Интраоперационная диагностика миомы матки.
|
Миома матки является самой распространен ной доброкачественной опухолью женских половых органов, которая встречается с частотой 17—45% [1—3, 7, 9].
Миома матки относится к группе гормоноза висимых мезенхимальных опухолей [1] и является продуктом очаговой пролиферации, возникающей в том или ином участке камбиального соединительнотканного каркаса матки [2, 4]. Одним из основных факторов, провоцирующих возникновение локальной гипертрофии миометрия, является гипоксия как результат микроциркуля торных нарушений [7]. Для хирургического лечения миомы матки необходимы определенные показания, к которым относятся меноррагии и метроррагии со вторичной анемией, боли, нарушение функций соседних органов, величина более 12 недель беременности, быстрый рост, подозрение на злокачественное перерождение, шеечная локализация [6]. При лечении бесплодия основанием для лапароскопической консервативной миомэктомии является сам факт обнаружения миомы, независимо от ее размеров. Это обусловлено следующими соображениями: - 43% женщин, имеющих миому, имели в анамнезе бесплодие [13]; - субмукозная или интрамуральная миома снижает эффективность проводимых вспомогательных репродуктивных технологий [17], нарушает транспорт гамет, обусловливает дисторсию полости матки, нарушает кровоснабжение эндометрия с возможным последующим его повреждением [15]; - после миомэктомии достоверно повышается частота вынашивания беременности (41% невынашивания до проведения операции и 19% после) [10]; - интерстициальные миоматозные узлы малых размеров могут провоцировать тонические сокращения матки, что, особенно в I триместре беременности, может привести к геморрагиче ской дегенерации или некротизации узла, выкидышу [5, 9]. Миома матки, особенно интерстициально-субмукозная, может вызвать преждевре менные роды [7]. В последнее время имеется тенденция к более раннему оперативному лечению, вследствие чего узлы миомы имеют меньший размер к моменту операции, чем при выжидательной тактике [11]. По данным разных авторов [1, 4, 7], множественная миома матки встречается значительно чаще (до 80% случаев), чем единичные миоматозные узлы. Это осложняет выявление узлов миомы во время операции. Наиболее доступным и информативным методом дооперационной диагностики миомы матки на сегодняшний день является ультрасоно графия с использованием трансвагинального конвексного датчика, который позволяет диагностировать миому начиная с диаметра 4-5 мм [12]. Даже при выявлении узлов миомы на дооперационном этапе, выявление на лапароско пии небольших (диаметром до 2,5 см) интерстициальных и интерстициально-субмукозных узлов, не деформирующих наружных контуров матки или ее полости, может быть весьма затруднительным. Особенностью лапароскопии являются двумерность изображения, ограничение визуализа ции поверхностью органов, невозможность определения их структуры. Из-за использования манипуляторов, искажающих тактильные ощущения, определение локализации миоматозных узлов крайне затруднено. Для выявления узлов миомы в подобных ситуациях применяется интраоперационная ультрасонография [14]. Первые попытки интраоперационного ультразвукового исследования органов малого таза датируются серединой 60-х годов XX века [21], при этом исследование проводилось в А-режиме. В настоящее время ультразвуковой мониторинг лапароскопического вмешательства в основном выполняется трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 5,0—6,5 МГц. В последние годы используют методику лапароскопической инвазивной ультрасонографии с применением линейных датчиков с рабочей частотой 6-10 МГц, заключенных в полужесткие или гибкие чехлы. При выполнении подобного исследования датчик вводят непосредственно в брюшную полость через специальный троакар [11, 14]. Несмотря на то, что этот метод широко распространен в онкологической, гепатобилиарной, абдоминальной хирургии, активного применения в гинекологической лапароскопии он еще не нашел [14, 16, 18, 20]. Изложенное выше определило цель настоящего исследования: оценить целесообразность и эффективность интраоперационной ультрасоно графии при выполнении лапароскопической консервативной миомэктомии. Материал и методы В исследование включены 154 пациентки с миомой матки и бесплодием. Средний возраст составил 36,4±2,3 года. На дооперационном этапе у 93 (60,39%) пациенток диагностирована множественная миома матки с числом узлов от 2 до 9, у 61 (39,61%) — единичные узлы миомы. Всем пациенткам проводилось дооперацион ное ультразвуковое исследование на аппаратах Siemens sonoline prima трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 6,5 МГц. Интраоперационная ультрасонография выполнялась на аппарате Siemens sienna с использованием трансвагинального конвексного датчика с частотой 6,5 МГц и инвазивного линейного датчика с рабочей частотой 7,5 МГц. Исследова ние проводилось во время консервативной лапароскопической миомэктомии или гистерорезек тоскопической миомэктомии (аппаратура фирмы "Karl Storz", Германия). При выполнении трансвагинальной эхографии пациентку переводили из положения Тренделенбурга в горизонтальное, при использова нии лапароскопического датчика положение пациентки не меняли. Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы Microsoft Excel 2000 с вычислением среднего. Всем 154 пациенткам во время проведения лапароскопической консервативной миомэктомии выполняли интраоперационную ультрасоно графию. У 93 (60,39%) пациентов, имевших единичные миоматозные узлы, — после удаления узла и коагуляции его ложа. При множественной миоме, обнаруженной у 61 (39,61%) больной, — после удаления и коагуляции ложа узлов, определяемых визуально. Трансвагинальный датчик применялся 128 раз (83,12% интраоперационных эхографий), из которых в 6 (3,4%) случаях трансвагинальное исследование дополнялось инвазивным. Только инвазивный датчик использовался при выполнении 26 (16,88%) лапароскопий, всего в 32 (20,78%) случаях. Результаты исследования При использовании интраоперационной ультрасонографии была определена локализация миоматозных узлов, не деформирующих наружных контуров матки, у 74 (48,05%) больных. Помимо этого дополнительно обнаружено 32 миоматозных узла малых размеров (до 2,4 см в диаметре) у 24 (15,58%) пациенток, из которых у 11 (7, 14%) также выявлены и миоматозные узлы, до операции находившиеся в "акустической тени" более крупных, расположенных рядом узлов. Подобные узлы были обнаружены только после удаления крупных близлежащих миоматозных узлов. Размеры узлов, локализацию или наличие которых определили в результате интраоперационной ультрасонографии, колебались от 0,4 до 2,7 см в диаметре. У 9 (5,84%) больных обнаружена очаговая форма аденомиоза вместо дооперационно диагностированной миомы. В ходе 5 (3,25%) операций миоматозные узлы, диагностированные до операции, не обнаружены. В 4 (2,69%) случаях путем трансвагинально го УЗИ проводили поиск оставшихся фрагментов миомы после гистерорезектоскопии, при этом подтверждена адекватность удаления миоматозных узлов. Таким образом, из 154 женщин, которым проводилось лечение бесплодия, у 109 (70,78%) подтверждена целесообразность в применении ультразвукового исследования в ходе лапароско пической консервативной миомэктомии. В послеоперационном периоде осложнений не выявлено, субфебрильная гипертермия отмечена у 4 пациенток. Все пациентки получали антибактериальную терапию и были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 4-6-е сутки после операции. Обсуждение Самым распространенным и информативным методом диагностики миомы матки на догоспитальном этапе является трансвагинальная ультрасонография. Четко определенная эхокартина миомы матки позволяет уверенно верифициро вать эту патологию — достоверность при достаточно крупных узлах составляет 95%. Точность ультрасонографии в определении миоматозных узлов малых размеров (до 2,0 см в диаметре) составила в нашем исследовании 75,13% (в ходе исследования интраоперационно дополнительно обнаружено 32 миомы у 24 пациенток). По данным литературы, информативность эхографии в выявлении миом малых размеров колеблется от 62,5% до 88% [19]. Эти значения нельзя признать удовлетворительными, так как существует вероятность того, что небольшие миоматозные узлы останутся неудаленными. В проведенном исследовании из 32 случаев применения инвазивного датчика узлы миомы обнаружены в 30 случаях (эффективность — 93,75%). По данным применения этого метода в гастроинтестинальной, гепатобилиарной лапароскопии, эффективность лапароскопической эхографии достигает 95-98% [16, 18, 19]. У 9 (5,84%) больных интраоперационная эхография и цветовое допплеровское картирование позволили провести дифференциальную диагностику очаговой формы аденомиоза и миомы матки. В литературе сообщается о периодически возникающей необходимости в проведении подобного дифференциального диагноза [12]. Эхографический контроль при гистерорезек тоскопии, проведенный в нашем исследовании в 4 (2,69%) случаях, важен для предотвращения перфорации матки. Сообщается, что подобный контроль повышает безопасность проводимого вмешательства [8]. Заключение У 70,78% больных при лечении миомы матки и бесплодия интраоперационное ультразвуковое исследование во время лапароскопической консервативной миомэктомии имело решающее значение для выбора тактики и определения объема оперативного вмешательства. Выполнение в ходе операции ультрасоногра фии позволяет точно установить локализацию узлов миомы малых размеров, не деформирующих наружных контуров матки, определить точное место разреза, что уменьшает хирургическую травму матки. Интраоперационная эхография позволяет подтвердить адекватность удаления миоматозного узла, способствует выявлению узлов, расположен ных в «акустической тени». Возможно проведение дифференциального диагноза между миоматозны ми узлами и очаговой формой аденомиоза. Высокая эффективность инвазивной эхографии обусловлена отсутствием промежуточных тканей между датчиком и исследуемым органом, а также высокой частотой сканирования (7,5 МГц). За счет расположения датчика непосредственно на матке и сканирования узкого сектора матки значительно облегчается определение места и глубины расположения узла. Интраоперационная ультрасонография облегчает выполнение операции, позволяет вносить коррективы в ее проведение, сокращает время хирургического вмешательства и, соответствен но, воздействие наркоза на пациентку и, таким образом, является методикой, достоверно повышающей эффективность и безопасность проведения оперативной лапароскопии. Литература 1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Ниж. Новгород 1997; 97-99. 2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М 2000; 427-432. 3. Воронин А.А. Автореф. дис……. ... канд. мед. наук . М 2000; 5-6. 4. Савицкий Г.А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. Ст-Петербург 2000; 14. 5. Савицкий Г.А. Там же; 27-30. 6. Хирш Х., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. М 1999; 122. 7. Berek Jonathan S. Novak's Gynecology. New York 1996; 359-361. 8. Coccia M.E., Becattini C., Bracco G.L. J Reprod Med 2000; 45: 5: 413-418. 9. Cunningham F. Garry. Williams Obstetrics. New York 1997; 647-650. 10. Darai F., Dechaud H. Hum Repr 1997; 12: 1931-1934. 11. Golleti O., Galatioto G., Viaggi B. Surg Endosc 1998; 12(10): 1236-1241. 12. Hurley V. Bailleries Clin Obst and Gynec 1998 June; 12: 2: 213-217. 13. Hurst B.S., Tacker K.E. J Reprod Med 1996 Feb; 41(2): 67-70. 14. Letterie G.S. Obst and Gynec Clin North Amer 1999 Mar; 26: 1: 63-80. 15. Li T.C., Mortimer R. Hum Repr 1999; 14: 7: 1735-1740. 16. Rau B., Hunerbein M., Schlag P.M. Chirurg 1994; 65(4): 400-402. 17. Stovall L., Parrish S.B. Hum Repr 1997; 13: 192-197. 18. Tandan V.R., Asch M., Margolis M. J Gastrointest Surg 1997 Mar; 1(2): 146-151. 19. Willengsen W.N. Ned Tijdschr Geneeskd 2000 Apr; 22: 144(17): 789-791. 20. Wortman M., Dagget A. J Assoc Gyn Lapar 1995; 3: 1: 39-46. 21 Yamakawa K., Wagai T. Jap Soc Ultrasonics 1963; 5: 41. П.А. Базанов, Н.И. Волков, А.М. Стыгар, А.К. Хачатрян Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва |