение клинических проявлений отмечали 62% пациенток. Беременность наступила у 16 пациенток (27%), но только у 6 завершилась своевременными родами (10%). Частота наступления беременности оказалась значительно выше у пациенток с размером миомы 50 мм (57,1%) и у женщин, у которых миома была единственным фактором бесплодия (41,6%). Таким образом, гистероскопия является безопасным и эффективным методом лечения метроррагий при субмукозной миоме. Низкая частота наступления беременности у пациенток после операции, возможно, связана с их репродуктивным возрастом. (1489-92) Беременность и роды Использование статистического временного анализа для определения длительности нормальной беременности у человека G. Smith, Великобритания Изучали продолжительность беременностей у 1514 женщин, у которых различие между сроками беременности по дате последней менструации (ПМ) и по копчико-теменному размеру плода в I триместре составило +/- 1 день. Продолжительность беременности определяли с помощью временного анализа событий. Средний срок самопроизвольных родов (ССР) составил 283 дня после ПМ и не зависел от пола плодов. У первородящих женщин ССР оказался больше, чем у повторнородящих (284 против 282 дней, p < 0,0001). Мультивариантный анализ подтвердил независимость влияния паритета на ССР и не выявил влияния возраста матери, абортов в анамнезе, кровотечения до 24 нед беременности и пола плода на ССР. Обнаружено более раннее развитие родовой деятельности у женщин с кровотечением в III триместре беременности. (1497-500) Скрининг на трисомию 21 хромосомы в I триместре одноплодных беременностей, наступивших с помощью ВРТ A. Liao и соавт., Великобритания Исследовали толщину шейной складки плодов, концентрацию b-ХГ и связанного с беременностью протеина А (РАРР-А) в плазме 411 пациенток в сроках 11-14 нед одноплодных беременностей, наступивших после контролируемой стимуляции яичников, в том числе 220 после ЭКО. Полученные данные сравнивали с таковыми у 1233 женщин с самопроизвольно наступившими одноплодными беременностями. Средняя толщина шейной складки плодов у женщин после ЭКО статистически не отличалась от таковой в контрольной группе, хотя средний уровень b-ХГ у женщин с индуцированной беременностью оказался значительно повышен, а средний уровень РАРР-А - снижен. У женщин после ИКСИ средняя толщина шейной складки плодов и концентрация b-ХГ не отличались от таковых в контрольной группе, а средняя концентрация РАРР-А оказалась снижена. У женщин после стимуляции яичников средняя толщина шейной складки плодов, концентрации b-ХГ и РАРР-А не отличались от таковых в контрольной группе. Сделан вывод, что у женщин после ЭКО частота ложноположительных результатов скрининга на трисомию по 21 хромосоме, включающего вышеописанные тесты, на 1,2% может превышать таковую при естествен ном зачатии. (1501-04) Психология и консультирование Стресс и иммунные медиаторы при самопроизвольном выкидыше P. Arck и соавт., Германия С целью изучения влияния стресса на иммунную систему при самопроизвольном выкидыше в I триместре проводили опрос 94 женщин, а также методом гибридизации in situ определяли содержание иммунокомпетентных клеток в децидуальной ткани абортусов. По результатам опроса пациентки было разделены на 2 группы: 1-я группа с высокой и 2-я группа с низкой оценкой по шкале стресса. В децидуальной ткани женщин 1-й группы обнаружено более высокое содержание триптаза-положительных тучных клеток, CD8+ T-клеток и TNFa-положительных клеток на мм ткани (p<0,05). Не выявлено статистически значимых различий в содержании CD56+ естественных киллеров и CD3+ T-клеток между группами. Сделано предположение, что выкидыш, индуцируемый стрессом, может быть связан с иммунологическим дисбалансом . (1505-11) ESHRE Социальные детерминанты репродукции человека Рабочая группа ESHRE на Капри Во второй половине ХХ века в развитых странах отмечается некоторый рост популяции при беспрецедентном снижении фертильности. В среднем в большинстве стран Европы супружеские пары имеют менее 2 детей и стараются отложить рождение потомства на более поздний период жизни. Исследования качества спермы свидетельствуют о снижении фертильности мужчин, в то же время сокращаются сроки наступления беременности у пар, пытающихся забеременеть. Важным экономическим фактором является доход молодых людей по сравнению с доходом их родителей, что определяет способность молодежи содержать собственную семью. В 70-е годы относительно низкий доход способствовал значительному снижению фертильности. В США снижение фертильности в конце 60-х и начале 70-х годов было приостановлено за счет быстрого роста доходов женской половины населения, который позволил женщинам воспользоваться платными услугами по уходу за ребенком и, следовательно, поддерживать доход семьи на определенном уровне. Уровень потребности в детях невозможно установить известными психологическими факторами, хотя объяснения стремления к воспроизводству можно найти в различных биологических, психоаналитических и социо-культурных исследованиях. Результаты недавних исследований показали, что взрослые люди, уверенные в своих отношениях, более заинтересованы в том, чтобы стать родителями. Возможным эпидемиологическим фактором является возраст при первом вступлении в брак, однако в Восточной Европе, где он довольно низок и составляет около 22 лет, коэффициент фертильности не превышает 1,5. Анализ различных возрастных групп женщин выявил постепенное снижение коэффициента фертильности, начиная с 20-х годов. Медицинские факторы повлияли на фертильность в популяции за счет изменения контрацептивного поведения в течение последних 40 лет. Распространенность бесплодия в популяции остается на уровне около 10%, при этом около 50% бесплодных пар обращаются за лечением в специальные клиники, включая центры ЭКО и ИКСИ, которые имеются в 45 странах и охватывают 78% популяции в мире. Установлено, что существующий на сегодняшний день уровень обслуживания достаточен для обеспечения менее одной трети нуждающихся в лечении. (1518-26) Функция яичников и эндометрия во время приема гормональных контрацептивов Рабочая группа ESHRE на Капри Основным механизмом действия гормональных препаратов является подавление овуляции, в основном зависящее от дозы эстрогенного компонента. При приеме 20 мкг этинилэстрадиола фолликулярная активность часто сохраняется, поэтому контрацептивный эффект будет зависеть от степени подавления пика ЛГ или нарушения цикличности в эндометрии. Прием оральных контрацептивов (ОК) при СПКЯ приводит к уменьшению размеров кист и объема яичников, снижению секреции тестостерона в яичниках и благоприятно влияет на углеводный и липидный обмен. В 80-х годах женщины, принимавшие ОК, имели более низкий риск развития кист яичников, однако современные препараты не оказывают влияние на риск развития функциональных кист и доброкачественных эпителиальных опухолей яичников. Более того, рандомизированные контролируемые исследования показывают, что назначение ОК вряд ли предотвращает формирование функциональных кист и не способствует их обратному развитию. В то же время прием ОК приводит к значительному уменьшению болевого синдрома и улучшению качества жизни женщин с симптоматическим эндометриозом. Кровотечение является наиболее частой реакцией на все типы гормональных контрацептивов, однако современная методология не позволяет точно сравнить воздействие различных препаратов и различных фазовых режимов. При продолжительном приеме комбинированные ОК вызывают атрофию эндометрия и создают биологические предпосылки для уменьшения риска развития рака эндометрия. Чисто прогестиновые препараты вызывают множество изменений в эндометрии, которые приводят к кровотечениям, однако эти механизмы все еще до конца не изучены. ОК часто используют для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, хотя на эту тему было опубликовано всего лишь 1 сообщение. ОК защищают от развития рака эндометрия (относительный риск 0,5) и яичников (относительный риск 0,4), и эта защита сохраняется на протяжении 20 лет после отмены препарата. (1527-35) Перевод А. Смирновой - Милый, мой лечащий врач рекомендует мне побольше путешествовать. С чего мы начнем? - С визита к другому врачу.
|
