Нарушение функции эндокринных желез во время беременности.
|
Заболевания щитовидной железы при беременности
При физиологической беременности отмечается умеренное увеличение щитовидной железы в размерах, что может быть связано с некоторыми состояниями, включающими относительную йодную недостаточность (в результате повышения потери йода с мочой при увеличенной скорости клубочковой фильтрации), повышение чувствительности к ТРГ и его высвобождения и соответствующее повышение секреции ТТГ, а также повышение концентрации хорионического гонадотропина, обладающего сходной с ТТГ структурой. Уровень общего тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) повышается в плазме крови в результате увеличения в конце первого триместра беременности секреции тироксинсвязывающего глобулина в печени, причиной которого является возросшая секреция эстрогенов. Уровни свободных, физиологически активных тиреоидных гормонов остаются неизменными и по этой причине являются, как и индекс свободного тироксина, самыми достоверными критериями в диагностике патологии щитовидной железы при беременности. Гипертиреоз при беременности Частота встречаемости гипертиреоза среди беременных женщин составляет примерно 0,2%, из которых 90% приходится на болезнь Грейвса. Вследствие изменений клеточного и гуморального иммунитета в ходе беременности, состояние больных с болезнью Грейвса может временно улучшиться, но в послеродовом периоде вполне вероятно ухудшение симптомов и биохимических показателей (ребаунд-эффект). Другие случаи гипертиреоза связаны с токсической аденомой, многоузловым токсическим зобом, подострым тиреоидитом, тиреоидитом Хасимото, передозировкой тиреоидных гормонов при проведении заместительной терапии и, изредка, с трофобластическим заболеванием. Диагноз гипертиреоза при беременности поставить более сложно, так как развитие некоторой симптоматики, напоминающей таковую гипертиреоза, может быть следствием физиологической адаптации, свойственной нормальной беременности. Диагноз ставится на основании данных биохимического и иммунологического обследования. Хотя гипертиреоз может приводить к некоторым нарушениям менструального цикла, он не оказывает значительного влияния на фертильность, а беременность, в свою очередь, также практически не изменяет течения длительно существующего заболевания щитовидной железы. Гипертиреоз сопровождается повышением частоты развития преждевременных родов или мертворождений, а также частоты гипертиреоза у плодов и новорожденных, развивающегося вторично вследствие трансплацентарного переноса иммуноглобулинов. Существует три основных метода лечения гипертиреоза: терапия радиоактивным йодом, лекарственными препаратами и хирургическое лечение. При беременности лечение радиоактивным йодом противопоказано, так как, начиная с 10-й недели внутриутробного развития, щитовидная железа плода начинает концентрировать йод и назначение радиоактивного йода матери может привести к разрушению щитовидной железы плода. Основным методом лечения гипертиреоза при беременности является лекарственная терапия, а наиболее часто используемыми препаратами являются карбимазол, его метаболит метимазол и пропилтиоурацил. Пропилтиоурацил обладает двойным эффектом, блокирует синтез тироксина в щитовидной железе и периферическое превращение Т4 в Т3. В США наиболее часто используют метимазол, а в Великобритании — карбимазол. Нежелательные побочные эффекты выявляются у 2-3% женщин, принимающих эти препараты, и включают в себя желудочно-кишечные расстройства, кожный зуд и кожные высыпания. Более серьезным осложнением терапии является развитие гранулоцитопении и агранулоцитоза, и в этом случае лекарственное лечение приходится отменять. Если терапию начинают проводить во время беременности, симптоматические и биохимические эффекты обычно появляются уже через одну неделю, но для полного эффекта требуется от 4 до 6 нед. В обзоре данных о лекарственной терапии гипертиреоза у беременных за 12-летний период L.E. Davis и соавт. показали, что чем раньше начинается терапия, тем больше вероятность достижения эутиреоидного состояния до родов и тем ниже риск осложнений у новорожденных. По мере улучшения биохимических показателей дозу препарата следует снижать до поддерживающей, которая, в свою очередь, должна быть насколько возможно наименьшей, так как, в отличие от тиреоидных гормонов, антитиреоидные препараты проходят через плаценту и могут привести к развитию гипотиреоза у плода и транзиторной гипотироксинемии с повышением уровня ТТГ у новорожденного. Клинические эффекты в этом случае недостаточно выяснены. Так, при обследовании 28 детей, матери которых получали пропилтиоурацил во время беременности, коэффициент интеллекта этих детей не отличался от такового их родных братьев и сестер. Больным диффузным токсическим зобом после начала терапии тиреостатиками в качестве симптоматического лечения можно назначить также b-адреноблокаторы, которые ослабляют проявления автономной дисфункции, а некоторые из них подавляют также периферическое превращение Т4 в Т3. Следует отметить, что известны отдельные случаи, когда длительный прием беременными b-адреноблокаторов вызывал внутриутробную задержку роста плода, преждевременные роды, брадикардию у плода и гипогликемию у новорожденного. Однако в ряде проспективных рандомизированных исследований показано, что использование b-адреноблокаторов при беременности вполне безопасно. Лечение беременных женщин йодом часто приводит к развитию зоба у плода и поэтому препараты йода назначают лишь на короткий период (около 10 дней) предоперационной подготовки матери. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы при беременности Терапия лекарственными препаратами обычно очень эффективна и ремиссии не удается достичь лишь при аллергической реакции у больных на препараты или невыполнении ими назначений врача. Обычно операцию проводят во втором или третьем триместре беременности (то есть после курса фармакотерапии и когда можно уже прогнозировать благополучное течение оставшегося периода беременности). Проводится короткий курс терапии йодидами и b-адреноблокаторами для уменьшения васкуляризации щитовидной железы и для профилактики развития тиреотоксического криза. Как и при других хирургических вмешательствах во время беременности, особое внимание надо обращать на положение тела больной в ходе операции (чтобы предупредить сдавление полых вен и последующую позиционную гипотензию) и на хирургические и анестезиологические подходы (дающие возможность избежать чрезмерной потери крови и излишних перепадов давления крови). Послеоперационные осложнения аналогичны таковым при болезни Грейвса в отсутствие беременности. Хирургическое вмешательство при беременности переносится достаточно хорошо, однако необходимо отметить, что оно не снижает риска связанного с болезнью Грейвса тиреотоксикоза у плода и новорожденного. Тиреотоксический криз В то время как ведение родов при гипертиреозе у женщин с контролируемой тиреоидной функцией не требует особых видов вмешательства, тиреотоксический криз при беременности является неотложным состоянием. Обострение заболевания может развиться во время стресса, связанного с инфекционным заболеванием, хирургическим вмешательством или родами. Следует иметь в виду, что тиреотоксический криз достаточно сложно диагностировать, если заболевание щитовидной железы ранее не было выявлено; в таком случае нет настроенности на данный диагноз, а врачам приходится руководствоваться данными клиники, так как нет времени ждать результатов диагностических проб. Фармакотерапия должна сочетаться с назначением внутривенно жидкостей и использованием охлаждающих одеял. В качестве неотложных терапевтических мер назначают антитиреоидные препараты для подавления высвобождения Т4, например 600-800 мг пропилтиоурацила в качестве первоначальной дозы и затем — по 200 мг этого препарата каждые 8 ч, а также йодиды (перорально или внутривенно). Кроме того, для ослабления симптомов повышенной симпатической активности назначают пропранолол (а если он противопоказан, то — резерпин или гуанетидин) и большие дозы глюкокортикоидов (для подавления выброса в кровь тиреоидных гормонов и периферического их превращения). Тиреотоксикоз в послеродовом периоде Принято считать, что клиническое течение тиреотоксикоза ухудшается после родов и происходит это в результате изменения объемов распределения лекарственных препаратов. Однако, согласно собственным данным авторов, этот фактор не имеет большого клинического значения. Отмечаемое обычно в первые 3 мес после родов специфическое состояние послеродового тиреоидита является временным и продолжается 2-3 мес. В последующем возможно развитие гипотиреоза, который у женщин, принимающих антитиреоидные препараты, может быть более выраженным. В данной ситуации гипотиреоз характеризуется низким поглощением йода щитовидной железой при наличии высокого уровня тиреоидных гормонов в крови. Гипотиреоз при беременности Гипотиреоз у взрослых лиц в большинстве случаев имеет либо ятрогенное происхождение, связанное с лечением гипертиреоза (радиоактивный йод или хирургическое вмешательство), либо аутоиммунный характер, как при тиреоидите Хасимото, либо связан с первичной микседемой. Гипотиреоз может приводить к нарушению овуляции или, в случае наступления беременности, к ее невынашиванию. После постановки диагноза необходимо начинать заместительную терапию тироксином, доза которого титруется до достижения нормального уровня ТТГ в крови. Плод, по-видимому, не подвергается действию тироксина из материнской циркуляции, так как очень небольшие количества этого гормона переносятся через плаценту. Женщинам, принимающим адекватные дозы препарата и имеющим показатели тиреоидной функции в пределах нормы, обычно не требуются какие-либо дополнительные вмешательства при ведении родов. Примерно у 5% женщин в послеродовом периоде наблюдается обострение субклинической патологии щитовидной железы, диагноз которой зачастую может быть поставлен только на основании данных биохимического исследования крови. Указанное патологическое состояние представляет собой транзиторный гипертиреоз, который сменяется гипотиреозом с зобом и увеличением в крови концентрации антител к микросомам щитовидной железы. В большинстве случаев происходит спонтанное восстановление функции щитовидной железы через 6-9 мес после родов, однако при наличии очень высоких титров аутоантител весьма вероятно развитие впоследствии постоянной формы гипотиреоза. Самым серьезным осложнением гипотиреоза при беременности является микседематозная кома. И хотя эта патология встречается крайне редко, связанная с ней летальность составляет 20%. Клиническая картина характеризуется нарушением сознания, гипотермией, брадикардией, гипонатриемией и гипогликемией, а также угнетением дыхания. К быстрому улучшению состояния приводит назначение заместительной терапии тироксином и общеукрепляющая терапия, которая может включать применение глюкокортикоидов. Узлы щитовидной железы и нетоксический зоб Осложнением многоузлового зоба при беременности может быть обструкция дыхательных путей, но на практике это состояние встречается достаточно редко. Женщинам с солитарными узлами необходимо проводить УЗИ и тонкоигольную пункционную биопсию, так как исследование поглощения йода и сканирование с технецием при беременности противопоказаны по причинам, которые обсуждались выше. Кистозные образования, выявляемые при проведении пункционной биопсии, — обычно доброкачественные, но в отдельных случаях обнаруживается капиллярная карцинома. При диагностике ее на ранних сроках беременности возможно проведение оперативного вмешательства, начиная со второго триместра, а при диагностике карциномы на поздних сроках беременности допускается хирургическое лечение после родов. Для достижения клинически и биохимически эутиреоидного состояния следует назначать заместительную терапию тироксином, а при необходимости после родов можно проводить и лечение адъювантами. Заболевания паращитовидных желез при беременности В ходе беременности наблюдается снижение сывороточной концентрации альбумина, сопровождающееся падением к концу третьего триместра концентрации кальция с 2,48 до 2,33 мМ. Отклонения в уровне ионизированного кальция незначительны и принято считать, что этот показатель при беременности остается стабильным. В течение беременности отмечается выраженное увеличение абсорбции кальция, связанное с повышенной потребностью развивающегося плода в кальции и вызывающее повышенную экскрецию кальция с мочой, отмечаемую при беременности. Эта усиленная абсорбция, очевидно, является вторичной по отношению к повышению концентрации 1,25-дигидроксихолекальциферола и сопровождается повышением уровня кальцитонина, что, вероятно, защищает материнский скелет от деминерализации. Согласно данным различных исследований, концентрация ПТГ при беременности может или снижаться, или оставаться неизменной, или повышаться. Гиперпаратиреоз Первичный гиперпаратиреоз обычно развивается у больных с аденомой (80-90% случаев) или гиперплазией паращитовидных желез (10-20% случаев). Соотношение частоты данной патологии у женщин и мужчин составляет 3:1 и около 25% случаев отмечается в репродуктивный период жизни. Первичный гиперпаратиреоз, по-видимому, не влияет на фертильность; в легкой форме он сопровождается рядом неспецифических симптомов, таких как усталость, слабость, боли в животе и запоры. Наличие болей в костях, нефролитиаза, панкреатита или пептических язв характерно для более тяжелого и/или прогрессирующего заболевания. Отмечается увеличение экскреции фосфатов с мочой, повышение в крови концентрации кальция и снижение концентрации фосфатов. Содержание ПТГ в крови обычно повышено, а в отсутствие этого повышения необходимо дополнительное обследование для выяснения других причин гиперкальциемии, которыми могут быть малигнизация, саркоидоз, гипервитаминоз и болезни почек. Гиперпаратиреоз при беременности связан с повышением перинатальной заболеваемости и смертности. В норме у плода уровень кальция в сыворотке на 0,25-0,5 мМ выше, чем у матери, и очень чувствителен к повышению уровня кальция в циркуляции матери, которое увеличивает риск выкидыша, внутриутробной смерти и тетании у новорожденного. Неонатальная гипокальциемия и тетания развиваются вследствие внутриутробного подавления функционирования паращитовидных желез плода; при этом для его восстановления могут потребоваться недели. Тяжелая гипокальциемия может приводить, кроме того, к развитию судорог у плода. Во многих случаях именно клиническая картина у новорожденного помогает поставить диагноз гиперпаратиреоза матери. Несмотря на расширение возможностей лекарственного лечения гиперпаратиреоза, методом выбора для беременных с данным заболеванием остается хирургическое лечение. Беременные женщины с первичным гиперпаратиреозом относятся также к группе риска развития гиперкальциемического криза, который может произойти до или после родов. В послеродовом периоде данное острое состояние развивается чаще, и это связано, очевидно, с прекращением оттока материнского кальция через плаценту к плоду. Учитывая возможность указанных осложнений, авторы рекомендуют хирургическое лечение всем беременным с первичным гиперпаратиреозом, за исключением женщин с крайне легкой его формой. Для локализации опухоли беременным следует проводить УЗИ, а не радиоизотопное исследование. Операцию обычно выполняют в середине беременности, но можно также проводить ее в более поздние сроки. Хирургическое лечение допустимо также и при гиперкальциемическом кризе, но предварительно нужно добиться стабилизации состояния путем в/в введения изотонического раствора хлорида натрия и назначения петлевых диуретиков типа фуросемида для усиления экскреции кальция с мочой. Клинический опыт использования митрамицина или бисфосфонатов при беременности пока еще не накоплен, и в связи с этим в настоящее время эти препараты не могут рекомендоваться для лечения гиперпаратиреоза. Гипопаратиреоз Гипопаратиреоз представляет собой сравнительно редкую патологию и его развитие в репродуктивном возрасте чаще всего имеет ятрогенное происхождение, связанное со случайным удалением паращитовидных желез при операции на щитовидной железе или с хирургическим лечением гиперпаратиреоза. Гипопаратиреоз часто встречается в сочетании с аутоиммунными эндокринными заболеваниями, такими как болезнь Аддисона или тиреоидит Хасимото. Диагноз обычно ставится с учетом наличия в анамнезе оперативного вмешательства в области шеи и на основании биохимических показателей крови (повышение уровня фосфатов и снижение уровня кальция). Кроме ряда неспецифических симптомов, для гипопаратиреоза характерны небольшие нарушения кальциевого баланса, а при более выраженной гипокальциемии могут развиться и судороги. Основным нарушением, связанным с наличием гипопаратиреоза при беременности, является неадекватное снабжение кальцием плода, что может приводить к невынашиванию беременности, деминерализации скелета плода и субпериостальной резорбции, а также к вторичному гиперпаратиреозу у новорожденного. Основной целью проводимой терапии является восстановление нормальной концентрации кальция в сыворотке у матери, что достигается назначением кальцийсодержащей диеты и кальцитриола (1,25-дигидроксихолекальциферола). Гипервентиляция в ходе родов может усугубить гипокальциемию и привести к развитию судорог. Поэтому необходимо избегать факторов, способствующих гипервентиляции и проводить адекватную анестезию. В некоторых случаях для поддержания уровня кальция в пределах нормы требуется внутривенное введение кальциевых препаратов. После родов количество поступающего в организм кальция должно быть снижено. Заболевания гипофиза В ходе беременности передняя доля гипофиза увеличивается в размерах в два раза за счет гиперплазии лактотропов и это приводит к концу беременности, когда организм матери должен быть готов к лактации, приблизительно к 10-кратному повышению концентрации пролактина в сыворотке. Секреторная реакция гормона роста на введение инсулина или аргинина при беременности снижена, а концентрация в плазме кортикотропина хотя и повышается в течение беременности, но остается ниже, чем у небеременных женщин. Пролактинома Самой распространенной функциональной опухолью гипофиза, осложняющей течение беременности, является пролактинома. Традиционно гипофизарные опухоли этого типа подразделяют на микро- (<10 мм в диаметре) и макропролактиномы. Важно отметить, что в случае микропролактиномы осложнения обычно связаны лишь с избыточной секрецией пролактина, в то время как течение макропролактиномы может дополнительно осложниться развитием гипопитуитаризма и дефектами поля зрения из-за размеров опухоли. Большинство пациенток с секретирующими пролактин аденомами не могут обойтись без терапии, так как гиперпролактинемия блокирует наступление овуляции. Таким образом, если данная патология диагностируется до наступления беременности, овуляцию можно восстановить назначением агонистов дофамина. Основным затруднением, с которым могут столкнуться врачи при ведении таких больных, является риск роста опухоли во время беременности. Согласно данным С. Gemzell и C.F. Wang, частота осложнений 91 беременности у 85 женщин с ранее не леченными микроаденомами составила 5%. У 4 из 5 пациенток с развившимися дефектами поля зрения, к концу беременности произошло восстановление зрения без хирургического вмешательства. Проведенный М.Е. Molitch анализ описанных в литературе 246 случаев беременности у женщин с имевшейся до этого гиперпролактинемией, вызванной микроаденомами, показал, что только у 4 женщин (1,6%) была симптоматика увеличения опухоли в ходе беременности и еще у 11 женщин (4,5%) было асимптоматическое увеличение опухоли, выявленное при радиологическом исследовании. Частота осложнений у беременных с макропролактиномами гораздо выше и, согласно более ранним сообщениям, может доходить до 40%; однако современные данные указывают на более низкую частоту осложнений при этой патологии. Так, в исследованиях, проанализированных в обзоре М.Е. Molitch, у 7 из 45 женщин с макропролактиномами наблюдали симптомы увеличения опухоли и 4 беременным потребовалось проведение операции. Осложнения чаще развивались у женщин, которые до беременности не получали лечения, по сравнению с леченными женщинами. В опубликованном недавно обзоре сообщают о развитии дефектов полей и остроты зрения у 6 из 8 женщин с макропролактиномами и об отсутствии данных нарушений у 57 женщин с микропролактиномами. Таким образом, женщин с микропролактиномами необходимо лечить агонистами дофамина еще до наступления беременности. В случае макроаденомы гипофиза некоторые авторы рекомендуют проводить до беременности транссфеноидальную аденомэктомию или радиационную терапию. Другие же специалисты считают целесообразным, во избежание развития гипопитуитаризма, проводить терапию агонистами дофамина. Собственный клинический опыт авторов данного обзора показывает, что избежать повреждения гипофиза женщинам с макропролактиномами, желающим беременности, позволяет лечение лекарственными препаратами. При наступлении беременности у женщин с микроаденомами терапию агонистами дофамина можно прекратить, но при этом следует продолжать динамическое наблюдение с контролем полей зрения. При развитии симптоматики увеличения опухоли можно рекомендовать терапию агонистами дофамина, но проводить ее с осторожностью, так как описаны случаи увеличения опухоли при назначении бромокриптина. Относительно ведения беременных с макроаденомами гипофиза имеются противоречивые установки. Ряд авторов считает, что в данном случае риск осложнений столь высок, что оправдывает продолжение терапии бромокриптином. Не имеется сообщений о тератогенном влиянии бромокриптина, и результаты исследований, в которых изучались исходы беременности, свидетельствуют о нормальном развитии детей, родившихся от получавших бромокриптин матерей. При прогрессирующем росте опухоли на фоне приема внутрь бромокриптина с успехом проводилось лечение инъекционным введением бромокриптина, дексаметазона, гидрокортизона и имплантацией иттрия. В клинической практике авторов были случаи успешной транссфеноидальной аденомэктомии, когда предшествовавшая терапия бромокриптином не дала клинического эффекта. Осложнения после хирургического лечения опухоли включали присоединение инфекции, развитие гипопитуитаризма, кровотечение и транзиторный несахарный диабет, но частота развития осложнений у беременных не возрастала. При появлении дефектов поля зрения во время беременности должен проводиться дифференциальный диагноз макропролактиномы и таких состояний, как преэклампсия и гипервентиляция. Основываясь на своей клинической практике, авторы рекомендуют после родов грудное вскармливание новорожденных женщинам, не принимающим агонисты дофамина; при этом, по мере возможности, следует проводить динамический контроль полей зрения. Акромегалия У большинства женщин с акромегалией в репродуктивном возрасте обычно наблюдается аменорея, однако имеются сообщения о наступлении в отдельных случаях беременности у женщин с данным заболеванием. Причиной избыточной секреции ГР почти без исключения является аденома гипофиза, и эта патология при беременности может усугубляться. Диагноз ставится на основании отсутствия снижения концентрации ГР в сыворотке в ходе пробы на толерантность к глюкозе. У женщин с акромегалией повышен риск развития гипертензии и диабета. До наступления беременности можно рекомендовать хирургическое лечение больных акромегалией, а если диагноз поставлен во время беременности, допустимы и хирургическое вмешательство, и терапия бромокриптином. Исходя из своей клинической практики, авторы рекомендуют короткий курс бромокриптина, но в отсутствие улучшения зрения следует провести транссфеноидальную аденомэктомию. Несахарный диабет Беременность сопровождается изменениями водного баланса в результате изменений осмотической регуляции жажды и секреции антидиуретического гормона (АДГ). Несахарный диабет как осложнение течения беременности встречается редко. Неадекватная секреция или отсутствие секреции АДГ задней долей гипофиза в большинстве случаев развивается вторично после хирургического лечения или деструкции ткани растущей опухолью, однако »30% случаев представляют собой идиопатическое состояние, возможно аутоиммунной этиологии. Состояние характеризуется выделением большого количества гипоосмолярной мочи (даже при ограничении приема жидкости), повышенной жаждой и усиленным потреблением жидкости. При лечении вазопрессином наблюдается снижение объема и увеличение удельного веса мочи; наличие этой реакции отличает диабет центрального происхождения от нефрогенного диабета, связанного с резистентностью почек к вазопрессину. Основной опасностью как для беременных, так и для небеременных женщин, больных несахарным диабетом, является дегидратация. В обзоре 67 случаев несахарного диабета при беременности М.С. Hime и J.A. Richardson отметили ухудшение течения заболевания в 60% случаев и улучшение состояния — в 30% случаев. Ранее считалось, что причиной ухудшения течения несахарного диабета при беременности является антагонизм АДГ и прогестерона в почечных клубочках, однако в более поздних работах было высказано предположение о том, что важным патогенетическим механизмом может быть катаболизм АДГ плацентарной вазопрессиназой. Случаи, когда течение несахарного диабета при беременности улучшается, объяснить крайне сложно; возможно, это явление связано с иммунологическими изменениями при беременности. Предпочтительным методом лечения является интраназальное введение десмопрессина-ацетата; кроме того, нужно строго контролировать уровень диуреза и объем принимаемой жидкости. Гипофизарная недостаточность В 1937 г. был впервые описан синдром Шихена — гипопитуитаризм, связанный с ишемическим некрозом гипофиза у женщин, перенесших тяжелое послеродовое кровотечение. Другой этиологической причиной может быть разрушение гипофиза при росте опухоли, оперативном вмешательстве или облучении. Степень выраженности гипопитуитаризма значительно различается, и, хотя фертильность (вследствие дефицита гонадотропных гормонов) при данной патологии обычно снижена, в литературе описаны случаи спонтанной или индуцированной беременности. В одной из публикаций приводятся данные о 39 беременностях у женщин с установленным гипопитуитаризмом, из которых 38% находились на заместительной терапии. В группе женщин, получающих заместительное лечение, благополучный исход беременности был в 87% случаев, а в контрольной группе — лишь в 54% случаев. Лечение гипофизарной недостаточности заключается в назначении соответствующих гормонов для нормализации обмена веществ и стрессовых реакций. Заболевания надпочечников Синдром Кушинга При беременности плацента секретирует большие количества КРГ и концентрации общего и свободного кортизола в плазме и свободного кортизола в моче повышены по сравнению с таковыми у небеременных женщин. Кроме того, у беременных женщин уровень кортизола в меньшей степени подавляется при пробе с дексаметазоном. При физиологической беременности сохраняются суточные изменения концентрации кортизола. Патология надпочечников при беременности встречается так редко, что каждый раз ее можно описывать как интересный клинический случай. Беременность у женщин с явной формой болезни Кушинга обычно не наступает из-за сопутствующего нарушения овуляции. Вместе с тем были описаны случаи развития синдрома Кушинга при беременности, с ремиссией после ее окончания, и случаи рецидива синдрома при беременности. Причиной синдрома Кушинга при беременности чаще всего являются первичная гиперплазия и опухоли надпочечников. В одном из исследований показали, что из 22 женщин, которые находились под наблюдением, у двух симптомы синдрома Кушинга возникли до беременности, а у 15 женщин — во время нее. В 18 случаях диагноз был поставлен в послеродовом периоде. У 16 женщин синдром вызывали первичные адренокортикостеромы, из которых 8 были карциномами. Диагностика синдрома Кушинга при беременности представляет известные трудности, хотя и проводятся те же диагностические пробы, что и у небеременных женщин. Биохимические показатели беременных женщин с синдромом Кушинга следует сравнивать с аналогичными показателями здоровых беременных женщин. J.M. Koerton и соавт. провели анализ 33 случаев синдрома Кушинга во время беременности и показали, что осложнения у женщин встречались чаще при наличии опухолей надпочечников по сравнению с их гиперплазией. У всех 16 пациенток с прогрессированием заболевания после первого триместра беременности развился гипертензивный синдром, у 7 женщин - отек легких и одна женщина умерла. Из 12 женщин с гиперплазией надпочечников только у одной развилась артериальная гипертензия. Осложнения у плодов и новорожденных встречались также довольно часто. А. Chico и соавт. описали 6 беременностей у 5 женщин с болезнью Кушинга, при этом в трех случаях произошел выкидыш на ранних сроках и в трех случаях родились нормальные доношенные дети. Если избыточная секреция кортизола обусловлена опухолью надпочечника, методом выбора является хирургическое лечение. В случае же если избыточная секреция кортизола связана с патологией гипофиза, для подавления секреции кортизола следует назначить метирапон (хотя осложнением при его применении может быть тяжелая гипертензия) или, в случае маленьких аденом, провести транссфеноидальную аденомэктомию. Первичный альдостеронизм Секреция альдостерона при беременности увеличивается и это осложняет постановку диагноза. Должно настораживать сочетание гипертензии с гипокалиемическим метаболическим алкалозом. Клиническая симптоматика болезни Конна при беременности может быть сглажена, очевидно, за счет антагонистического действия прогестерона по отношению к альдостерону. Тем не менее гипертензия, перешедшая в преэклампсию, может оказаться манифестацией болезни Конна. Считают, что сравнительно безопасным методом лечения женщин с данным заболеванием является назначение антигипертензивных препаратов и антагонистов альдостерона. Описаны случаи и успешного хирургического лечения данной патологии. Недостаточность надпочечников Недостаточность надпочечников может быть первичной (аутоиммунной или связанной с инфекцией, например, туберкулезом) или вторичной, вызванной гипопитуитаризмом. Как и в случае синдрома Шихена (см. выше) заболевание может протекать скрыто и обостряться во время родов и в раннем послеродовом периоде. Клиническая симптоматика неспецифична и включает артериальную гипотензию, гипогликемию (что встречается и при физиологической беременности) и гиперпигментацию. Диагноз ставится на основании обнаружения низкой концентрации кортизола в крови (следует делать поправку на повышение уровня стероидсвязывающего глобулина при беременности) и отсутствия повышения секреции кортизола в ответ на стимуляцию кортикотропином. При ведении беременности у женщин с надпочечниковой недостаточностью важно следить за адекватностью заместительной терапии и обязательно увеличивать дозу препаратов и вводить их парентерально при стрессовых состояниях, таких как беременность и роды. Терапия острой недостаточности коры надпочечников заключается в назначении внутривенно гидрокортизона по 100 мг каждые 6 часов и введении жидкости для устранения обезвоживания. Феохромоцитома Феохромоцитома является редкой причиной гипертензии при беременности. Как и у небеременных женщин, примерно 10% опухолей локализуются в надпочечниках и 10% являются злокачественными. М.А. Harper и соавт. провели анализ 47 случаев феохромоцитомы при беременности, описанных в разных сообщениях, и показали, что материнская смертность при данной патологии составляет 17%. Как и у небеременных женщин с феохромоцитомами, большая часть летальных исходов приходится на недиагностированные случаи. При установлении диагноза в дородовом периоде смертность отсутствует. Диагноз ставят по данным определения 24-часовой экскреции катехоламинов, а опухоль локализуют с помощью УЗИ или магнитно-резонансной томографии. После установления диагноза проводится внутривенное введение феноксибензамина (1 мг/кг; в течение 2 ч) для блокады a-адренорецепторов. Для снятия тахикардии у матерей назначаются b-адреноблокаторы типа пропранолола. Считается, что указанные препараты можно без особого риска использовать при беременности. Если до конца второго триместра диагноз подтвержден и определена локализация опухоли, можно провести хирургическое лечение. На более поздних сроках беременности матка достигает уже значительных размеров и осложняется доступ к надпочечникам, не провоцирующий преждевременных родов. В этой ситуации нужно обеспечить адекватный контроль симптомов и, дождавшись достаточной зрелости плода, можно проводить кесарево сечение с одновременным исследованием ретроперитонеального пространства. Наличие феохромоцитомы является абсолютным показанием для кесарева сечения, так как этот способ родоразрешения сопровождается меньшими перепадами давления крови и более низкой материнской смертностью. Проведение анестезии у таких пациентов сопряжено с большими сложностями. Перед операцией терапия феноксибензамином (период полуэлиминации — 24 ч) заменяется на терапию a-адреноблокатором фентоламином для снижения вероятности гипотензии после проведения комбинированной операции. Следует иметь в виду, что при измерении центрального венозного давления у больных этой группы может происходить значительное повышение артериального давления, связанное со стимуляцией каротидных телец. Можно рекомендовать измерять давление заклинивания легочных артерий в связи с возможными различиями в уровнях давления в правом и левом предсердиях. В ходе дальнейшего наблюдения необходимо проводить обследование для выявления возможных множественных опухолей и метастазов. Кроме того, нельзя забывать, что феохромоцитома может быть компонентом синдрома множественной эндокринной неоплазии, а в этом случае требуется обследование и других членов семьи. D.P. Holden, S. Nussay * Печатается с разрешения главного редактора рефератив ного сборника "Новости науки и техники" 1999; 9. Реферат подготовила Т.О. Чернова Информация о конгрессах, конференциях, симпозиумах VIII Конгресс по эндометриозу Сан-Диего, США, 24-27 февраля, 2002 12-й Всемирный конгресс по IVF и молекулярной репродукции Буэнос-Айрес, Аргентина, 16-19 марта, 2002 Встреча Британского общества фертильности Оксфорд, Англия, 10-12 апреля, 2002 7-й конгресс Европейского общества по контрацепции Генуя, Италия, 10-13 апреля, 2002 IV Международный cимпозиум по преимплантаци онной генетике Кипр, Лимасол, 11-13 апреля, 2002 II Всеобщая конференция «Бесплодие в III тысячелетии» Прага, Чехия, 16-17 ноября, 2002 18-й Европейский конгресс по акушерству и гинекологии Любек, Германия, 11-14 июня, 2003 18-й Всемирный конгресс по фертильности и стерильности Монреаль, Канада, 23-28 мая, 2004 34-й Международный конгресс по патофизиологии беременности Балатон, Венгрия, 27-30 июня, 2004 - Что я вижу? Вы такой убежденный вегетарианец, а едите зайчатину? - Это я делаю из мести - зайцы уничтожают мою капусту и морковку!
|
