Результаты сателлитной программы ВРТ.
|
В последние годы в крупных городах, таких как Москва, Санкт-Петербург и др., открываются все новые и новые центры ЭКО. В результате число пациентов в расчете на один центр значительно снижается. Центры вынуждены поднимать цены на лечение или расширять спектр услуг, оказываемых ими населению, чтобы окупить свое существование.
В этих условиях представляется целесообразным развитие сателлитной программы, при котором лечение проводится по известной схеме: врачи женских консультаций, кабинетов бесплодия, консультаций «Брак и семья», Центров планирования семьи и т.д., к которым обращается большая масса бесплодных супружеских пар, осуществляют отбор, обследование пациентов, индукцию суперовуляции, мониторинг ответа яичников, а затем направляют их в центр ЭКО, где выполняется пункция яичников, культивирование гамет и эмбрионов, перенос эмбрионов в матку женщины. Ведение посттрансферного периода, диагностика и ведение ранних сроков беременности остаются в компетенции врачей, проводивших первый этап лечения. В статье представлен опыт работы в рамках сателлитной программы ЭКО. Анализ результатов этой работы должен был дать ответы на следующие вопросы: в какой момент, на каком этапе индукции суперовуляции — до или после введения разрешающей дозы ХГ, пациент должен прибыть в Центр? влияют ли на исход процедуры ЭКО такие факторы, как объем преварительного обследования? перелет на большие расстояния? пребывание вне дома? и др. Материал и методы Сателлитная программа ВРТ реализована на базе трех лечебных учреждений: Центра планирования семьи ВО, Москва; МЦРМ, Санкт-Петербург; Институт репродуктивной генетики (Кипр). В течение двух лет в рамках данной программы прошли лечение 38 бесплодных супружеских пар. При этом до- и послелабораторный этапы осуществляли в Москве, а лабораторный — в Санкт-Петербурге и на Кипре. Основой сотрудничества послужило то обстоятельство, что врачи всех названных учреждений использовали одну и ту же технологию лечения бесплодия, поставленную Институтом репродуктивной генетики (Чикаго, США, директор — Ю. Верлинский). Большая часть семейных пар проживали в Москве, однако были среди них и иногородние, которым по бытовым обстоятельствам удобнее было на первом этапе находиться в Москве. Средний возраст женщин составил 34,4±8,2 года. Первичное бесплодие наблюдалось у 31, вторичное — у 7 женщин. Причины бесплодия в браке: трубно-перитонеаль ный фактор — 26; мужской фактор — 21; эндометриоз — 3; неясное бесплодие — 6. В анамнезе у 28 из 38 пациенток были 1—15 (у большинства 4—6) безуспешных попыток ЭКО или ЭКО+ИКСИ в России, Германии, Австралии, Канаде, Швейцарии. Применялись следующие виды ВРТ: — ЭКО — 21; — ЭКО+ИКСИ — 13; — ЭКО с использованием суррогатной матери — 1; — ЭКО с использованием донорской спермы — 1; — ЭКО с преимплантационной диагностикой пола — 1; — ЭКО + ИКСИ с преимплантационной хромосомной диагностикой — 2. Индукцию суперовуляции у всех пациенток проводили с применением препаратов: декапептил («Ферринг», Германия) 0,05—0,1 мг/сут, подкожно по длинному (30 пациенток) и короткому (2 пациентки) протоколам; меногон («Ферринг», Германия) по 75—300 Ед в сутки с 10—14-го дня от начала введения агонистов. Суммарная доза меногона составила 24—38 ампул в одном лечебном цикле. Контроль степени десенситизации гипофиза по содержанию эстрогенов в крови не проводился. Основанием для начала введения чМГ служили ультразвуковые критерии: диаметр редуцирующегося желтого тела не более 12 мм, толщина эндометрия — не более 4 мм. Разрешающую дозу ХГ вводили при среднем диаметре лидирующих фолликулов 20—22 мм, а толщина эндометрия составляла не менее 8 мм. Разрешающую дозу ХГ (6000 —10 000 Ед) 22 пациенткам вводили в центре ЭКО, где выполнялся лабораторный этап, 16 — в Москве, до отъезда. Четыре супружеские пары прибыли в МЦРМ непосредственно в день пункции. Перенос 2—3 эмбрионов производили через 72—120 ч после получения ооцитов в зависимости от их качества. По показаниям (клиническим и лабораторным) некоторым больным назначали в цикле стимуляции и далее, при наступлении беременности, преднизолон (при наличии гирсутизма, повышенном уровне 17-КС), эстрадиола валерат (в случае недостаточной толщины эндометрия), препараты щитовидной железы (при клинических признаках гипотиреоза). Поддержка посттрансферного периода проводилась препаратами прогестерона с использованием парентерального, перорального и вагинального путей введения. Лабораторный этап программы у 3 пациенток был выполнен на Кипре, у остальных 35 — в Санкт-Петербурге. На Кипре в одном случае произведена селекция пола, в двух других — преимплантационная диагностика хромосомных заболеваний. Результаты и обсуждение После первой попытки ЭКО беременность наступила у 18 из 21 пациенток (85,7% в расчете на перенос эмбриона). После первой попытки ИКСИ — у 7 (53,8%) из 13 пациенток. На повторную попытку решились 4 пациентки, у которых беременность не наступила после первой попытки. Беременность наступила у 3. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) II степени (асцит, парацентез однократно) наблюдался у 1 больной; СГЯ I cтепени — у 4. Трубная беременность наступила у 1 женщины. Многоплодные беременности: двойни — 6, тройни — 2 (обе пары отказались от редукции плода). Угрозы прерывания беременности отмечались у 8 пациенток. Беременность прервалась у 1 женщины. Селекция пола (мальчик) выполнена у 1 пациентки, у которой уже есть две дочери и удалены обе маточные трубы. Из 7 эмбрионов мужского пола оказалось два; после переноса их в матку наступила беременность одним плодом. После хромосомной диагностики у 1-й пациентки наступила беременность, и родился здоровый ребенок, у 2-й беременность не наступила. Суррогатная мать была использована для одной пациентки, которой онкологами была запрещена беременность. У суррогатной матери наступила беременность двойней, родились два мальчика. Донорская сперма была использована для одной пациентки, у мужа которой ни в эякуляте, ни в биоптате яичка не было обнаружено ни сперматозоидов, ни сперматид. Наступила беременность двойней. Таким образом, частота наступления беременно сти составила 76,3% в расчете на одну попытку и 89,5% в расчете на пациентку. Результаты следует признать более чем удовлетворительными, особенно если учесть следующие обстоятельства: — особая сложность контингента больных — подавляющее большинство имели несколько неудачных попыток ЭКО в прошлом; — необходимость отрыва от дома и проживание в гостинице; — пребывание в поезде или многочасовые перелеты спустя несколько дней после переноса эмбрионов. В трех случаях из пяти беременность не наступила у женщин 43, 44 и 47 лет, плохо ответивших на индукцию суперовуляции. Им рекомендовано ЭКО с использованием донорских ооцитов. Только для двух пациенток безуспешным попыткам ИКСИ, в том числе с хромосомной диагностикой, отрицательному исходу не может быть дано объяснение. Следует подчеркнуть, что помимо стандартного обследования, регламентированного приказом №301 для оперативных вмешательств (реакция Вассермана, исследование крови на ВИЧ, определение антигена HBs и антител к НVC, определение группы крови и Rh-фактора), объем предварительного специального обследования женщины перед процедурой ЭКО исчерпывался УЗИ, исследованием мазков на степень чистоты и по показаниям — в единичных случаях — определением уровня андрогенов и ТТГ, а также УЗИ щитовидной железы, молочных желез и надпочечни ков. Такой подход позволил сократить сроки от обращения пациентки за помощью до наступления беременности в большинстве случаев до 2—3 мес. Интересно, что использование наиболее мягкого и дешевого варианта индукции суперовуляции оказалось одновременно и высокоэффективным. Результаты «сателлитной» программы показывают, что дальность удаления центров, в которых производятся долабораторный и послелабораторный этапы с одной стороны и лабораторный этап ЭКО с другой, по-видимому, не имеет значения. Не сказалось на результатах и место завершения индукции суперовуляции. В то же время введение разрешающей дозы ХГ по месту жительства пациентки, а иногда и прибытие ее в центр ЭКО непосредственно в день пункции позволяет до минимума сократить срок ее пребывания вне дома и благодаря этому значительно сократить расходы на проживание в другом городе. Положительный опыт «сателлитной» программы ЭКО позволяет рекомендовать его для более широкого применения. М.Б. Аншина1, Э.В. Исакова2 , В.С. Корсак2, А.С. Семенов3 , А.А. Вишнинский4 1Кафедра акушерства и гинекологии МАПО МСМУ, Москва; 2Международный центр репродуктивной медицины, ИАГ им Д.О. Отта, Санкт-Петербург ; 3Центр планирования семьи, Краснодар ; 4Спасо-Перовский госпиталь, Москва — Доктор, в последнее время мои умственные способности вызывают у меня большие сомнения. — Почему? Какие симптомы? — О, доктор! Очень тревожные! Все, что говорит моя жена, кажется мне умным.
|
