Опыт применения препарата Спазмол в комплексной терапии угрожающего выкидыша.

В настоящее время угрожающий выкидыш является наиболее частой патологией, осложняющей нормальное течение беременности. По данным разных авторов, угроза прерывания сопровождает от 15 до 40% всех беременностей и занимает первое место среди показаний к госпитализации в I и II триместрах беременности [1-3]. Около 60% пациенток с угрожающим выкидышем получает лечение амбулаторно [5]. При своевременном и адекватном лечении удается сохранить более 80% беременностей. Тем не менее даже на фоне усиленной комплексной терапии каждая седьмая беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем [1, 2, 7]. Современные подходы к лечению угрожающего выкидыша включают этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Доказана роль эндокринных нарушений, аномалий развития матки, гинекологических заболеваний, аномалий развития плода, бактериальных и вирусных инфекций и аутоиммунных процессов в патогенезе прерывания беременности [1]. В то же время не во всех случаях возможно достоверно выделить этиологический фактор, поэтому при отсутствии указаний на явные провоцирующие факторы большую роль играет симптоматическое лечение, в котором ведущая роль принадлежит спазмолитическим препаратам. Болевые ощущения, испытываемые женщиной при сокращении маточной мускулатуры, вызывают беспокойство и тревогу у пациентки, приводя к перевозбуждению центральной нервной системы. На этом фоне сократительная деятельность матки становится активнее, таким образом, формируется порочный круг и ситуация еще более усугубляется. Использование спазмолитических и обезболивающих средств способствует устранению болевых ощущений, пациентка чувствует себя лучше, становится спокойнее. К спазмолитическим средствам, применяемым в акушерстве, относят b-адреномиметики (тербуталин, гексапреналин, фенотерол), препараты магния (сульфат магния, магнерот, лактат магния), блокаторы фосфодиэстеразы (папаверин, дротаверин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) [3]. Известно, что b-адреномиметики при внутривенном или пероральном введении стимулируют b2-адренорецепторы в клетках миометрия, оказывая выраженное токолитическое действие. В терапевтических дозах они могут вызывать тахикардию, ощущения сердцебиения, потливость, головную боль и, в редких случаях, представляющие угрозу для жизни сердечно-сосудистые осложнения. Препараты магния и блокаторы кальциевых каналов действуют как антагонисты кальция, который играет первостепенную роль в регуляции мышечного сокращения. Побочные эффекты (головная боль, снижение артериального давления) при их приеме возникают редко и носят умеренный характер. Механизм спазмолитического действия папаверина и дротаверина связан с повышением внутриклеточного содержания цАМФ за счет блокирования фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ. Высокое содержание цАМФ приводит к снижению сократительной способности гладкомышечных клеток. Кроме того, эти препараты действуют как антагонисты кальция, блокируя Na+-каналы [4]. По сравнению с папаверином дротаверин, являющийся действующим веществом препарата спазмол («ICN Pharmaceuticals Inc»), дает более выраженный спазмолитический эффект и в меньшей степени влияет на сердечно-сосудистую систему [6]. Среди всех спазмолитических средств дротаверин считается наиболее безопасным и хорошо переносится. Несмотря на различные механизмы действия, все токолитические средства в той или иной степени способствуют расслаблению мускулатуры матки и в комбинации с этиотропной (антибактериальной, гормональной, иммуномодулирующей) терапией повышают вероятность прогрессирования беременности. Материал и методы Под нашим наблюдением находилась 41 пациентка, госпитализированная в отделение патологии беременных акушерско-гинекологического корпуса ЦКБ с диагнозом угрожающего выкидыша в сроки от 14 до 27 нед беременности (в среднем 22±4 нед) в период с ноября 2000 г. по май 2001 г. Из исследования были исключены пациентки с истмико-цервикальной недостаточностью, подтеканием околоплодных вод, явными признаками внутриутробной инфекции, отслойкой плаценты, а также беременные, постоянно принимающие b-адреномиметики. Возраст пациенток колебался от 19 до 40 лет (средний возраст 27,3±5,2 года). При поступлении большинство пациенток предъявляли жалобы на боли внизу живота и в пояснице, у всех отмечалась повышенная возбудимость матки при пальпации. По данным УЗИ, участки гипертонуса стенок матки определялись у 30 женщин, в том числе у 5 в зоне плацентации. При наружной утерографии схваткообразные возбуждения матки были зарегистрированы у 28 женщин (показатели возбудимости 3 и 4 балла). С целью количественной оценки степени возбудимости матки по данным наружной утерографии использована следующая 5-балльная шкала: 0 баллов - матка в нормотонусе (волн возбуждения нет); 1 балл - матка незначительно возбудима (1-2 волны возбуждения за 30 мин); 2 балла - матка умеренно возбудима (от 3 до 5 волн возбуждения за 30 мин); 3 балла - матка возбудима (от 5 до 10 волн возбуждения за 30 мин); 4 балла - матка схваткообразно возбудима (более 10 волн возбуждения за 30-40 мин). Средний показатель возбудимости матки по данным утерографии при поступлении составил 2,8±0,8 балла. Изучение анамнестических данных показало, что данная беременность была первой у 15 пациенток. 1-2 искусственных аборта без осложнений было у 12 женщин. Самопроизвольные выкидыши в сроки до 12 нед наблюдались у 6 пациенток. Первородящих было 23, повторнородящих - 18. Отягощенное течение беременности отмечено у всех пациенток: токсикоз первой половины беременности различной степени выраженности - у 24, угроза прерывания беременности в I триместре - у 19, во II триместре - у 14. Острые респираторные заболевания в I триместре перенесли 13 пациенток, во II триместре - 9. В качестве фоновой терапии всем пациенткам назначали седативную (настой валерианы с пустырником) и витаминотерапию (поливитамины). Для уменьшения тонуса миометрия в первые 2-3 дня после госпитализации 35 пациенткам внутривенно капельно вводили 10-20 мл 25% раствора сульфата магния или 6-8 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида с 200 мл физиологического раствора. С целью достижения длительного токолитического эффекта с момента поступления все пациентки получали препарат спазмол, содержащий 40 мг дротаверина гидрохлорида, по 1 таблетке 3 раза в день. Продолжительность приема препарата от 6 до 16 дней, в среднем 10±3 дня. Помимо спазмолитической терапии, 11 пациенток с симптомами прогестероновой недостаточности получали внутримышечно 12,5% масляный раствор 17-оксипрогестерона капроната по 1 мл от 1 до 4 раз с интервалом 2-3 дня. С целью релаксации матки 12 пациенток дополнительно получали курс физиотерапии (эндоназальная гальванизация, электрофорез с сульфатом магния) и 6 - иглорефлексотерапию. В связи с изменениями активности тромбоцитарного звена системы свертывания крови 12 пациенток получали дезагрегантную терапию курантилом, тренталом и аспирином. При наличии кольпита, а также с целью профилактики инфекционных осложнений 30 женщинам проводили санацию влагалища раствором октенисепта в разведении 1:4 или 1% раствором хлоргексидина 2 раза в сутки. В связи с инфекцией мочевыделительной системы 2 пациентки получали антибактериальную терапию и 7 пациенток - фитоуросептики. Носителям вирусной инфекции (5 женщин) проводили курс иммуноглобулинотерапии. Результаты и обсуждение Эффективность терапии расценена как отличная у 23 пациенток, хорошая - у 16 и удовлетворительная - у 2. После лечения ни одна из пациенток не предъявляла жалобы на боли в животе или пояснице. По данным наружной утерографии, повышенная возбудимость матки сохранялась у 5 пациенток, средний показатель возбудимости составил 0,6±0,8 балла. Незначительный гипертонус матки при УЗИ выявлен у 6 пациенток, в том числе у 2 в зоне плацентации. Состояние шейки матки при влагалищном исследовании у всех женщин соответствовало сроку беременности. Отличную переносимость спазмола отметили 27 женщин, хорошую - 12 и удовлетворительную - 2. Основным побочным эффектом при приеме препарата были диспепсические явления (жидкий стул). Головокружения, сердцебиения и аллергических реакций не наблюдалось ни у одной пациентки. Таким образом, проведенная в стационаре комплексная терапия способствовала прогрессированию беременности у всех женщин, находившихся под наблюдением. Установлено, что препарат спазмол может быть эффективно использован для лечения угрожающего выкидыша у пациенток во II триместре беременности. Е.Н. Зарубина, А.А. Смирнова, О.А. Бермишева, О.Н. Трошина, Н.В. Кузьмина Отделение патологии беременных акушерско-гинекологического корпуса Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва Литература 1. Актуальные проблемы невынашивания беременности (Цикл клинических лекций под ред. д-ра мед. наук проф. В.М. Сидельниковой). М 2001; 170. 2. Акушерство. Под ред. акад. Г.М. Савельевой. М: Медицина 2000; 816. 3. Lede R., Duley L., Karolinski A. Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage. Cochrane Library 2000; Issue 4. 4. Pap A. The management of smooth muscle spasm. Budapest 1998; 266. 5. Prendiville W. et al. The management of first trimester miscarriage by general practitioners in Ireland. Ir J Med Sci 1997 (Jan-Mar); 166: 1: 3-6. 6. Shakespeare D., Young С., Boggild M. Antispastic agents. Cochrane Library 2000; Issue 4. 7. Szabo I. Management of threatened abortion. Early Pregnancy 1996 (Dec); 2: 4: 233-240. В кабинет входит больной. Там человек в белом халате: - Что у вас? - Колени крутит. - Выше… - С кишечником проблемы. - Выше… - В груди хрипит. - Выше… - Миндалины мешают. - Выше… - Лысею я, доктор. - Я же говорю вам: врач этажом выше. А я - сантехник.