Функция яичников после гистерэктомии.
|
Гистерэктомия (ГЭ) является одной из самых распространенных гинекологических операций. Так, в США число производимых ежегодно ГЭ в 70-80-е годы достигло 600-700 тыс., и только после этого, осознав, что, избавляя женщину от одних страданий, эта операция может увеличивать число других заболеваний, в частности, обусловленных возникающим дефицитом эстрогенов, американские врачи стали стремиться к снижению количества радикальных операций [7]. Дефицит эстрогенов неизбежно возникает при ГЭ с придатками [10]. По данным разных авторов, частота одновременного удаления яичников с маткой колеблется от 20 до 60%. Но значительной части женщин, особенно если ГЭ производится в репродуктивном возрасте, яичники сохраняют. Из-за отсутствия менструаций после операции и появления у большинства женщин многочисленных психоэмоциональных и нейровегетативных симптомов, которые часто не только они сами, но и лечащие врачи неправильно идентифицируют как приливы, создаются ситуации, когда преждевременно диагностируется наступление менопаузы и назначается заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Кроме того, часто игнорируется основной постулат ЗГТ, гласящий, что она назначается только при наличии так называемых "специфических" симптомов менопаузы - приливов, потливости, влагалищной сухости. Множество "неспецифических" симптомов, включенных в Модифицированный менопаузальный индекс, которые могут иметь и молодые, с нормальной функцией яичников женщины, и мужчины, не являются показанием для ЗГТ при отсутствии специфических симптомов.
Данные литературы о функции сохраненных при ГЭ яичников противоречивы. По мнению одних авторов, яичники после удаления матки продолжают функционировать соответственно возрасту [2, 3], по мнению других, функция их прекращается в ближайшее после операции время или, по крайней мере, на несколько лет раньше среднего возраста естественной менопаузы (ЕМ) [1, 10]. В какой-то мере активацию исследований, посвященных преждевременному угасанию функции яичников, "спровоцировала" работа A. Oldenhave и соавт. [6]. Авторы, очевидно, не имевшие возможности диагностировать менопаузу с помощью УЗИ и определения уровня в крови эстрадиола и ФСГ, оговаривая, кстати, не слишком большую достоверность субъективной оценки самой женщиной испытываемых ею ощущений как приливов, попытались доказать большую частоту приливов у женщин после ГЭ на основании большей интенсивности у них 23 неспецифических симптомов, которые, по их мнению, часто сочетаются со специфическими, т.е. приливами, потливостью и сухостью влагалища. Сами авторы сделали в конце концов вывод, что их исследование не может дать ответ на вопрос: ускоряет ли ГЭ при сохраненных яичниках появление климактерических гормональных изменений у некоторых женщин?, но многие их последователи оказались более категоричными. Эти нерешенные вопросы побудили нас провести собственное исследование. Материал и методы Обследована 121 женщина, которой 6 дней - 24 года назад была произведена ГЭ с сохранением всей или части яичниковой ткани. В работе использовались традиционные методы определения стероидных и гонадотропных гормонов в плазме крови, УЗИ яичников, изучался кровоток сосудов яичников методом допплерометрии (аппарат Acuson 128/10 ов USA); цифровые показатели обработаны методом непараметрической статистики. В большинстве работ, посвященных изучению функции яичников после ГЭ, авторы включали в исследование, в отличие от нас, только женщин с двумя интактными яичниками [1, 8], но на практике чаще встречаются менее благоприятные варианты. Медиана возраста женщин при обследовании была равна 43 годам (q1=39, q2=48,0; min=23, max=61), т.е. 25% женщин были моложе 39 лет, половина - моложе 43 лет, 60,4% - моложе 45 лет. ГЭ была произведена в возрасте до 35 лет 24 (19,8%) пациенткам, в возрасте 36-40 лет - 40 (33,1%) женщинам, в возрасте 41-45 лет - 39 (32,2%). Остальные 18 (14,9%) женщин во время операции были старше 45 лет, но имели регулярные менструации. Таким образом, у 85,1% женщин матка была удалена в репродуктивном периоде. Медиана возраста выключения менструальной функции равнялась 40 годам (q1=36, q2=44; min=22, max=54), что совпадает с данными, приводимыми другими авторами [2]. К началу обследования длительность выключения менструальной функции менее 1 мес была у 7 (5,8%) женщин, от 1 мес до года - у 40 (33,1%), от 1 года до 2 лет - у 15 (12,4%), от 2 до 5 лет - у 30 (24,8%), от 5 до 10 лет - у 18 (14,9%) и больше 10 лет - у 11 (9,1%) человек (медиана равнялась 2 годам). Субтотальная ГЭ была произведена 32 (26,5%) женщинам, тотальная - 89 (73,5%), оба яичника сохранили 36 (29,8%) женщинам, только правый яичник - 38 (31,4%), только левый - 47 (38,8%). Сохраненные яичники редко были "интактными". Часто необоснованно производилась резекция их в связи с "кистозной дегенерацией", хотя никто не может ответить на вопрос, какие результаты ожидают получить от удаления части яичника. Жалобы, связанные с перенесенной операцией, предъявляли 72,5% женщин. Самыми частыми жалобами после удаления матки с сохранением всей или части яичниковой ткани были приливы и потливость (табл. 1), которые могут являться симптомами преждевременной недостаточности сохраненной яичниковой ткани, и боли, обозначенные в табл. 1 как "другие". Они включали в себя боли в пояснице (у 19 женщин), боли внизу живота (у 21). Как правило, причиной этих болей являются оставленные при операции яичники и спаечный процесс - "синдром оставленных яичников". Таблица 2. Содержание гормонов в периферической крови у женщин после ГЭ с сохранением яичниковой ткани (n=121)
Особенный интерес представляет время появления приливов после удаления матки. В нашем исследовании 8 (6,7%) женщин отметили появление ощущений, которые они расценили как приливы, в первые после операции дни (менее чем через 1 мес), 9 (7,4%) - через несколько месяцев (менее чем через 12 мес), остальные 27 (22,3%) - через несколько лет. По данным N. Siddle и соавт. [8], из 90 наблюдаемых ими женщин в первые 2 года приливы появились у 34%, но были в этой группе и такие пациентки, у которых приливы появились только через 15 лет. Уровень гонадотропных гормонов гипофиза варьировал в широких пределах - от низких, соответствующих репродуктивному периоду, значений до высоких - постменопаузальных. Значение верхних квартилей ЛГ и ФСГ соответствовало нижней границе их постменопаузального уровня, т.е., можно предполагать, что у 1/4 женщин наступила менопауза (табл. 2). Нижний квартиль обоих гонадотропных гормонов, несомненно, соответствовал репродуктивному периоду. Содержание пролактина и АКТГ было в пределах нормы. Уровень эстрадиола варьировал от минимальных значений постменопаузы до величин, соответствующих овуляторному выбросу. Среднее содержание эстрадиола (медиана) соответствовало норме ранней репродуктивной фазы цикла, но нижний квартиль соответствовал норме постменопаузы (или гипофункции яичника), т.е., как и при анализе содержания гонадотропинов, по уровню эстрадиола можно предполагать состояние, соответствующее менопаузе, по крайней мере у 1/4 женщин. Медианы яичниковых и надпочечниковых андрогенов были в пределах нормы. Таблица 1. Жалобы женщин, перенесших ГЭ с сохранением яичниковой ткани (n=121)
Результаты и обсуждение Чтобы ответить на главный вопрос исследования: действительно ли после ГЭ происходит преждевременное угасание функции яичников?, мы проанализировали содержание в периферической крови эстрадиола и ФСГ в разные сроки после операции. После ГЭ с сохранением придатков выделяют ранние, или острые, изменения стероидогенеза в яичниках и поздние [5, 9]. Кровь для исследования содержания гормонов брали на 6-7-е сутки после операции, чтобы исключить влияние наркоза, операционного стресса, инфузионной и обезболивающей терапии. На 6-7-е сутки после операции (рис. 1) отмечалось такое же резкое и достоверное (p < 0,01) снижение содержания в крови эстрадиола (c 235 до 31 пмоль/л), как и после ГЭ с придатками (с 267 до 33 пмоль/л) [3], что совпадает с данными других авторов [1, 2, 9]. Но в отличие от ГЭ с придатками уровень ФСГ при этом не повышался, а тоже снижался, хотя и недостоверно - с 10,8 до 7,6 МЕ/л, т.е. механизм снижения содержания эстрадиола после ГЭ с сохранением яичниковой ткани можно условно обозначить как относительную гипогонадотропную гипофункцию яичников (в отличие от гипергонадотропной гипофункции при ЕМ и повышения гонадотропной функции гипофиза после ГЭ с овариэктомией) вследствие нарушения их кровоснабжения [1, 10]. Но уже с 10-14-го дня в результате восстановления кровотока в оставленных яичниках уровень эстрадиола начинает повышаться (p < 0,01) до значений, соответствующих репродуктивному периоду, оставаясь при этом все-таки ниже (недостоверно) дооперационных значений в течение нескольких последующих лет. Уровень ФСГ тоже остается при этом неизменным. Через 3-7 лет содержание эстрадиола вновь повышается с одновременным повышением уровня ФСГ, что является следствием начала у части пациенток переходного, перименопаузального, периода, причем достаточно часто начинающегося с персистенции фолликулов с гиперэстрогенией. Через 7-10 лет после операции уровень ФСГ достоверно повышается (p < 0,05), медиана его равна 40,6 МЕ/л, что, по мнению большинства авторов, является четким критерием постменопаузы, но у части женщин яичники еще продолжают функционировать. После 10 лет, на фоне еще большего повышения уровня ФСГ, содержание эстрадиола практически у всех женщин снижается до постменопаузальных значений (p < 0,01). Таким образом, после резкого снижения уровня эстрадиола в первые после операции дни гормональная функция яичников восстанавливается, и долгие годы они функционируют по тем же законам, что и яичники женщин с интактной маткой.При естественно протекающем процессе угасания функции яичников у женщин с интактной маткой для того, чтобы установить, на каком этапе перехода от репродуктивного периода к постменопаузальному находится конкретная женщина, достаточно изучить характеристику менструального цикла. У женщин после ГЭ с сохранением яичников для этого требуется применить комплексное исследование, включающее в себя УЗИ яичников и определение содержания в периферической крови двух гормонов - ФСГ и эстрадиола. Использовав эти данные, не учитывая при этом жалобы на приливы, мы разделили пациенток на 4 группы (табл. 3). В 1-й группе женщин содержание ФСГ и эстрадиола, размеры и состояние фолликулярного аппарата яичников соответствовали репродуктивному периоду. Во 2-й группе уровень гормонов соответствовал перименопаузальному периоду - повышенное, но не до постменопаузальных значений, содержание ФСГ, нормальный уровень эстрадиола, яичники нормальных размеров содержали, как правило, жидкостные образования диаметром 1,5-2,5 см (персистирующие фолликулы). Женщинам с интактной маткой в этом периоде свойственны дисфункциональные маточные кровотечения и гиперплазия эндометрия. В 3-ю группу вошли женщины, которые имели повышенное содержание ФСГ при низком уровне эстрадиола, яичники небольших размеров, содержащие жидкостные включения диаметром не более 1 см, но уровень ФСГ у них был недостаточно высокий для менопаузы, т.е. гор
Таблица 3. Содержание гормонов гипофиза, яичников и надпочечников у женщин с разными уровнями функции яичников (медианы и квартили)
Примечание. В скобках - пределы колебаний.мональный профиль и особенности яичников были характерны для перименопаузы, протекающей по типу атрезии фолликулов. У женщин с интактной маткой при таком гормональном фоне и размерах яичников, как правило, на фоне редких и скудных менструаций появляются приливы. Этот тип, или период перименопаузы и по временным параметрам, и по клинике, и по гормональным и ультразвуковым характеристикам ближе к постменопаузе, чем перименопауза с ановуляцией по типу персистенции фолликулов. Женщины этой группы имели более высокое содержание ФСГ и более низкое - эстрадиола, чем женщины 2-й группы. Уровень ЛГ был у них ниже, вероятно, как следствие обратной отрицательной связи с более высоким уровнем андрогенов, причем не только "яичниковых" тестостерона и андростендиона, но и надпочечникового ДЭА-сульфата (p < 0,05). Более высокий уровень андрогенов у женщин этой подгруппы позволил нам сделать предположение о том, что тип перименопаузы (по типу персистенции фолликула с гиперэстрогенией или по типу атрезии фолликула с гипоэстрогенией) определяется количеством секретируемых яичниками и надпочечниками андрогенов, что, возможно, генетически обусловлено. В 4-ю группу были включены женщины, уровень гормонов у которых, несомненно, соответствовал постменопаузальному, яичники у них были маленькими, с "невизуализирующимся" фолликулярным аппаратом. Как видно из табл. 3, тип функционирования яичников в основном соответствовал возрасту женщин. Различия в длительности периода, прошедшего после операции, были незначительными между всеми группами, за исключением группы женщин с наступившей менопаузой, у которых этот промежуток был длительней (p < 0,005). Перименопауза по типу атрезии фолликулов, как правило, и при естественном развитии событий начинается несколько раньше и быстрее переходит в постменопаузу, чем перименопауза по типу персистенции фолликулов, которая может длиться несколько лет. На рис. 2 схематически, но с использованием собственных достоверных данных изображены варианты функционирования яичников после ГЭ, о которых говорилось выше. Следует отметить, что 5% женщин 1-й группы предъявляли жалобы на приливы. Среди женщин, находившихся в перименопаузальном периоде (2-я и 3-я группы), на приливы жаловались 45%. В менопаузе приливы имели 81,8% женщин, т.е. столько же, сколько среди пациенток с удаленными яичниками (81,7%, по нашим данным), и несколько меньше, чем среди женщин с естественным наступлением менопаузы (69,4%) [3]. При анализе гормонального профиля у женщин всех 4 групп обращает на себя внимание классическое изменение уровня гонадотропинов и эстрадиола при переходе от функции, характерной для репродуктивного периода, через перименопаузу к постменопаузе, не искаженное возможным нарушением кровоснабжения яичников в результате операции.
Менопауза среди обследованных была диагностирована у 30 (24,8%) пациенток. Немедленно после ГЭ она наступила только у 3 (2,5%) женщин в возрасте 32, 35 и 43 лет. По нашему мнению, основанному на изучении протоколов операции, это произошло из-за малого объема сохраненной яичниковой ткани, а не из-за нарушения кровоснабжения яичников, как утверждают большинство авторов [1, 8, 10]. Яичники остальных женщин продолжали функционировать после ГЭ, менопауза у них развивалась по тем же принципам, что и ЕМ, но наступила в среднем на 3 года раньше, что совпадает с данными других авторов [1, 8]. Ретроспективно, ориентируясь на время появления приливов, установили, что возраст наступления менопаузы колебался от 32 до 54 лет, медиана равнялась 45 годам против 48 лет у женщин с ЕМ. Если же исключить 3 женщин с немедленной менопаузой после ГЭ, то медиана возраста наступления менопаузы была такой же - 48 лет, как у 98 женщин с ЕМ - нашей собственной группы сравнения [3]. Таким образом, наши данные, а точнее, их трактовка в чем-то соответствуют литературным сведениям, в чем-то не совпадают с ними. В частности, в ряде работ отечественных и зарубежных авторов приводятся данные о снижении уровня секреции эстрогенов сохраненными при ГЭ яичниками через 3-5 лет после операции [1, 10], а, на наш взгляд, определяющим фактором является не число лет после операции, а возраст, соответствующий этому моменту. Далее, ухудшение функции яичников через несколько лет после операции они объясняют, как и в первые дни и недели послеоперационного периода, вновь развивающимся ухудшением кровоснабжения яичников, что подтверждают данными допплеровского исследования кровотока, а именно: увеличением индексов резистентности (ИР) и пульсатильности (ИП). Наши исследования тоже продемонстрировали увеличение показателей периферического сопротивления кровотоку в яичниках, но по мере угасания функции их - при переходе от функции и возраста, соответствующих репродуктивному периоду, к постменопаузальному (табл. 4). По нашему мнению, авторы в своих рассуждениях допускают некоторое пренебрежение законами причинно-следственнойсвязи. Используя общеизвестный факт об улучшении кровотока под влиянием ЗГТ, они предлагают применять ее для улучшения кровотока в яичниках сразу после операции, что должно привести к улучшению функции яичника, и они получают это улучшение, вернее, констатируют факт улучшения самочувствия женщин, связанный на самом деле не с улучшением функции яичников, а с введением экзогенных эстрогенов в организм. На основании таких сведений, правда, не в печатных изданиях, а в докладах на симпозиумах, конференциях прозвучали призывы назначать гормонотерапию женщинам в раннем послеоперационном периоде для более быстрого восстановления их функции, "реабилитации", "поддержания". Практически полное отсутствие в нашей литературе сведений о функции яичников после ГЭ привело к тому, что врачи-гинекологи, не оценив предварительно ее, рекомендуют молодым пациенткам сразу после ГЭ гормональную терапию, чтобы "поддержать яичники после операции". В зарубежной литературе мы нашли подтверждающее нашу точку зрения сообщение о том, что назначение эстрогенов (трансдермальный эстрадиол) в первые 3 нед после ГЭ подавляет собственную функцию яичников как минимум на 6 последующих недель, поэтому авторы призывают воздержаться от профилактической ЗГТ женщинам, не имеющим климактерических симптомов, с регулярными до операции менструациями [4]. Известны три вида гормонотерапии: стимулирующая, подавляющая и заместительная, «поддерживающей» терапии нет. Улучшение кровотока в яичниках не может быть целью терапии. Из собственных наблюдений мы можем привести последствия терапии, начатой 18 женщинам сразу после операции. При тщательном анализе наличие показаний для ЗГТ, т.е. факт наступления менопаузы или перименопаузы с приливами (по типу атрезии фолликулов) был ретроспективно подтвержден только у 6 женщин (у 3 из них менопауза наступила до 45 лет, у 3 - после 45 лет). Преждевременно ЗГТ была назначена 12 пациенткам в возрасте от 33 до 48 лет. У 8 женщин приливов не было, 4 пациентки в возрасте от 37 лет до 41 года отмечали редкие и скудные "приливы", хотя имели яичники нормальных размеров, с признаками функции, что и было подтверждено впоследствии после отмены этой терапии. Не останавливало от назначения терапии даже то, что пациентки имели нормальное содержание эстрадиола и ФСГ, а при УЗИ у них были обнаружены увеличенные в размерах и содержащие жидкостные включения яичники, т.е. обследование перед началом терапии явилось формальной процедурой, выводов из результатов которой не делали. Таблица 4. Допплеровские параметры кровотока у женщин с функционирующими и постменопаузальными яичниками
При изучении последствий преждевременно назначенной ЗГТ мы выявили два варианта реакции яичников. У 9 из 12 пациенток на УЗИ выявили увеличенные до 5-7 см "мультикистозные" яичники, содержащие 2-4 и более жидкостных включений диаметром от 1 до 5 см. У 1 женщины яичник представлял собой однокамерное жидкостное образование диаметром 5-7 см. После отмены гормональной терапии яичники через 2 - 3 мес уменьшались в размерах до 3-3,5 см, но иногда длительно сохранялись в них единичные жидкостные образования до 2 см в диаметре. При исследовании уровня в крови эстрадиола и ФСГ выявляли содержание их, соответствующее репродуктивному периоду: среднее содержание эстрадиола было равно 273,5 пмоль/л (максимальное 700 пмоль/л), среднее значение ФСГ - 9,39 МЕ/л (минимальное 2,67 МЕ/л). Развитие кистозных изменений в функционирующих яичниках при назначении эстрогенов или комбинированной ЗГТ может спровоцировать врача даже на повторную операцию. У 2 пациенток в возрасте 47 и 36 лет, оперированных в 43 и 33 года соответственно, получавших ЗГТ в течение 3 лет, без предшествующих жалоб на приливы и имеющих нормальные размеры яичников перед назначением терапии, мы выявили другой тип реакции, возможно, связанный с большей длительностью приема препаратов (климонорма в обоих случаях). Размеры яичников у этих женщин соответствовали в момент нашего обследования постменопаузальным. Им было рекомендовано отменить терапию и явиться на обследование в случае появления приливов, а при их отсутствии - через 1,5-2 мес. Приливы не появились, через 2 мес на УЗИ констатировали некоторое увеличение размеров яичников и появление в них жидкостных включений до 1 см в диаметре. Через 5 мес яичник более старшей, 47-летней пациентки имел размеры 3,4Ѕ3,5Ѕ3,4 см. В крови выявили нормальное содержание эстрадиола - 225 пмоль/л и соответствующий возрасту уровень ФСГ - 15,4 МЕ/л. У второй женщины через 16 мес после отмены терапии уровень эстрадиола был равен 260 пмоль/л, ФСГ - 1,78 МЕ/л. Пациентки после ГЭ с сохранением яичниковой ткани нуждаются в ЗГТ только после наступления менопаузы. Принципы назначения им ЗГТ такие же, как для женщин с ХМ, т.е., в отличие от женщин с ЕМ, им можно назначать только эстрогенсодержащие препараты. Помимо препаратов, содержащих 17b-эстрадиол в виде таблеток (эстрофем), а также пластырей и гелей и эстрадиола валерата (прогинова), у женщин после ГЭ можно использовать препарат премарин («Wyeth-Lederle», США), содержащий 0,625 мг конъюгированных эстрогенов, получаемых из мочи жеребых кобыл, и применяемый в США уже более 50 лет. Отметим, что многолетние наблюдения на большом клиническом материале показали, что у пациенток, получавших ЗГТ эстрогенами, частота сердечно-сосудистой патологии меньше на 30-40% и остеопоротических переломов на 50%, чем у не получавших такое лечение. Эти исследования были выполнены в США, и в них применялись конъюгированные эстрогены [10]. Т.И. Рубченко, С.Ю. Лукашенко Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, НИИ физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского, МГУ им. М.В. Ломоносова Литература 1. Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и методы их коррекции): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2000; 36. 2. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М: Медицина 1999; 311. 3. Рубченко Т.И. Клинико-метаболические последствия гистерэктомий и их гормональная коррекция: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2000; 45. 4. Eicher W., Kuckatz C., Mueck A.O. Effect of estrogen replacement on functioning ovaries after hysterectomy. Abstr. 8th International Congress on the Menopause. Sydney 1996; 205. 5. Janson P.O., Jansson I. The acute effect of hysterectomy on ovarian blood flow. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: 4: 349-352. 6. Oldenhave A., Jaszmann L.J.B., Everaerd W.Th.A.M., Haspels A.A. Hysterectomised women with ovarian conservation report more severe climacteric complaints than do normal climacteric women of similar age. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 3(1): 765-771. 7. Schofield M.J., Bennet A., Redman S., Walters W.A.W., Sanson-Fisher R.W. Self-reported long-term outcomes of hysterectomy. Br J Obstet Gynecol 1991; 98: 1129-1136. 8. Siddle N., Sarrel P., Whitehead M. The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature review. Fertil Steril 1987; 47: 94-100. 9. Stoune S.C., Dickey R.P., Mickal A. The acute effect of hysterectomy on ovarian function. Am J Obstet Gynecol 1975; 121: 2: 193-197. 10. Studd J., Khastgir G. Hormone replacement therapy after hysterectomy. In: The Management of the Menopause. Annual Review. Ed. J. Studd. 1998; 257-270. |
