Варикоцеле и инфертильность (обзор литературы).
|
Еще в 1887 г. Kocher опубликовал работу, в которой указал, что преимущественно левосторонняя локализация варикоцеле есть результат впадения левой яичковой вены в почечную вену под прямым углом. Этот взгляд в последующем обрел много сторонников [1-4]. Рефлюкс крови и повышение гидростатического давления в левой семенниковой вене приводят к расширению вен в семенном канатике и ухудшению оттока крови от семенника [5, 6]. Н.А. Лопаткин [9], конкретизируя механизм развития веногипертензии, указывает, что она может быть обусловлена сужением почечной вены рубцовым процессом в окружающей клетчатке, нефроптозом, кольцевидной почечной веной, опухолью или простым ущемлением в артериальном аортомезентериальном "пинцете" в ортостазе, а также наличием врожденной или приобретенной артериовенозной фистулы.
Наряду с этим причиной повышения венозного давления в подвздошном сплетении может быть нарушение оттока крови из него в результате механического препятствия в области наружного пахового кольца, спровоцированного хирургическими манипуляциями (грыжесечение, низведение яичка при крипторхизме) или патологическими процессами в мошонке (гидроцеле) или брюшной полости [6, 10-12]. В этом случае варикоцеле рассматривается как вторичное [13, 14]. Во всех этих случаях кровь из гроздьевидного сплетения оттекает ретроградно через систему наружного коллектора в подвздошные вены, формируя компенсаторный ренокавальный или реносперматический анастомоз [9]. Иная ситуация возникает в тех случаях, когда механическое препятствие току крови формируется в области впадения наружного коллектора в подвздошные сосуды, где для этого есть также соответствующие анатомические предпосылки типа «пинцета», образованного подвздошной веной и артерией, результатом чего является венозный застой в v. hypogastrica и, следовательно, в пузырно-простатическом сплетении и органах мошонки [15]. В этом случае направление ретроградного тока крови обратное, а формирующийся анастомоз может быть описан как каваренальный (илеосперматический) [16, 17]. Чтобы подчеркнуть эти различия, ряд исследователей выделяют разные виды [7, 8] или формы [2] варикоцеле, относя к первому виду, или проксимальной форме, недостаточность внутреннего, а ко второму виду, или дистальной форме, - недостаточность внешнего коллектора, подчеркивая, что это весьма целесообразно в плане рационального выбора методики оперативного вмешательства. Варикоцеле, обусловленное поражением обоих коллекторов, относят к третьему виду, или смешанной форме. Кроме указанных моментов, все бульшая роль в развитии веногипертензии органов мошонки, и в частности варикоцеле, отводится особенностям структурной оганизации как сосудистого русла малого таза в целом, так и самих венозных сосудов. Показано, что существуют две формы строения венозных сплетений - сетевидная и магистральная [18]. Сетевидная форма выделяется в 33% случаев и отличается наличием многочисленных венозных стволов разного диаметра, связанных между собой анастомозами, способствующими замедлению кровотока, депонированию венозной крови и развитию дистрофических и склеротических изменений в стенках вен [19]. Некоторые авторы выделяют в качестве одного из факторов, увеличивающих вероятность застоя, режим половой жизни, повышение внутрибрюшинного давления при тяжелой физической работе, поднятии тяжестей, малоподвижном образе жизни [19-21]. Это сопровождается варикоцеле, варикозом вен нижних конечностей, а затруднение и извращение кровотока и ухудшение процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена приводят к трофическим нарушениям в половых железах, а также создают благоприятные условия для развития микробной флоры, флебитов и флеботромбоза [22, 23]. Ряд исследователей считают, что в развитии веногипертензии существенная роль принадлежит аномалиям венозных сосудов в виде наследственно обусловленной и приобретенной слабости мышечно-эластического каркаса их стенки и (или) клапанного аппарата яичковой вены [24-26], хотя более распространенным является взгляд на относительное их значение в развитии варикоцеле [27, 28]. Застойные явления в полости малого таза и органов мошонки сопровождаются специфическим симптомокомплексом, включающим ноющие боли в области промежности, лобка и крестца, дизурические расстройства (поллакоурия, никтурия). К этим проявлениям веногипертензии присоединяются половая слабость и бесплодие, однако именно вопрос о влиянии веногипертензии, в частности варикоцеле, на способность к оплодотворению освещается в литературе весьма противоречиво [28-30]. Впервые связь варикоцеле с бесплодием была показана Tulloch в 1952 г., и с тех пор это мнение поддерживается большинством исследователей [31-34]. По данным одних авторов, среди мужчин, обращающихся в лечебное учреждение по поводу бесплодия, у 20-40% обнаруживается варикоцеле [35-38], т.е. в среднем в 2 раза чаще, чем во всей мужской популяции. Но L. Weissbash и соавт. [39], обследуя группу больных с варикоцеле и мужчин, не страдающих этим заболеванием, нашли, что число отцов одинаково в этих группах. Варикоцеле часто случайно диагностируется у мужчин, имеющих детей [30]. Также известно, что среди больных варикоцеле, обратившихся по поводу бесплодия и не проходивших лечения, в дальнейшем оказываются плодовитыми 7-50% [40, 41]. Данные последних лет, полученные при исследовании искусственного осеменения и теста пенетрации спермы (SPA) - одного из наиболее объективных критериев фертильности гамет [42, 43], свидетельствуют, что фертильность при варикоцеле достоверно ниже [44, 45]. Существенно, что при этом в случае оплодотворения возрастает риск репродуктивных потерь вследствие невынашивания беременности из-за аномалий развития зародыша, а также аномалий развития плода, обнаруживаемых после рождения [46, 47]. При сравнительном анализе результатов многочисленных клинико-экспериментальных исследований показателей активности мужских гамет при веногипертензии установлено, что приводящие к ней патологические процессы сопровождаются достоверным ухудшением этих показателей в виде астенозооспермии, тератозооспермии и реже олигоспермии [48, 49, 51]. Все наблюдаемые сдвиги показателей спермограмм чрезвычайно индивидуальны, малоспецифичны и не коррелируют с клинической степенью заболевания, а следовательно, не могут быть использованы для подтверждения флебогенной природы патологического процесса [52, 57]. Наиболее характерным оказывается снижение скорости движения гамет. Наблюдается изменение характера движения половых клеток, свидетельствующее об их гиперактивации, выявляемой непосредственно после эякуляции, тогда как в физиологических условиях подобные изменения происходят значительно позже в женских половых путях или при инкубации in vitro [61, 62], в то же время чаще подчеркивается, что изменения показателей спермограммы не имеют специфики при варикоцеле [79]. Данные о непосредственных причинах патоспермии и, в частности, состояния гаметогенеза при описываемой патологии ограничиваются, как правило, лишь результатами патоморфологических исследований биоптатов яичек, свидетельствующими либо о наличии тех или иных структурных и ультраструктурных признаках нарушения сперматогенного эпителия и элементов интерстиция, либо об их отсутствии независимо от степени заболевания [50, 53-56, 58]. Другие авторы вообще отрицают информативность данных биопсии при варикоцеле, так как сперматогенез в канальцах обоих семенников может быть полностью нормальным, даже если качество спермы нарушено по всем критериям [59, 60]. В большинстве случаев отмечен двусторонний характер нарушений, что сочетается с выраженной гетерогенностью изменений как в контрлатеральных органах у одного и того же больного, так и в различных канальцах одной и той же половой железы, что ставит под сомнение целесообразность проведения биопсии гонад при этом заболевании [82]. В последнем случае очаги максимального повреждения сперматогенного эпителия и признаки повреждения структур гематотестикулярного барьера, свидетельствующие о реальной возможности присоединения аутоиммунного повреждения гонад [83, 84], топографически соответствовали участкам наиболее выраженных патоморфологических проявлений ишемии (уменьшение числа сосудов и их склероз) [65- 67], подчеркивается факт выраженной гетерогенности самой группы больных варикоцеле, в частности по признаку длительности заболевания. О роли этого фактора свидетельствует то, что у 72% мужчин, страдающих данным заболеванием в течение 1,5-2 лет, происходит достоверное уменьшение концентрации гамет в эякулятах [79]. Удельная продуктивность гонад самцов животных с экспериментальным варикоцеле также прогрессивно снижается, при этом преобладают лишь ультраструктурные признаки повреждения сперматогенного эпителия и, в частности, замедление конденсации ядерного хроматина в ядрах сперматид и нарушение формирования акросомы. Последнее - особенно существенно, поскольку именно акросома гаметы, играющая существенную роль в оплодотворении, может явиться источником низкой фертильности гамет при веногипертензии [85, 86]. При исследовании сперматозоидов эякулята у больных варикоцеле также выявлено поражение акросомы в 3 раза чаще, чем у здоровых мужчин [46]. Несоответст вие результатов световой и электронной микроскопии, выявленное многими исследователями [87], позволяет объяснить, почему при изучении на светооптическом уровне эякулята не всегда обнаруживается тератозооспермия [46]. Изучение придатков половых желез показало, что при левосторонней веногипертензии патоморфологические признаки нарушения структуры и функции (секреции) в этих органах носят, как и в случае с самими гонадами, двусторонний характер, что имеет отношение и к метаболическим сдвигам гипоксической природы в обоих придатках. Установлено, что они сопровождаются отсутствием характерного для группы сравнения прироста ферментативной активности энергообеспечивающих процессов и подвижности гамет по мере продвижения по каналу придатка, а также замедлением самого продвижения [61, 68, 69]. В литературе, посвященной вопросам репродукции сельскохозяйственных животных, показано, что искусственное замедление процесса перемещения гамет именно через придаток семенника, как это наблюдается при варикоцеле, приводит к достоверному увеличению эмбриональной смертности, уменьшению многоплодия у самок и снижению их оплодотворяемости [63], т.е. именно к тем изменениям, которые выявлялись при спаривании самцов крыс с веногипертензией с интактными самками [46, 66]. Также установлено самопроизвольное прерывание беременности в подобных ситуациях [67]. Еще одним доказательством "включения" придатка яичка в патогенез инфертильности при веногипертензии является обнаруженный нами феномен увеличения в эякулятах мужчин и самцов крыс "гиперактивированных" гамет [64, 65, 68], свидетельствующий о нарушении условий их хранения в описываемом органе и, в частности, о преждевременном развитии феномена капацитации, за торможение которого ответственны именно компоненты секрета придатка [69, 70]. Кроме того, высказывается мысль о преждевременном "старении" гамет из-за дисфункции придатков яичек [46]. Комплексная экспериментально-клиническая оценка состояния кровотока органов мошонки (половые железы и их придатки) показала, что при веногипертензии наблюдается сложная, как минимум, двухэтапная его перестройка, включающая на ранних стадиях развития процесса присоединение к венозному застою посткапиллярного блока микроциркуляции и, как следствие, формирование ауторегуляторной (местной) по своей природе веноартериальной реакции, проявляющейся спазмом артериального сегмента сосудистого русла [38], описанной ранее и в ряде других органов [71, 72]. Компенсаторная по своей направленности реакция, обеспечивая уменьшение кровенаполнения органа, находящегося в состоянии венозного полнокровия, по сути становится причиной более серьезной патологии - инфертильности, формируя порочный круг. Поскольку выраженность веноартериальной реакции определяется в первую очередь величиной внутрисосудистого давления в посткапиллярном отрезке микроциркуляторного русла, очевидно, что вероятность формирования бесплодия при варикоцеле определяется не только, и даже не столько величиной избыточного давления крови во внутренней яичковой вене, а, значит, и степенью увеличения размеров сплетения (лозовидного), а еще и индивидуальными анатомофизиологическими особенностями ренокавального анастомоза, обеспечивающего сброс избыточного количества крови в систему подвздошного коллектора, что необходимо учитывать при выборе методики оперативной коррекции варикоцеле [73, 74]. Развитие неполной ишемии органов мошонки, которая подтверждается при использовании методов оценки кровотока и, в частности, сцинтиграфии и допплерометрии [74, 75], имеет ряд особенностей, наиболее существенной из которых является очаговость изменения кровотока, указывающая на его магистрализацию, сопровождающуюся выключением или, как минимум, ограничением питания некоторого числа функциональных элементов яичка (канальцев) и его придатка (зон) по типу феномена обкрадывания [76] с постепенным нарушением их специфической функции. При этом выявленные нами признаки нарушения кровообращения в придатке [72] играют первостепенную роль в перестройке гемодинамики органов мошонки, поскольку известно, что именно сосудам хвоста этого органа принадлежит ведущая роль в ее регуляции [77]. Именно этим можно объяснить выраженный положительный эффект хирургического лечения инфертильности при варикоцеле, в основе которого лежит вмешательство на венах придатка яичка [78 ], которому представленные выше данные дают еще одно патогенетическое обоснование [46, 79]. Само сосудистое русло по мере развития патологического процесса подвергается склеротическим изменениям, что сопровождается стенозом артерий и делает его практически необратимым. Ишемическую природу имеют и сосудистые изменения в контрлатеральном органе, однако там, как показали наши исследования, механизм их развития - нейрогенный, он обусловлен вазомоторной реакцией в ответ на веногипертензию в парном органе с участием соответствующих центров спинного мозга [80]. Не исключено, что подобный эффект дают и гормоны, а также простагландины коры надпочечников, количество которых при варикоцеле может увеличиваться из-за ретроградного кровотока по центральной вене левого надпочечника [81]. Формирование неполной очаговой ишемии с затрудненным оттоком [88], лежащее в основе патогенеза развивающейся при веногипертензии инфертильности, может быть выявлено в результате патоморфологического изучения биоптатов половых желез и обнаружения в них картины посткапиллярного блока (гипертрофии мышечных элементов сосудистой стенки вен и артерий, признаков спазма последних, сочетающихся с явлениями стаза). Целесообразно предварительное изучение характера кровотока в гонадах с использованием любого из описанных методов. Методом выбора может стать способ оценки функциональной лабильности сосудистого русла гонад с использованием радиотермографии и соответствующих проб, позволяющих выявить субклинические формы веногипертензии и, что особенно важно, составить представление о степени поражения органного кровотока и его обратимости [89]. В патогенезе нарушений образования половых клеток, обусловленных веногипертензией, ведущая роль принадлежит циркуляторной гипоксии органов мошонки и присоединению в качестве самостоятельного звена патогенеза вторичной тканевой гипоксии. Экспериментальная терапия животных с использованием гипербарической оксигенации сопровождалась достоверным улучшением показателей их спермограмм, а последующее испытание метода в клинике дало положительные результаты, что позже подтвердилось при его внедрении в андрологическую практику [49, 51, 90, 91]. Наряду с гипоксическим воздействием существенная роль в нарушении процессов гаметогенеза при веногипертензии принадлежит активации процессов перекисного окисления липидов, повреждающих мембраны клеток сперматогенного эпителия и эпителия придатка яичка и сперматозоидов, локализованных в канальце этого органа. Третьим метаболическим компонентом, играющим существенную роль в формировании инфертильности, является накопление тканевых метаболитов и, в частности, лактата и пирувата, способных не только нарушить процесс созревания гамет в семенниках, изменяя физико-химический гомеостаз микросреды, окружающей клетки сперматогенеза (ацидоз, гиперосмолярность), и, как следствие, отек, усугубляемый повышенной проницаемостью сосудов микроциркуляторного русла, но и обусловливать преждевременную капацитацию гамет в придатке яичка или их преждевременную гибель в этом органе вследствие прямого сперматотоксического действия указанных соединений [67]. Наконец, дизрегуляторное действие на сперматогенез и особенно на функции придатка яичка может оказывать нарушение синтеза андрогенов вследствие расстройства кровообращения в этих органах [46]. Представленные данные являются патогенетическим обоснованием использования в комплексной терапии веногипертензии антиоксидантов, антигестагенов и антиэстрогенов, хотя есть сообщения о риске развития аномалий плода. Эти данные требуют тщательного контроля [46, 65, 66]. Лечение инфертильности при варикоцеле предполагает, кроме того, использование фармакологических препаратов, восстанавливающих микроциркуляцию в органах мошонки, антиагрегантов (производные пентоксифиллина) и ингибиторов простагландинсинтетазы (индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.), таденана и других средств, активизирующих пассаж половых клеток через придаток яичка [92, 93], а также препаратов других фармакологических групп [46]. При этом подчеркивается, что лечебный эффект имеет врйменный характер, как правило, сопоставимый с продолжительностью курса терапии, которая должна быть не менее 2,5 мес, учитывая длительность пассажа гамет по половым путям мужчины. Кроме того, рекомендуется сочетать такую терапию с использованием методов вспомогательной репродукции (инсеминация спермой мужа, подвергнутой процедуре селекции наиболее полноценных гамет методом всплытия или центрифугирования в градиенте, и ИКСИ) [47, 64], что, однако, не исключает повышенного риска невынашивания беременности и аномалий развития плода, хотя он достоверно менее выражен, чем в группе сравнения при инсеминации нативной спермой мужа [46]. В большинстве литературных источников, подчеркивающих преимущество хирургического лечения варикоцеле, указывается на сомнительную результативность фармакотерапии. Само хирургическое лечение проводится самыми различными методами, однако авторы предлагаемых методик подчеркивают, что отсутствует единая концепция о выборе способа хирургической коррекции и результативности этих вмешательств в плане восстановления фертильности [94]. Так, в работе N. Mordel и соавт. [95], которые дали наиболее полный обзор по этому вопросу, приводятся данные 50 авторов, полученные за 35 лет исследований 5471 больного, свидетельствующие, что нормализация показателей эякулятов выявлялась в 8-23% случаев, беременность наступала в 0-63% случаев (в среднем 36%), тогда как улучшение - в 0-92% (в среднем 57%). Все вышеизложенное имеет прямое отношение и к методам эндоскопической коррекции варикоцеле, которые по сути дела являются аналогами традиционной оперативной техники с точки зрения фориальной логики. Следует подчеркнуть, что специалисты нехирургического профиля в свою очередь оценивают эффективность хирургических вмешательств весьма скептически, объясняя их использование лишь попыткой решить серьезную проблему весьма простым способом [96]. Более определенным стал взгляд на целесообразность ранней коррекции варикоцеле у детей и подростков для профилактики инфертильности. Ранее превалировали утверждения, что этот подход позволит решить проблему [97], однако в последнее время все чаще утверждается, что, учитывая чрезвычайно высокий процент рецидивов и осложнений (25-30%), нецелесообразно тотальное хирургическое устранение варикоцеле в подростковом возрасте [98], и требуется лишь диспансерное наблюдение в каждом конкретном случае, причем исключительно специалистом андрологом, а не хирургом или урологом, не имеющим специальной подготовки [99]. Анализ литературы и собственные наблюдения позволяют сделать следующее заключение. 1. Варикоцеле - не является патологическим состоянием, обязательно приводящим к бесплодию, а показатели спермограмм далеко не всегда хуже, чем у здоровых мужчин. 2. Отклонения показателей спермограмм при варикоцеле лишены специфики и не могут быть использованы в качестве доказательства патогенетической связи варикоцеле и бесплодия. Нарушения в спермограмме являются результатом снижения продуктивности сперматогенеза и нарушения последующего транспорта, дозревания и хранения гамет в добавочных половых железах, что наблюдается и при других заболеваниях мужской половой сферы. 3. Оперативная коррекция варикоцеле, имеющая весьма высокий процент осложнений, далеко не всегда улучшает показатели спермограмм и увеличивает вероятность зачатия; улучшение показателей наступает через 4-6 мес и нередко носит врйменный характер и длится 1-1,5 года. 4. Диагностика не может ограничиваться фактом выявления варикоцеле, необходимо установление степени нарушения внутримошоночной гемодинамики. Лечение должно использоваь вспомогательные репродуктивные технологии (ИОСМ, ИКСИ) только на фоне патогенетической фармакологической коррекции варикоцеле. 5. Вспомогательные репродуктивные технологии не обеспечивают высокой эффективности коррекции бесплодия, обусловленного варикоцеле, поскольку не могут исключить повышенного риска невынашивания беременности и формирования аномалий развития плода, характерных для этого заболевания. С.Б. Артифексов, А.А. Артифексова, Т.Е. Потемина Военно-медицинский институт Федеральной пограничной службы РФ, Нижний Новгород Литература 1. Арбулиев М.Г. О патогенезе варикоцеле у детей. Урол и нефрол 1968; 1: 41-44. 2. Кирпатовский И.Д. Очерки по хирургической андрологии. М: Ун-т дружбы народов 1989; 124. 3. Natat R., Leclere I. Interet de la phlebographie spermatique peroreration dens la cure des varicoceles. Urol Nephrol 1975; 3: 81: 226-232. 4. Surgarello G., Lagossi M. et al. Transvenous sclerothetapy of the gonadal viens for treatment of varicocele: long-time results. Andrologia 1990; 41: 6: 427-431. 5. Переверзев А.С., Педченко К.Я., Згоник Ю.М. Флебографи ческие изменения каваренального и сперматикоренального соустья у больных варикоцеле. Материалы III Всесоюзного съезда урологов. Минск 1984; 320-321. 6. Shafik A., Bedeir G.A.V. Venous tention patterns in cord viens in normal and varicocele individuals. J Urol 1980; 123: 1: 383-385. 7. Zerhouni E.A., Seigelinen S.S. et al. Elevated pressure in the left renal vein in patients with varicocele: preliminary observations. J Urol 1980; 123: 4: 512-513. 8. Grassi N., Giuntini G. et al. Poulo della flebografia nella diagnostica del varicocele. Minerva chiz 1988; 43: 4: 357-362. 9. Лопаткин И.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. М: Медицина 1984; 140. 10. Грицуляк Б.В. Реактивные изменения и восстановительные процессы в мужских половых железах при гипогонадизме сосудистого генеза и после коррекции кровотока: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. …М 1985; 34. 11. Шибаев Г.П., Рахимбеков М.О., Нильдабаев Б.А. Грыжесечение как причина ятрогенного бесплодия у мужчин. Здравоохранение Казахстана 1988; 3: 70-71. 12. Юнусов М.Ю., Тен О. Причины бесплодия у мужчин после пахового грыжесечения и оперативного низведения яичек. Кровообращение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Ереван 1989; 337-338. 13. LґHermite I. Le varicocele pathogenic consegcences treatment. Andrologia. Paris 1987; 1: 253-262. 14. Polittoff L., Handzislimovic P. et al. Does hydrocele affect later fertility? Fertil Steril 1990; 53: 4: 700-703. 15. Ando S., Carpino A. et al. The evaluation of free L., carnitine, zinc and fructose in the seminal plasma of patients with varicocele and normozoospermia. Andrologia 1989; 21: 2: 155-160. 16. Belaisch I. Exploriation d'an homme presume sterile on hypofertile. Andrologia. Paris 1987; 1: 227-236. 17. Strittmater P., Konrad G. Testicular blood supply with a view surgical treatment. Invest Urol 1989; 1: 47-52. 18. Райнигер О.С. Роль анатомического строения мочеполового сплетения в патогенезе кровотечений после аденомэктомии. IV пленум Всеросс. научн. об-ва урологов. М: Медицина 1973; 45-46. 19. Руководство по андрологии. Под ред. О.Л. Тиктинского. Л: Медицина 1990; 416. 20. Куликова Ю.С. О патогенезе варикоцеле. Урол и нефрол 1970; 5: 39-43. 21. Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Агулянский Л.И. Хронический простатит. Л: Медицина 1989; 209. 22. Рецидив варикозной болезни. М.П. Виленский, Н.В. Проценко, В.В. Голубев, Р.И. Енукашвили. М: Медицина 1988; 176. 23. Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Одинцов А.А. Анализ структуры мужской инфертильности. В сб.: Актуальные вопросы урологии и андрологии. Н.Новгород 1998; 71-78. 24. Ivanissevich O. Una nueva operation para curar el varicocele. Semen Med 1918; 25: 1-575. 25. Ahlberg N.E., Bartley O. et al. Phlebography in varicocele scroti. Acta Rad 1966; 4: 517-519. 26. Piffer C.R., Piffer M.S. Anatomical observation of the testicular veins. Anat Anz 1988; 16: 1-5: 249-255. 27. Василенко В.А. К анатомии внутренних семенных вен: Автореф. дис. ...… канд. мед. наук. Иваново 1954; 23. 28. Pryor J.L., Howards S.S. Varicocele. Urol Clin North Am 1987; 14: 499. 29. Turner T.T. Varicocele: still an enigma. J Urol 1983; 129: 4: 695-699. 30. Cockett A.T.K., Takihara H., Cosentino M.I. The varicocele. Fertil Steril 1984; 41: 5-12. 31. Артифексов С.Б. Патогенез сосудистых форм мужской инфертильности: Автореф. дис…. ... д-ра мед. наук. Челябинск 1992; 37. 32. Ito H.S., Yanagi S. et al. Varicocele and pathogenesis of male infertility is varicocele a cause of male infertility? Nishihon J Urol 1986; 48: 5: 1105-1111. 33. Кондрат П.С. Варикоцеле как причина субфертильности; методы его лечения: Автореф. дис. ... …канд. мед. наук. Киев 1980; 21. 34. Баньковский Н.С. Расширение вен семенного канатика. Тез докл. 4 пленума Всеросс. об-ва урологов. М 1973; 96-99. 35. Fernando N., Leonard I.M., Paulson C.A. The role of varicocele in male fertility. Andrologia 1976; 8: 1: 1-9. 36. Narayan P., Ampatz K., Gonsales R. Varicocele and male subfertility. Fertil Steril 1981; 36: 1: 92-97. 37. El-Bayoumi M.A., Hamada T.A., El-Mokadem H.H. Male infertility: ethiologic factors in 385 consecutive cases. Andrologia 1982; 14: 4: 333-339. 38. Talati I.I., Islahuddin M. The clinical varicocele in infertility. Brit J Urol 1988; 61: 4: 354-358. 39. Weissbash L., Gleissner I., Gleisner O., Buszello H. Frequency of varicocele. Dentsch Med Woch 1983; 108: 1: 17-22. 40. Stewart B.H. Varicocele in infertility: incidence and results of surgical therapy. J Urol 1974; 112: 222-228. 41. Cockett A.T.K., Urry R.L., Dougherty K.A. The varicocele and semen characteristics. J Urol 1979; 121: 435-436. 42. Belaisch-Allart J., Feneux P. Indiation masculines de la fecondation in vitro. Rev Franc Gynecol Obstet 1988; 83: 599-602. 43. Francavilla F., Pomando P. et al. Effect of sperm morphology and motile sperm count on outcome of intrauterine insemination in oligozoospermia and/or asthenospermia. Fertil Steril 1990; 53: 5: 892-897. 44. Plymate S.R., Nagao R.R. et al. The use of sperm penetration assay in evaluation of men with varicocele. Fertil Steril 1987; 47: 3-4: 680-683. 45. Seibel M.M. Infertility. Appleton and Lange 1990; 608. 46. Артифексова А.А. Этиология и патогенез репродуктивных потерь при нарушении гаметогенеза у мужчин: Автореф. дис…. ... д-ра мед. наук. Казань 2000; 40. 47. Артифексов С.Б., Артифексова А.А. Варикоцеле и мужская инфертильность в сб. научных трудов научно-практического семинара "Лечение бесплодия: нерешенные проблемы". Саратов 2001; 2. 48. Charny C.W. Effect of varicocele on fertility, results of varicoceletomy. Fertil Steril 1962; 13: 47-56. 49. Мозжухин В.Б. Мужская половая система при местных расстройствах кровообращения: Автореф. дис…. ... канд. мед. наук. Л 1986; 19. 50. Грицуляк Б.В., Збиран Н.П. Влияние варикоцеле на сперматогенез и интерстициальные эндокриноциты. Морфология. Киев: Здоров'я 1984; 9: 71-73. 51. Рыжаков Ю.Д. Репродуктивная функция мужских половых желез при хроническом нарушении венозного кровотока: Автореф. дис. ... канд. …мед. наук. М 1987; 18. 52. Сизякин Д.В., Коган М.И. Функционально-морфологиче ский анализ бесплодия пи варикоцеле. Материалы IV Всесоюзн. съезда урологов. М 1990; 460-461. 53. Ibrachim A.A., Awad H.A. et al. Bilateral testicular biopsy in man with varicocele. Fertil Steril 1977; 28: 660-667. 54. Spera G., Medolago Albani L., Coca L. Histological lesions in the testis of infertile men with varicocele. Arch Androl 1979; 2: 335-339. 55. Spera G., Medolago Albani L. et al. Histological, histochemical and ultrastructural aspects of interstitial tissue from the concentral testis in infertile men with monolateral varicocele. Arch Androl 1983; 10: 1: 73-79. 56. Rao P.S., Cohen M.V., Mueller H.I. Histochemical study of a glicogen and phosphorylase activity on bilateral biopsies of oligospermic men with varicocele. Arch Androl 1983; 10: 1: 79-85. 57. Nistal M., Codesal I. et al. Correlation between spermatozoon numbers in spermiogramm and semeniformus epididimal epithelium histology in testicular biopsies from subfertile men. Fertil Steril 1987; 48: 3-4: 507-509. 58. Overhoff S., Dahm Ch. et al. Andrologische befunde bei semikostratio, fehlen eines hodens und reduzieryem hodenvolumen. Andrologia 1989; 21: 5: 490-497. 59. Netto N.R., Lemos G.G., De Goes G.M. Varicocele: regulation between anoxia and hypospermatogenesis. Int J Fertil 1977; 22: 174-178. 60. Schoysman R. The interest of testicular biopsy in the study of male infertility. Acta Eur Fertil 1980; 11: 1: 1-32. 61. Райцина С.С. Цикл сперматогенного эпителия и кинетика сперматогенеза у млекопитающих. Современные проблемы сперматогенеза. М: Наука 1982; 73-108. 62. Артифексов С.Б. Биохимическая характеристика эякулятов мужчин, страдающих варикоцеле. Урол и нефрол 1991; 5: 32-35. 63. Левин К.Л. Физиология и патология воспроизводства свиней. М: Росагропромиздат 1990; 250. 64. Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Одинцов А.А. Особенности морфофункциональных характеристик половых клеток у больных варикоцеле. Пробл репрод 1998; 5: 19-24. 65. Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Потемина Т.Е. Влияние окклюзии левой яичковой вены на гаметогенез (статья). В кн.: Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии. Ст-Петербург: ГМУ 1998; 43-46. 66. Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Одинцов А.А. Андрологические аспекты невынашивания беременности. В сб.: Актуальные вопросы планирования семьи, сексологии, репродукции. Киев 1998; 54-56. 67. Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Потемина Т.Е. Влияние циркуляторной гипоксии при варикоцеле на мужскую фертильность. Материалы III межд. конф. "Гипоксия в медицине". М 1998; 27. 68. Burcmann L.I. Experimental approaches to evaluation and enhancement of sperm function in vitro fertilization. Baltimore 1986; 201-214. 69. Goddad R.D., Cooper T.G., Nieschlag E. Epididyme et fertilitite masculine. Contracept Fertil Sex 1987; 15: 1: 107-109. 70. Fraser L.R., Harison A.P., Herod I.E. Characterization of the decapacitation factor assouciated with epididymal mouse spermatosoa. J Reprod Fert 1990; 89: 1: 135-148. 71. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. М: Медицина 1989; 288. 72. Артифексов С.Б. Морфофункциональная характеристика органного кровотока в гонадах при варикоцеле. В кн.: Сосудисто-тканевые отношения при гипоксии. Н. Новгород 1991; 16-21. 73. Кондаков В.Т., Годлевский Д.Н. Способ хирургического лечения варикоцеле. Андрология и генитальная хирургия. М 2001; 95. 74. Юнусов М.Ю. Прямая микрохирургическая реваскуляри зация яичка при мужском бесплодии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1986; 16. 75. Comhaire F., Simons M. et al. Testicular arteral perfusion in varicocele, the role of rapid sequence scintigraphy with technetium in varicocele evaluation. J Urol 1983; 130: 6: 923-925. 76. Бохуа Н.К., Маркоишвили К.А. Гемодинамические исследования в экспериментальной ангиологии. М: Наука 1990; 80. 77. Strittmater P., Konrad G. Testicular blood supply with aview surgical treatment. Invest Urol 1989; 1: 47-52. 78. Кирпатовский И.Д., Венеро А.М. Микрохирургическое вмешательство на венах придатка при варикоцеле в сочетании с бесплодием. Сердечно-сосудистая система в клинике и эксперименте. М: Ун-т дружбы народов 1984; 163-165. 79. Артифексов С.Б., Рыжаков Ю.Д. Состояние репродуктив ной функции у мужчин с варикоцеле. В сб. научн. трудов. Моделирование, патогенез и терапия гипоксических состояний. Горький 1989; 32-36. 80. Артифексов С.Б., Шахов Е.В., Рыжаков Ю.Д. Морфофунк циональная характеристика органного кровотока в гонадах при варикоцеле. В сб. научн. трудов. Сосудисто-тканевые отношения при гипоксии. Н. Новгород 1991; 16-21. 81. Мазо Е.Б., Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. М: ИННОВА 1992; 172. 82. Мазо Е.Б., Тирси К.А., Дмитриев Д.Г., Курило Л.Ф., Шилейко Л.В. Диагностическое значение количественного кариологического анализа незрелых половых клеток эякулята у больных варикоцеле. Андрология и генитальная хирургия 2001; 1: 95-97. 83. Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т. Этиология и патогенез мужского аутоиммунного бесплодия. Андрология и генитальная хирургия 2001; 1: 72-77. 84. Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т. Этиология и патогенез мужского аутоиммунного бесплодия. Андрология и генитальная хирургия 2001; 2: 78-87. 85. Данилова Л.В., Габер Е.С. Транспорт и созревание сперматозоидов в половых путях самки и самца: Сперматогенез и его регуляция. М: Наука 1983; 65-97. 86. Куклина М.А., Миронова И.И. Лабораторная диагностика бесплодия у мужчин. М 1988; 26. 87. Прохорова А.А. Влияние гипотермии на репродуктивную функцию (экспериментальное исследование): Автореф. дис…. ... канд. мед. наук. Челябинск 1963; 17. 88. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечение). М: Медицина 1989; 368. 89. Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Прилучный М.А., Кошечкин С.В. Функциональный подход в использовании термографии для диагностики заболеваний мужской репродуктивной системы. В сб. межд. конф. "Прикладная оптика 1998". Ст-Петербург 1998; 67-68. 90. Шахов Е.В., Крупин В.Н., Горбачев М.В. Гипербарическая оксигенация в терапии мужского бесплодия. Моделирование, патогенез и терапия гипоксических состояний. Горький 1989; 127-132. 91. Watter F., Matheieu D.E. et al. Hyperbaric oxygen therapy in chronic vascular wound managment. Andrologia 1990; 41: 1: 59-66. 92. Артифексов С.Б., Артифексова А.А. Андрологические аспекты использования таденана. Пробл репрод 2001; 1: 7: 55-57. 93. Артифексов С.Б., Артифексова А.А., Щетинина Л.В. Эффективность лекарственной терапии заболеваний, передаваемых половым путем. Тез. межд. конф. "Человек и лекарство". М 2000; 186. 94. Таневский В.Э. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения варикоцеле у суб(ин-)фертильных пациентов. Андрология и генитальная хирургия 2001; 1: 25-39. 95. Mordel N., Mor-Yosef S. et al. Spermatic vein ligation as treatment and pregnance rates. J Reprod Med 1990; 35: 2: 123-128. 96. Майкл Т. МакДермот. Секреты эндокринологии. Пер. с англ. М: БИНОМ 1998; 416. 97. Ерохин А.П. Варикоцеле как причина бесплодия. Приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия. Тез научн. трудов I конгресса проф. ассоц. андрологов России 2001; 90. 98. Тарусин Д.И., Румянцев А.Г., Есилевский Ю.М. и др. Дифференцированная тактика лечения варикоцеле у детей и подростков. Приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия. Тез научн. трудов I конгресса проф. ассоц. андрологов России 2001; 90. 99. Тарусин Д.И., Румянцев А.Г., Гаврилова Л.В. Охрана репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков. Информационное письмо. М 1999; 49. |