Выраженность процессов перекисного окисления липидов и состояние механизмов антиоксидантной защиты.

Универсальным ответом системы мать-плацента-плод на различные неблагоприятные воздействия является формирование фетоплацентарной недостаточ ности (ФПН) [2, 11, 17]. Плод, развивающийся в условиях хронической ФПН, подвержен риску гипоксического повреждения жизненно важных органов и травматизации в родах [2, 4, 11, 15]. В этой связи выбор оптимального метода родоразрешения беременных с хронической ФПН особенно важен. Несомненно, что плановая операция кесарева сечения у этих женщин служит резервом для снижения перинатальной заболеваемости и смертности, но при благоприятной акушерской ситуации и удовлетворительных показателях состояния плода возможно ведение родов через естественные родовые пути [4, 11, 17]. При самопроизвольных родах особую значимость приобретают максимально объективная оценка состояния плода в интранатальном периоде и медикаментозная профилактика прогрессирования гипоксии. Для оценки глубины гипоксии, перенесенной плодом, и прогнозирования неблагоприятных последствий для новорожденного можно использовать определение интенсивности процессов пероксидации как показатель деструкции клеточных мембран и состоятельность антиоксидантной защиты (АОЗ) как свидетельство клеточной адаптации [3, 6, 8, 10]. При изучении процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и эффективности механизмов АОЗ имеют значение не столько абсолютные величины показателей, сколько соотношение между ними [7, 9, 12, 14]. У здоровых новорожденных обнаружено повышенное в 2-2,5 раза по сравнению со взрослыми содержание продуктов ПОЛ [6, 8, 13, 16]. Однако в условиях активации свободнорадикальных процессов в норме отмечается достаточно надежное функционирование механизмов АОЗ. У новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию, наблюдается дисбаланс системы ПОЛ-АОЗ: повышение активности процессов ПОЛ и снижение антиоксидантной активности плазмы по сравнению со здоровыми новорожденными [6, 7, 12, 15]. Продукты избыточной пероксидации повреждают клеточные мембраны, приводя к поражению жизненно важных органов плода. Следовательно, патогенетическая медикаментозная терапия плацентарной недостаточности должна быть направлена на нормализацию соотношений в системе ПОЛ-АОЗ. О благоприятном влиянии лекарственных препаратов на метаболизм плода можно косвенным образом судить по содержанию компонентов АОЗ и продуктов ПОЛ в пуповинной крови новорожденных, кроме того, изучение данных биохимических параметров позволяет прогнозировать неблагоприятное течение раннего неонатального периода. Целью исследования явилось изучение выраженности процессов ПОЛ и эффективности механизмов АОЗ у новорожденных при различных способах интранатальной коррекции хронической ФПН. Материал и методы В соответствии с целью исследования изучены показатели интенсивности процессов ПОЛ и компоненты АОЗ в крови из артерии и вены пуповины у 148 новорожденных. Основную группу составили 98 новорожденных от матерей, течение беременности у которых осложнилось развитием хронической ФПН. В пределах основной группы были выделены две подгруппы. В 1-й подгруппе (45 наблюдений) с целью коррекции ФПН с началом родовой деятельности внутривенно капельно вводили 400 мг актовегина в 200 мл физиологического раствора со скоростью 25-30 капель в минуту. Во 2-й подгруппе основной группы (53 наблюдения) во время родов проводили следующее лечение гипоксии плода: внутривенно капельно вводили 400 мл 5% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты со скоростью 25-30 капель в минуту. В структуре перенесенных экстрагенитальных заболеваний у матерей новорожденных основной группы существенное место занимали сердечно-сосудистые заболевания (нейроциркуляторная дистония) - у 11 (24,5%) женщин 1-й подгруппы и 10 (18,9%) женщин 2-й подгруппы, заболевания органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит) - у 9 (20%) и 11 (20,8%) соответственно, нейроэндокринная патология (нарушения жирового обмена, патология щитовидной железы) - у 8 (17,8%) и 9 (17%) соответственно. У матерей новорожденных основной группы течение настоящей беременности осложнилось развитием позднего гестоза - у 32 (71,1%) и 37 (69,8%) женщин в 1-й и 2-й подгруппах соответственно, угрозы преждевременных родов - у 9 (20%) и 11 (20,8%), анемии беременных - у 12 (26,7%) и 12 (22,6%). Во всех наблюдениях основной группы антенатально была диагностирована ФПН. Компенсированная форма ФПН имела место в 26 (57,8%) и 34 (64,2%) случаях в 1-й и 2-й подгруппах соответственно, субкомпенсированная форма ФПН - в 19 (42,2%) и 19 (35,8%). В 1-й подгруппе в 42 (93,3%) случаях роды были в срок, в 3 (6,7%) - запоздалыми, во 2-й подгруппе соответственно в 49 (92,5%) и 4 (7,5%) случаях. Наиболее часто течение родов в основной группе осложнялось несвоевременным излитием околоплодных вод - в 14 (31,1%) и 17 (32,1%) наблюдений соответственно в 1-й и 2-й подгруппах, наличием мекония в околоплодных водах - в 23 (51,1%) и 31 (58,5%), прогрессированием ФПН в 3 (6,7%) и 6 (11,3%). Роды через естественные родовые пути произошли в 42 (93,3%) и 46 (86,8%) случаях соответственно. Показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения послужило прогрессирование гипоксии плода. В основной группе родились 98 детей, в том числе 91 (92,7%) доношенных, 7 (7,3%) переношенных, с массой тела 3092±81 и 3338±35 г в 1-й и 2-й подгруппах соответственно. Оценка по шкале Апгар у новорожденных основной группы колебалась от 6 до 8 баллов. В 1-й подгруппе 32 (71,1%) новорожденных имели оценку по шкале Апгар 8-9 баллов, 12 (26,7%) детей - 7-8 баллов и 1 (2,2) ребенок - 6-7 баллов, во 2-й подгруппе - соответственно 27 (50,9%), 21 (39,6%) и 5 (9,4%) детей. Наиболее частой патологией, диагностированной в раннем неонатальном периоде, была церебральная ишемия. Церебральную ишемию легкой и средней степени тяжести диагностировали у 11 (24,5%) новорожденных в 1-й подгруппе и у 25 (47,2%) детей во 2-й подгруппе. Аспирационный синдром в 3 раза чаще встречался у новорожденных 2-й подгруппы - у 7 (13,2%) против 2 (4,4%) в 1-й подгруппе. Гипотрофию диагностировали у 8 (17,7%) новорожденных в 1-й подгруппе и у 6 (11,4%) во 2-й подгруппе. Морфофункциональная незрелость имела место в 7 (15,6%) и 9 (17%) наблюдениях соответственно. Контрольную группу составили 50 здоровых детей с оценкой состояния при рождении по шкале Апгар 8-9 баллов. Беременность и роды у матерей новорожденных в этой группе протекали без существенных осложнений, которые могли бы оказать отрицательное влияние на состояние плода и новорожденного. По возрасту, паритету беременности и родов матери обследованных новорожденных основной и контрольной групп были сопоставимы. Во время родов, после рождения ребенка и наложения зажимов на пуповину пунктировали артерию и вену пуповины и собрали артериальную и венозную кровь в количестве 5 мл в стерильные воздухопроницаемые пробирки. О состоятельности антиоксидантной системы крови судили по активности супероксиддисмутазы (СОД), эндогенного токоферола (ТФ), о выраженности процессов ПОЛ - по содержанию диеновых конъюгат (ДК). Суммарную активность СОД в плазме крови определяли методом хемилюминесценции на приборе ХЛМ1 Ц-01 по снижению уровня продукции супероксидных радикалов (Huu и соавт., 1984). Удельную активность СОД выражали в единицах активности на 1 мл (Е/мл). Для определения содержания ТФ и продуктов ПОЛ (ДК) в эритроцитах крови производили экстракцию липидов и липидных компонентов при помощи системы растворителей вода-этанол-гексан с последующей спектрофотометрией гексановой фазы (Duggan,1995; Б.В. Давыдов и П.П. Голиков, 1987). Результаты выражали для ТФ - в мкг/г, для ДК - в AD233/г мг, где г - масса эритроцитов, мг - содержание общих липидов в 1 мл гексанового экстракта, AD233 - изменение оптической плотности при 233 нм. Результаты Всего проанализировано 296 образцов пуповинной крови. Активность СОД изучена в артериальной и венозной крови пуповины у новорожденных основной и контрольной групп (табл. 1). Во всех группах отмечали повышение активности СОД в венозной крови пуповины (р<0,05), что вполне закономерно, так как именно параметры крови из артерии пуповины дают истинное представление о метаболизме плода. В 1-й подгруппе основной группы различия в активности СОД в артериальной и венозной крови пуповины в сравнении с контрольной группой недостоверны (р>0,05). Во 2-й подгруппе основной группы наблюдали снижение активности СОД (р<0,05), связанное с затратами этого фермента в условиях повышенного ПОЛ на фоне хронической гипоксии плода. Эндогенный a-ТФ относится к числу "медленных" антиоксидантов: мобилизация его ресурсов в организме происходит в последнюю очередь. В табл. 2 представлены результаты исследования содержания a-ТФ в плазме пуповинной крови новорожденных основной и контрольной групп. Таблица 1. Активность СОД (в Е/мл) в артериальной и венозной крови пуповины у новорожденных основной и контрольной групп Таблица 2Содержание a-ТФ (в мг/л) в плазме пуповинной крови новорожденных основной и контрольной групп Содержание ТФ в плазме пуповинной крови у новорожденных основной и контрольной групп достоверно не различалось ни между группами, ни в пределах каждой группы при сравнении концентрации витамина Е в артериальной и венозной крови пуповины в связи с отсутствием выраженного окислительного стресса в исследуемых группах (р>0,05). Изменение параметров антиокислительной системы крови вызвано различным уровнем активности ПОЛ у новорожденных основной и контрольной групп, интенсивность которого оценивали по содержанию ДК в плазме пуповинной крови (табл. 3). Во всех случаях в основной и контрольной группах отмечали более высокое содержание ДК в венозной пуповинной крови (р<0,05). В 1-й подгруппе основной группы и в контрольной группе содержание ДК было достоверно ниже, чем во 2-й подгруппе основной группы (р<0,05). Содержание ДК в этих группах свидетельствовало как о менее выраженной активности ПОЛ, так и об эффективности механизмов системы АОЗ, обусловленной в контрольной группе отсутствием гипоксии плода, а в 1-й подгруппе основной группы - коррекцией ФПН актовегином. В табл. 4 представлены данные об активности СОД, содержании a-ТФ и ДК в плазме пуповинной крови новорожденных основной группы с различными формами ФПН. Данные табл. 4 позволяют сделать вывод о том, что выраженность процессов ПОЛ и эффективность АОЗ плода зависели от способа коррекции ФПН и ее формы. У новорожденных 1-й подгруппы основной группы не было достоверных различий исследуемых показателей в наблюдениях с компенсированной и субкомпенсированной формами ФПН. На фоне снижения тканевого ацидоза под действием актовегина не происходит чрезмерной активации процессов ПОЛ и перенапряжения механизмов системы АОЗ плода. Во 2-й подгруппе отмечалось закономерное соотношение изученных показателей, характерное для гипоксии плода: уменьшение активности СОД и увеличение количества ДК. Данные особенности были наиболее выражены в случаях с субкомпенсированной формой ФПН. При субкомпенсированной форме наблюдали достоверное снижение содержания a-ТФ (р<0,05), что свидетельствовало о мобилизации всех звеньев системы АОЗ и ее истощении. Обсуждение При изучении соотношения интенсивности процессов ПОЛ и эффективности механизмов АОЗ нами не было выявлено повышения активности процессов ПОЛ в пуповинной крови новорожденных контрольной группы. Эти данные совпадают с мнением ряда исследователей [8, 10, 16]. Обнаруженная нами высокая активность СОД свидетельствовала о надежном функционировании механизмов АОЗ. Вероятно с этим и было связано отсутствие повышения концентрации продуктов свободнорадикальных процессов. Высокую активность механизмов АОЗ у здоровых новорожденных отмечают и другие специалисты [3, 10, 13]. При хронической ФПН на фоне ее коррекции растворами глюкозы обнаружены активизация процессов ПОЛ и истощение механизмов АОЗ. Нарушения биохимических параметров пуповинной крови особенно были выражены в крови из артерии пуповины. Это совпадает с мнением ряда исследователей, которые считают, что состояние венозной пуповинной крови характеризует истинный метаболизм плода [9, 15, 16]. По данным литературы, истощение механизмов АОЗ характерно для состояния хронической гипоксии [6, 7, 10, 15]. Первая реакция на гипоксию - повышение активности ферментов АОЗ, но в условиях длительного гипоксического воздействия происходит их перерасход. Так как гипоксия приводит к энергетическому дефициту, синтетические процессы в организме плода замедляются, восстановления концентрации ферментов АОЗ не происходит [7, 11, 14]. Для коррекции ФПН в 1-й подгруппе основной группы мы применяли инфузии актовегина. В литературе имеются сообщения об использовании этого препарата у беременных женщин для лечения различной акушерской патологии, в том числе и для терапии ФПН [1, 2, 4]. Основой фармакологического действия актовегина является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма. Под действием актовегина в клетке повышается обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ), активируются ферменты окислительного фосфорилирования, повышается активность щелочной фосфатазы, ускоряется синтез углеводов и белков, ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза, улучшается транспорт глюкозы за счет активации ее переносчиков. Следует отметить, что эффекты актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей [1, 2, 4]. Параметры пуповинной крови в подавляющем числе наблюдений в 1-й подгруппе основной группы соответствовали норме, что служит прямым подтверждением положительного влияния актовегина. Таблица 3. Содержание ДК (в ед. опт. пл.) в плазме артериальной и венозной крови пуповины новорожденных основной и контрольной групп Таблица 4. Активность СОД, содержание a-ТФ и ДК в плазме пуповинной крови новорожденных основной группы с различными формами ФПН Выводы 1. В условиях хронической ФПН происходит уменьшение активности СОД и увеличение количества ДК, что свидетельствует о повышении активности процессов ПОЛ в условиях истощения механизмов АОЗ. 2. При субкомпенсированной форме ФПН наблюдается достоверное снижение содержания ТФ (р<0,05), что свидетельствует о мобилизации всех звеньев системы АОЗ и ее истощении. 3. При изучении соотношения интенсивности процессов ПОЛ и эффективности механизмов АОЗ у здоровых новорожденных не обнаружено нарушения равновесия процессов в системе ПОЛ-АОЗ. 4. Результаты исследования подтверждают целесообразность использования актовегина для интранаталь ной коррекции хронической ФПН. И.С. Сидорова, В.А. Барсель, А.Б. Эдокова, И.Г. Коган, В.Г. Башкатова, О.С. Данилова Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, лаборатория биоантиоксидантов Института химической физики РАН, Москва Литература 1. Аманжолова З.Д., Кобзарь Н.Н. и др. Актовегин. От традиций к новому. Сб. научных статей. Алматы 2000; 160. 2. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г. и др. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. Ст-Петербург: Нордмед-Издат 2000; 32. 3. Бурмистров С.О., Дубинина Е.Е., Арутюнян Е.В. Перекисное окисление липидов, белков и активность антиоксидантной системы сыворотки крови новорожденных и взрослых. Акуш и гин 1997; 6: 36-40. 4. Громыко Г.Л. Актовегин. Опыт применения в акушерской практике. Ст-Петербург 1997; 70. 5. Девялтовская М.Г. Влияние гипоксии на углеводный обмен в системе мать-плод-новорожденный и коррекция его нарушений: Дис. ... канд. мед. наук. Минск 1997. 6. Дубинина Е.Е., Раменская Н.П., Софронова Л.Н. Особенности антиокислительной системы крови у новорожденных с асфиксией. Педиатрия 1986; 5: 75. 7. Евсюкова И.И., Савельева Т.В. и др. Свободнорадикальное окисление у доношенных новорожденных детей с различной патологией. Педиатрия 1996; 1: 13-16. 8. Забродина Л.В., Серебренникова О.А. и др. Состояние перекисного окисления липидов и антиокислительной системы у новорожденных. Педиатрия 1992; 2: 34-37. 9. Забродина Л.В. Показатели перекисного окисления липидов у здоровых новорожденных. Лабораторное дело 1991; 9: 16-18. 10. Камилов Ф.Х., Ахмадеева Э.Н., Крюкова А.Г., Абрамова И.Э. Свободнорадикальное окисление и механизмы клеточной адаптации у новорожденных. Здравоохранение Башкортостана 1999; 3: 94-98. 11. Кузнецова В.А. Клинико-метаболические проявления энергетической недостаточности у плода и новорожденного, развивавшихся при нарушении маточно-плацентарного и плодового кровообращения: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1992. 12. Мусаев А.Т. и др. Диагностика гипоксии плода по данным показателей перекисного окисления липидов и антиокислительной активности. Педиатрия 1991; 12: 88. 13. Мусаев А.Т. Клиническая оценка мембранного метаболизма при перинатальной гипоксии. Дис. ... д-ра мед. наук. М 1993. 14. Павлова Т.А. Структурно-функциональные свойства клеточных мембран и их коррекция у новорожденных, перенесших острую гипоксию: Дис. ... канд. мед. наук. М 1992. 15. Пасенюк Т.А. Клиническое значение фосфолипидного спектра, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у новорожденных с перинатальным поражением нервной системы: Дис. ... … канд. мед. наук. Одесса 1988. 16. Русаков С.Ю., Токарь В.И. Антиоксидантная система крови у новорожденных детей в норме и при патологии. Вопр охр матер и дет 1988; 33: 7: 55-59. 17. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. М: Знание-М 2000; 127.