Приверженность женщин заместительной гормонотерапии.
|
За последние десятилетия благодаря изучению системных влияний половых гормонов показания к заместительной гормонотерапии (ЗГТ) в постменопаузе расширяются и на первое место постепенно выходят профилактические аспекты - снижение частоты ишемической болезни сердца, инфарктов, переломов позвоночника, предплечья, шейки бедра, уменьшение частоты и выраженности урогенитальных расстройств, снижение риска развития рака толстой кишки, болезни Альцгеймера [1-4]. ЗГТ позволяет не только увеличить продолжительность жизни, но, что более важно, значительно улучшить ее качество, а следовательно, эта терапия обоснована практически у каждой женщины в постменопаузе.
Тем не менее, несмотря на очевидные преимущества, ЗГТ имеет ограниченное использование и не только в России, но и в экономически развитых странах [5]. В зарубежной литературе большое внимание уделяется такому показателю, как приверженность женщин ЗГТ. Приверженность какому-либо лечению показывает, насколько пациент будет следовать рекомендациям врача и соблюдать назначения. Соответственно для любой терапии, а особенно рассчитанной на длительное время, этот показатель имеет огромное значение. Относительно низкая приверженность женщин ЗГТ диктует необходимость изучения факторов, влияющих на частоту и сроки отказа женщин от продолжения приема ЗГТ. В отделении гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН уже более 10 лет широко используются и изучаются препараты для ЗГТ. Накопленный в отделении опыт позволил на основании собственных наблюдений составить представление о приверженности наших пациенток ЗГТ. Целью работы явилось определение отношения женщин к назначенной им гормонотерапии, продолжительности приема ЗГТ и основных причин отказа от ЗГТ, возможно, специфичных для нашей страны. Материал и методы В 2000-2001 гг. проведено анкетирование 184 женщин, проживающих в Москве, наблюдавшихся в центре "Здоровье женщин старше 40 лет", которым назначали ЗГТ более 3,5 лет назад. До назначения гормонотерапии женщины проходили клинико-лабораторное обследование: трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза, онкоцитологическое исследование мазков с шейки матки, остеоденситометрию, маммографию, при показаниях проводили ЭКГ, определение показателей гемостаза и другие обследования. Помимо определения показаний и абсолютных противопоказаний к ЗГТ, оценивались факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии и переломов костей. После назначения ЗГТ пациентки приглашались для обследования и консультации через 3, 6, 12 мес, далее 1-2 раза в год. Женщин заранее предупреждали о возможных побочных эффектах (в частности, со стороны молочных желез), при назначении циклического режима - о возобновлении регулярных менструаций. Пациентки имели возможность получить консультацию при возникновении жалоб. Результаты В нашем исследовании на момент анкетирования более половины опрошенных - 112 (61%) женщин - продолжали прием препаратов ЗГТ более 3,5 лет: из них в течение 3-4 лет - 38%, 4-5 лет - 30%, 5-6 лет - 16% и более 6 лет (до 9 лет) - 16%. Следует отметить, что при длительном использовании ЗГТ циклический режим получали 26,5% женщин, непрерывный режим - 18% и монотерапию эстрогенами только пациентки после гистерэктомии - 12,5%. У каждой третьей пациентки осуществлялся переход с циклического режима на непрерывный. Таким образом, более 70% наших пациенток использовали препараты, не предусматривающие кровяных выделений из половых путей, что, по нашему мнению, является важным фактором, способствующим высокой приверженности женщин ЗГТ. Основной мотивацией длительного приема ЗГТ 44% опрошенных называли исчезновение приливов и их возобновление при перерывах в лечении, 9% женщин начали и продолжали прием ЗГТ в связи с преобладанием психоэмоциональных расстройств и значительным улучшением на фоне гормонотерапии. Значительная часть женщин (29%) называли в качестве главного основания для продолжения ЗГТ профилактику и лечение остеопении и остеопороза. Приблизительно 5% пациенток продолжали лечение в связи с положительным влиянием ЗГТ на сердечно-сосудистую систему и 5% для профилактики и лечения урогенитальных расстройств (УГР). Около 8% опрошенных называли другие основания для длительного использования гормонотерапии - улучшение общего самочувствия и качества жизни, положительное влияние ЗГТ на кожу, значительное уменьшение болей в суставах. Среди 72 женщин, прекративших прием ЗГТ, 5,5% не начинали назначенного им лечения, 36% принимали ЗГТ менее 1 года, 25% прекратили лечение через 1 год, 24,5% - через 2 года и всего 9% - через 3 года и более. Таким образом, большинство женщин отказывается от продолжения ЗГТ в течение первых 2 лет от начала терапии, а пациентки, перешедшие рубеж приема ЗГТ в течение 1-2 лет, как правило, настроены на длительное продолжение ЗГТ. В качестве причин отказа от ЗГТ каждая пятая (21,3%) женщина указывала на ациклические кровяные выделения на фоне ЗГТ, далее по значимости следовали высокая стоимость препаратов (13%) и возникновение побочных эффектов (13%). Среди побочных эффектов, обусловивших прекращение ЗГТ, женщины называли нагрубание молочных желез, повышение свертываемости крови, рост миоматозных узлов, повышение артериального давления. Следует отметить, что 9,3% женщин прекратили прием ЗГТ по совету другого врача, как правило, гинеколога в женской консультации по месту жительства, который говорил, что длительный прием гормонов, особенно в постменопаузе, опасен. Небольшое число женщин (7,2%) не стали продолжать назначенной им гормонотерапии, так как не отметили положительного эффекта, 5,4% - в связи с прекращением приливов, 3,6% - в связи с достижением возраста старше 70 лет. Приблизительно 9,3% опрошенных женщин называли другие причины отказа от ЗГТ - как правило, соматические заболевания. Поскольку в нашем исследовании от назначения ЗГТ до анкетирования прошло 3,5-9 лет, часть женщин (9,3%) затруднялись вспомнить причину прекращения приема ЗГТ. Таким образом, наиболее значимыми факторами, снижающими приверженность наших пациенток ЗГТ, оказались ациклические кровяные выделения на фоне ЗГТ, нежелательные побочные эффекты препаратов и высокая стоимость лечения. Обсуждение В среднем по Европе частота приема ЗГТ женщинами в пери- и постменопаузе составляет 20-25%, исключением является Франция, где этот показатель достигает 55% [6-12, 17]. В США, где опыт использования ЗГТ насчитывает почти 60 лет*, в настоящее время частота приема половых гормонов женщинами в постменопаузе может колебаться в различных штатах от 28 до 71% (см. рисунок).
Частота приема ЗГТ в различных странах. * В 1942 г. Комитет по надзору за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) одобрил использование в США конъюгированных эстрогенов. Что касается нашей страны, к сожалению, мы располагаем данными только по частоте применения ЗГТ в Москве, где этот показатель в 1991 г. составлял менее 1%, к 1998 г. возрос до 3,4% [13], т.е. близок к частоте использования ЗГТ в Японии, где в отличие от России у женщин значительно реже наблюдаются тяжелый климактерический синдром, сердечно-сосудистая патология и остеопороз. Как показали исследования, проблема относительно невысокой частоты использования ЗГТ обусловлена не столько тем, что врачи редко назначают ЗГТ, а тем, что значительная часть женщин (от 25 до 40%) в силу различных причин либо не начинают прием назначенной им ЗГТ, либо отказываются от лечения уже в течение первого года [14-17]. В результате лишь небольшой процент женщин может потенциально достичь долгосрочных эффектов ЗГТ в отношении профилактики остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и увеличения продолжительности жизни. Результаты проведенного нами анкетирования показали, что мотивация длительного использования ЗГТ у наших пациенток в общем совпадает с данными зарубежных авторов, в то время как имеется ряд отличий в причинах прекращения ЗГТ [5, 6, 12, 15]. Интересно отметить, что в Европе и США около 15-30% женщин не начинают или прекращают прием ЗГТ, полагая, что гормоны опасны и могут вызвать развитие рака [5, 6, 10, 12]. Среди наших пациенток всего 3,6% отказались от ЗГТ по этой причине. Другим существенным отличием в причинах отказа от ЗГТ является возобновление менструаций на фоне циклического режима ЗГТ. В Европе и США до 30% женщин отказываются по этой причине [5, 8, 11], в нашем исследовании - менее 4%. Возможно, это обусловлено тщательным информированием наших пациенток об особенностях ранней постменопаузы, когда использование непрерывных режимов не может гарантировать аменореи. По данным разных авторов, около 30% женщин в Европе и США прекращают прием ЗГТ из-за увеличения массы тела или опасений увеличения массы тела, среди наших пациенток всего две (1,1%) женщины прервали прием ЗГТ из-за прибавки в массе на 4-5 кг в течение года. Заключение Опыт работы нашего центра "Здоровье женщин старше 40 лет" показывает, что комплексное обследование женщин перед назначением ЗГТ, тщательное информирование пациенток о положительных и отрицательных аспектах гормонотерапии и индивидуальный подбор препаратов позволяют достичь достаточно высокой приверженности ЗГТ, несмотря на высокую для нашей страны стоимость лечения. В целом основными причинами, почему женщины не начинают или быстро прекращают прием ЗГТ, являются: - недостаточная мотивация, поскольку женщины не знают о положительном влиянии ЗГТ на мочеполовую, сердечно-сосудистую, костную, нервную системы; - широко распространенное в нашей стране мнение, что гормоны опасны, вызывают прибавку в массе, рост волос, привыкание; - нежелательные побочные эффекты. Какие же существуют пути повышения приверженности женщин ЗГТ? На первое место, по нашему мнению, следует поставить более широкое распространение знаний о положительных и отрицательных эффектах ЗГТ среди врачей различных специальностей, особенно терапевтов, семейных врачей, онкологов, травматологов, урологов. Не менее важно на сегодняшний день улучшение информированности женщин. Большую роль в этом могут играть средства массовой информации, однако следует учитывать, что в этом случае нередко наблюдается упрощение, а иногда и искажение информации, а самое главное, отсутствует обратная связь, и женщина в итоге может неправильно истолковать полученные сведения. Несомненно, лучшим источником знаний о менопаузе и возможностях ЗГТ является врач, и основная роль должна принадлежать не только и не столько гинекологам, сколько терапевтам и семейным врачам. Поскольку консультации по вопросам менопаузы требуют, как правило, больших временных затрат, целесообразно для образования женщин использовать специальную литературу - брошюры, плакаты, буклеты с доступным изложением информации, необходимо создание школ по менопаузе. Для сокращения числа отрицательных побочных эффектов необходим индивидуальный подбор препаратов для ЗГТ с использованием минимальных эффективных доз гормонов, с учетом особенностей различных гестагенов (синтетических и натуральных), своевременным переходом с циклического на непрерывный режим ЗГТ, применением по показаниям парентеральных путей введения как эстрогенов (гели, пластыри), так и гестагенов (интравагинально). Таким образом, высокая приверженность пациенток ЗГТ в значительной степени зависит от активности и авторитета врача. Следовательно, назначая гормонотерапию, важно обеспечить женщину не только рецептом для приобретения препарата, но и мотивацией к приему ЗГТ. В.П. Сметник, О.В. Новикова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Литература 1. Folsom A.R., Mink P.J., Sellers T.A., Hong C.P., Zheng W., Potter J.D. Hormonal replacement therapy and morbidity and mortality in a prospective study of postmenopausal women. Am J Publ Health 1995 (Aug); 85(8 Pt 1): 1128-1132. 2. Colditz G.A., Hankinson S.E., Hunter D.J., Willett W.C., Manson J.E., Stampfer M.J., Hennekens C., Rosner B., Speizer F.E. The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 1995; Jun: 332(24): 1589-1593. 3. Waring S.C., Rocca W.A., Petersen R.C. et al. Postmenopausal estrogen replacement therapy and Alzheimer's disease: a population-based study in Rochester, Minnesota. Presented at the American Academy of Neurology, 49th Annual Meeting Boston, April 15, 1997. 4. Hormone Replacement Therapy: Weighing the Hazards and Rewards. Clinicians Publishing Group and Williams & Wilkins. Clin Rev 1997; 7(9): 53-56, 59-60, 62, 65-66, 69-72. 5. Rozenberg S., Vandromme J., Kroll M., Vasquez B.J. Managing the Climacteric. Int J Fertil 1999; 44 (1): 12-18. 6. Schneider H.P. Cross-national study of women's use of hormone replacement therapy in Europe. Int J Fertil Wom Med 1997; 42: Suppl 2: 365-375. 7. Stadberg E., Mattsson L.A., Milsom I. Womens attitudes and knowledge about the climacteric period and its treatment. A Swedish population-based study. Maturitas 1997 (Jun); (2): 109-116. 8. Igaard A.J., Finnebi V., Magnus J.H., Tollan A. Hormone replasement therapy among Norwegian women. Self-reported use and sales of estrogen preparations. Tidsskr Nor Laegeforen 1998 (Feb); 118 (4): 590-651. 9. France K., Schofield M.J., Lee C. Patterns and correlates of hormone replacement therapy use among middle-aged Australian women. Wom Health 1997; 3(2): 121-138. 10. Griffiths F., Jones K. The use of hormone replacement therapy; results of a community survey. Fam Pract 1995 (Jun); 12(2): 163-165. 11. Schaad M.A., Bonjour J.P., Rizzoli R. Evaluation of hormone replacement therapy use by the sales figures. Maturitas 2000 (Feb); 34(2): 185-191. 12. Rabin D.S., Cipparrone N., Linn E.S., Moen M. Why menopausal women do not want to take hormone replacement therapy. Menopause 1999; 6(1): 61-67. 13. Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М 2001. 14. Hill D.A., Weiss N.S., La Croix A.Z. Adherence to postmenopausal hormone therapy during the year after the initial prescription: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2000 (Feb); 182(2): 270-276. 15. Cano A. Compliance to hormone replacement therapy in menopausal women controlled in a third level academic centre. Maturitas 1994 (Dec); 20(2-3): 91-99. 16. Oddens B.J., Boulet M.J. Hormone replacement therapy among Danish women aged 45-65 years: prevalence, determinants, and compliance. Obstet Gynecol 1997 (Aug); 90(2): 269-277. 17. Connelly M.T., Richardson M., Platt R. Prevalence and duration of postmenopausal hormone replacement therapy use in a managed care organization, 1990-1995. J Gen Int Med 2000 (Aug); 15(8): 542-550. |
