Fertility&Sterility 2002; 1
|
Трехфазные оральные контрацептивы: обзор и сравнение различных режимов
M.I. Cedars Приведен обзор литературы по сравнению преимуществ и рисков, связанных с применением современных трехфазных и низкодозовых монофазных оральных контрацептивов. Суммарное содержание этинилэстрадиола (0,025—0,040 мг/сут) и одного из прогестагенов (0,05—1,0 мг/сут) в трехфазных препаратах существенно ниже, чем в монофазных. В целом обе группы способствуют достаточному контролю цикла и обладают общим спектром побочных эффектов. Замена старых прогестагенов (норэтиндрон, левоноргестрел) на новые (дезогестрел, гестоден и норгестимат) способствует меньшей частоте симптомов андрогениза ции. Обе группы оказывают минимальное действие на углеводный, липидный обмен и параметры гемостаза. Преимущества оральной контрацепции включают снижение частоты нежелательной и эктопической беременности, кист яичников, рака эндометрия и яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез и острых воспалительных заболеваний органов малого таза, снижение менструальных потерь и частоты железодефицитной анемии. (1—14) Фитоэстрогены: реальность заместительного действия? F. Naftolin Фитоэстрогены представляют собой новый комплексный препарат, появление которого на рынке обусловлено коммерческими причинами на фоне явного недостатка достоверных клинических исследова ний. Испытания in vivo и in vitro не сопровождались однозначным подтверждением замещающего действия фитоэстрогенов во всех тканях-мишенях. Доказанным можно считать лишь умеренное положительное влияние на вазомоторные симптомы и костную массу. Четкая идентификация эффектов фитоэстрогенов затруднена из-за большого количества компонентов и их метаболитов. Возможно, они могут быть использова ны как дополнение к классической заместительной гормональной терапии. (15—7) Эндометриоз мочеточников: осложнение ректовагинального эндометриоза J. Donnez В проспективном клиническом исследовании проанализированы 19 случаев эндометриоза мочеточни ков, выявленные при обследовании 405 пациенток с дисменореей и глубокой диспареунией, вызванной ректовагинальным эндометриозом. В процессе предоперационной внутривенной пиелографии у 18 (4,4%) пациенток обнаружен стеноз мочеточника и гидронефротическая трансформация. По данным сцинтиграфии почек подтверждено снижение функции паренхимы от 18 до 42%. После лапароскопического уретеролизи са (n=16) и резекции участка мочеточника (n=2) во всех случаях отмечено уменьшение уретерогидронеф роза и некоторое улучшение функции почек. По мнению авторов, для профилактики необратимой почечной недостаточности всем страдающим ректовагиналь ным эндометриозом с узлами і3 cм следует проводить внутривенную пиелографию. (32—7) Анализ микроструктуры ДНК для установления маркеров эндометриоза K. Eyster В пилотном исследовании изучали экспрессию генов-маркеров эндометриоза в тканях больных эндометриозом. В эндометриоидных эксплантах по сравнению с эутопическим эндометрием обнаружена экспрессия 8 из 4133 генов: b-актин, a2-актин, виментин, 40S рибосомный белок S23, легкая цепь Igl,2 постоянный регион-ген Ig-линии H цепи G-E-A региона g-, главный комплекс гистосовместимости класса 1C и субкомпонент 1S системы комплемента. Необходимо дальнейшее изучение идентифицированных генов. (38—42) Зависимость полиморфизма пролина и эндометриоза Chi-Chen Chang и соавт. Проспективно у 118 больных эндометриозом и 140 здоровых женщин изучали частоту полиморфиз ма кодона 72 пролина (р53). Выявлены значитель ные различия: доля гомозиготных по аргинину, гетерозиготных по аргинину и гомозиготных по пролину соответственно составила 10,2, 66,9 и 22,9% в группе эндометриоза против 30,7, 50 и 19,3% в контроле. Гомозиготность по р53 аргинину сопровожда ется меньшим риском эндометриоза; гетерозигот ность по аргинину и гомозиготность по пролину — большим. (43—5) Индуцированная выработка синтетазы окиси азота перитонеальными макрофагами при бесплодии, связанном с эндометриозом B. Osborn В клиническом исследовании изучали выработку синтетазы окиси азота (NOS2) перитонеальными макрофагами, полученными при диагностической лапароскопии 9 женщин, страдающих бесплодием и эндометриозом, и 9 фертильных пациенток без эндометриоза. В первой группе отмечены более высокие значения NOS2, высокая ферментативная активность NO-cинтезирующих макрофагов, в том числе в ответ на иммунную стимуляцию in vitro. Поскольку окись азота отрицательно воздействует на сперматозоиды, эмбрионы, процессы имплантации и функционирование маточных труб, снижение перитонеальной продукции или блокирование эффектов NO может улучшить фертильность больных эндометриозом. (46—51) Лечение тазовых болей после консервативной терапии симптомного эндометриоза: ципротерона ацетат против монофазных оральных контрацептивов P. Vercellini В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали эффективность и безопасность различных методов медикаментозной терапии тазовых болей после консервативного лечения симптомного эндометриоза. В течение 6 мес 90 пациенток получали ципротерона ацетат 12,5 мг/сут (1-я группа) или оральный контрацептив, содержащий 0,02 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела (2-я группа). Шесть пациенток 1-й группы и девять 2-й группы выбыли из исследования из-за побочных эффектов (9), неэффективности терапии (4) и отказа от наблюдения (2). Через 6 мес отмечено значительное уменьшение дисменореи, глубокой диспареунии, неменструальных тазовых болей и существенное улучшение качества жизни, психологического профиля и сексуальной удовлетворенности в обеих группах. (52—61) Влияние интерлейкина-8 (IL-8), анти-IL-8 и IL-12 на выживаемость клеток эндометрия в комбинированных клеточных культурах железистого и стромального эндометрия, полученных от пациенток с эндометриозом и без него R. Gazvani Изучали влияние IL-8, анти-IL-8 и IL-12 на пролиферацию in vitro клеток эндометрия. Подтверждено дозозависимое стимулирующее действие IL-8 на выживаемость клеток. Влияние IL-12 и анти-IL-8 зависело от различных факторов и требует дальнейшего изучения. (62—7) Сниженное количество копий DAZ-генов при субфертильности и мужском бесплодии J. de Vries Проспективно изучали количество копий и идентичность DAZ-генов Y-хромосомы у 139 мужчин, страдающих бесплодием. У 129 пациентов выявлено четыре гена, у 6 — два гена и у 4 — отсутствие копий генов. Делеция двух проксимальных DAZ-генов обнаружена в трех случаях, отсутствие обоих дистальных генов — в трех. Анализ спермограммы свидетельствовал о менее тяжелых изменениях при сохранении двух DAZ-генов по сравнению с пациентами, у которых все четыре гена отсутствовали. (68—75) Уровень антиспермальных антител в сыворотке не увеличивается после орхита, вызванного эпидемическим паротитом S. Kalaydjiev и соавт. В контролируемом исследовании изучали уровень антиспермальных антител у 74 пациентов, перенесших орхит при эпидемическом паротите. Количество антител оценивали по методу Friberg через 1—7 дней (10,5%) и 61—431 день (10,5%) после начала заболевания. Частота положительных результатов существенно не отличалась от таковой в группе негативного контроля (доноры крови) и была ниже, чем в группе позитивного контроля (пациенты с бесплодием неясного генеза). (76—82) Расчет индивидуальной стартовой дозы ФСГ для индукции овуляции при нормогонадотропном ановуляторном бесплодии B. Imani и соавт. В проспективном клиническом исследовании изучали возможность расчета дозы гонадотропинов для индукции овуляции у нормогонадотропных пациенток, резистентных к терапии кломифенцитратом. Авторами разработана формула предварительного расчета индивидуальной дозы ФСГ (от 75 до >187 МЕ/сут) перед началом стимуляции: [4 · индекс массы тела (в кг/м2)] + [32 · резистентность к кломифенцитрату (имеется = 1 или отсутствует = 0)] + [7 · исходный уровень свободного инсулиноподобного фактора роста-1 (в нг/мл)] + [6 · базальный ФСГ сыворотки (в МЕ/л)] — 51. Предлагаемый способ может увеличить безопасность и эффективность низкодозовых протоколов (step-up и step-down) путем точного определения необходимой стартовой дозы для конкретной пациентки. (83—90) Нормограмма для прогнозирования вероятности рождения ребенка после индукции овуляции кломифенцитратом при нормогонадотропной олигоаменорее В. Imani и соавт. В проспективное исследование включили 259 пациенток с нормогонадотропной олигоаменореей, ранее не получавших лечения по поводу бесплодия. Каждая прошла до 5 циклов стимуляции кломифенцит ратом (50, 100 или 150 мг/сут). Беременность наступила у 98 (38%), кумулятивный показатель рождаемости в течение 12 мес составил 42% среди всех участниц и 56% среди женщин с овуляторными циклами, получавшими кломифен. Факторами благоприятного прогноза были индекс свободных андрогенов (тестостерон/СГСГ), индекс массы тела, характер цикла (олигоменорея или аменорея) и возраст женщины. (91—7) Минимальный мониторинг стимуляции для ВРТ снижает стоимость, не влияя на результат процедуры B. Hurst Проспективно в течение 1996—1998 гг. изучали эффективность минимального мониторинга в процессе стимуляции для ЭКО (n=81) и ГИФТ (n=14). В группу исследования вошли пациенты 18—37 лет с базальным уровнем ФСГ<10, нормальными показателями спермограммы и регулярным циклом. Единственное ультразвуковое иследоавние проводили на 8—9-й день стимуляции по фиксированному длительному протоколу с люпролидом. Гормональный мониторинг не осуществляли. чХГ назначали, предполагая что і2 фолликулов достигли диаметра 18 мм. Частота наступления беременности составила 51% для ЭКО и 36% для ГИФТ, частота родов — соответственно 42 и 29%, имплантационная частота — 23 и 17%. Случаев гиперстимуляции яичников не было. (98—100) Терапия метформином увеличивает частоту овуляций и беременностей при СПКЯ, резистентном к кломифенцитрату М. Kocak и соавт. В проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивали результаты терапии метформином у 56 пациенток с СПКЯ, резистентном к кломифенцитрату. В 1-й группе проводили два цикла терапии метформином 850 мг дважды в день, во 2-й группе — назначали плацебо; на 3—7-й день второго цикла в каждой группе назначали кломифенцитрат 100 мг/сут. В 1-й группе отмечено существенное снижение общего уровня тестостерона, уровня ЛГ, отношения ЛГ/ФСГ, инсулинорезистентности и среднего индекса массы тела. Различий по отношению талия/бедро, уровню ДЭА-С и инсулина натощак не выявлено. Частота овуляций, толщина эндометрия, кумулятивная частота наступления беременности были существенно выше в 1-й группе. (101—6) Сравнение экономической эффективности стимуляции рекомбинантными и мочевыми гонадотропинами для ЭКО/ИКСИ в США К. Silverberg и соавт. С помощью современных технологий клиническо го анализа моделировали прямые затраты на одного пациента при стимуляции рекомбинантным ФСГ (Gonal-F) и мочевым ФСГ (Fertinex) для ЭКО/ИКСИ. После применения рекомбинантных препаратов наступило больше прогрессирующих беременностей при меньшем количестве стимуляций (40 665 против 37 890), социальные затраты в расчете на одну беременность составили $40 688 против $47 096, страховые затраты — $28 481 против $32 967. (107—13) Культивирование и перенос бластоцист: шаг к улучшению исходов ЭКО R. Karaki и соавт. В проспективном рандомизированном исследова нии сравнивали эффективность переноса на стадии бластоцист (5—6-й день, n=80) и 3-дневных эмбрионов (n=82). Имплантационная частота составила соответственно 26% против 13%, частота наступления беременности — 29% против 26%, количество перене сенных эмбрионов — 2,0±0,1 против 3,5±0,63; частота многоплодных беременностей — 4% против 19%. (114—18) Репродуктивное здоровье у пациентов, гомозиготных по b-талассемии V. Psihogios и соавт. В исследовании типа "случай—контроль" cравнивали показатели репродуктивного здоровья у 130 пациентов 16 лет, гомозиготных по b-талассемии, и 99 здоровых сопоставимых с ними людей. В обеих группах доля состоящих в браке, работающих, сексуально активных, применяющих контрацепцию и имеющих детей была примерно равной. Среди гомозиготных по b-талассемии гипогонадотропный гипогонадизм диагностирован у 55 (52,8%), в том числе 46 (83,6%) из них получали заместительную гормональную терапию. Понимание своих генетических особенностей и репродуктивных перспектив в группе исследования было недостаточным, поэтому ее отличала более высокая частота незапланированных беременностей. По мнению авторов, современная терапия позволяет большинст ву молодых пациентов, гомозиготных по bталассемии, обладать такими же репродуктивными, сексуальными и социальными возможностями, как и их сверстники. (119—27) Обусловленные менопаузой различия маркеров воспаления и их связь с распределением подкожной жировой клетчатки и инсулинстимулированным потреблением глюкозы С. Sites и соавт. В кросс-секционном исследовании сравнивали уровень маркеров воспаления у 44 женщин в постменопаузе и у 45 в пременопаузе. Значения TNF-a были существенно выше в группе женщин в постменопаузе (4,81±1,99 против 3,54±0,85 пкг/мл). Уровень интерлейкина-6 и С-реактивного белка существенно не различался. В обеих группах уровень С-реактивного белка положительно зависел от общего количества жировой клетчатки и отрицательно — от инсулинстимулиро ванного потребления глюкозы. В группе женщин в постменопаузе значения С-реактивного белка коррелиро вали также с количеством абдоминальной жировой клетчатки. (128—35) У кавказских женщин, рожавших в юности, во взрослом возрасте минеральная плотность бедренной кости снижена T. Lloyd В длительном исследовании изучали влияние вынашивания беременности до срока родов в юности на пиковую минеральную плотность бедренной кости. В исследование включены 4 женщины, родившие в возрасте 16,5—19,5 лет, и 12 сопоставимых с ними участниц другого исследования, находившихся под наблюдением с 12 лет до 21 года. Подбор группы контроля осуществляли по индексу массы тела в 12 лет, общему показателю минеральной массы в 12 лет, возрасту менархе и спортивной шкале в возрасте 12—18 лет. Сравнивали показатели минерального обмена, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и эндокринный профиль в 19—21 год. В группе исследования обнаружено значительное снижение минеральной плотности бедренной кости (0,89 г/cм2 против 0,99 г/см2; p=0,03) и постменопаузальный спектр липидов. Различий по уровню гормонов не выявлено. (136—40) Зависимость между мюллерово-ингибирующей субстанцией и другими репродуктивными гормонами у нелеченых пациенток с СПКЯ и здоровых женщин C. Cook и соавт. Проспективно изучали содержание в сыворотке мюллерово-ингибирующей субстанции (MIS), Е2, свободного тестостерона, ЛГ и ФСГ в раннюю фолликулиновую фазу у 27 нелеченых пациенток с СПКЯ и 20 женщин с нормальным циклом. Пациенток с СПКЯ отличал более высокий уровень ЛГ (15,2±1,2 против 5,0±0,7 мМЕ/мл). В этой группе выявлено существен ное повышение содержания MIS (5,3±0,7 нг/мл против 1,4±0,2 нг/мл) и обратная зависимость между содержанием MIS и Е2 (r = —0,5965). По мнению авторов, MIS может иметь определенное значение в нарушении уровней фолликулогенеза при СПКЯ, изменяя синтез Е2 яичниками. (141—6) Индуцированная и эндотелиальная синтетаза окиси азота: генетический фон воздействует на овуляцию у мышей L. Hefler и соавт. Известно, что индуцированная (NOS2) и эндотелиальная (NOS3) синтетазы окиси азота важны для женской репродуктивной системы. Авторы изучали влияние отсутствия соответствующих генов на исходы протокола суперовуляции у мышей. Среднее количество полученных фолликулов, число делящихся эмбрионов через 24 ч и выживаемость эмбрионов через 48 ч у NOS3-дефицитных особей с C57BL/6J было снижено. Эти явления нехарактерны для NOS3-дефицитных особей с 129/Sv и всех NOS2-дефицитных мышей. Таким образом, отсутствие NOS2 не влияет на процессы овуляции у мышей. Отрицательный эффект дефицита NOS3 зависит от генетического фона. (147—51) Положительное влияние микроинъекций трехалозы на криовыживаемость человеческих яйцеклеток А. Eroglu и соавт. В сравнительном исследовании in vitro оценивали эффективность применения криопротектора трехалозы для криоконсервации человеческих яйцеклеток. Клетки рандомизировали на три группы: контрольную, группу внеклеточной трехалозы (0,5 M) и группу микроинъекций трехалозы (0,15 M внутриклеточно и 0,5 M внеклеточно). Большинство клеток третьей группы выжило при криоконсервации до -15 °C (63%), -30 °C (53%) и -60 °C (66%). Напротив, меньшая часть клеток первой (13%) и второй (22%) групп перенесло температуру -15 °C, а все охлажденные до -30 °C и -60 °C погибли. (152—8) VAMP/синапробревин как акросомальный маркер человеческих сперматозоидов J. Ramalho-Santos и соавт. Описаны технология и опыт авторов по диагностике функциональных аномалий акросом сперматозоидов с помощью иммунного маркера — мембранного белка VAMP/синаптобревин. (159—61) Специфичные к хламидийному белку теплового шока-60 T-клетки при воспалительных процессах маточных труб А. Kinnunen и соавт. Из материала маточных труб, удаленных от 5 пациенток с трубным бесплодием (гидросальпинксы), были получены линии Т-лимфоцитов, специфичные к хламидийному белку теплового шока-60 (CHSP60). Значительная часть (34%) из полученных 229 клонов распознала C. trachomatis и C. рneumoniae в качестве элементарных антигенов-мишеней, одна треть распознала в качестве мишени CHSP60. Большинство CHSP60-специфичных Тлимфоцитов преимуществен но секретировало интерлейкин-10. По мнению авторов, CHSP60 представляет собой важный антиген, вовлеченный в иммунный патогенез повреждения труб при хронической инфекции C. trachomatis. (162—6) Овариальная гиперандрогения у взрослых макак резусов женского пола, подвергнутых пренатальному воздействию экзогенных андрогенов J. Eisner и соавт. В проспективном нерандомизированном исследова нии сравнивали показатели стероидогенеза через 24 ч после введения 200 МЕ рекомбинантного чХГ у 5 макак резусов, подвергнутых пренатальному воздействию тестостерона пропионата, и 6 обычных особей. В первой группе отмечены более высокие значения тестостерона, 17aгидроксипрогестерона и ДЭА-С. По мнению авторов, пренатальный избыток андрогенов вызывает изменения овариального и надпочечнико вого стероидогенеза во взрослом возрасте, которые могут предрасполагать к гиперандрогении. (167—72) Рандомизированное контролируемое исследование промывания труб липиодолом при бесплодии неясного генеза D. Nugent В проспективное исследование включены 34 семейные пары с диагнозом первичного или вторичного бесплодия неясного генеза: нормальные показатели спермограммы, проходимые маточные трубы по данным гистеносальпингографии или лапароскопии, овуляторные циклы по уровню прогестерона в середину лютеиновой фазы или данным ультразвукового мониторинга. Рандомизированно в одной группе проводили однократное промывание труб маслорастворимым веществом (липиодол), другая группа в течение 6 мес лечения не получала. В группе исследования отмечена статистиче ски большая частота наступления беременности при отсутствии каких-либо осложнений. (173—5) Первичное бесплодие на фоне изолированного дивертикула шейки матки М. Seoud Приведена история пациентки 31 года, страдавшей менометроррагией и первичным бесплодием. При обследовании на уровне 1 см от наружного отверстия цервикального канала выявлен сообщающийся с ним дивертикул размером 5ґ5 см, способствовавший длительным постменструальным выделениям и затрудняв ший доступ сперматозоидов в полость матки. После внутриматочной инсеминации у женщины наступила беременность двойней, завершившаяся преждевремен ными родами в 27 нед. (179—82) Подтверждение раннего плацентарного сосудистого анастомоза при селективной редукции эмбриона из монозиготной двойни F. Olivennes и соавт. Приведены два случая селективной редукции монозиготных двоен при трехплодной беременности после ЭКО. После введения хлорида калия в полость сердца одного эмбриона из монозиготной двойни произошла остановка сердечной деятельности второго эмбриона, свидетельствующая о наличии сосудистого анастомоза между ними. Поэтому применение токсичных веществ для редукции одного эмбриона из монозиготной двойни возможно только в случае планируемой редукции тройни до беременности, прогресси рующей одним плодом. (183—4) Агенезия гонад при атипичном синдроме Рокитанского J. Gorgojo Приведен случай 17-летней пациентки, обратившейся по поводу первичной аменореи и отсутствия развития молочных желез. При лабораторном исследовании обнаружены менопаузальный уровень гонадотропинов и неиммунный субклинический первичный гипотиреоз. При лапароскопии выявлена тазовая дистопия единственной почки и отсутствие яичников, маточных труб и матки. Кариотип соответствовал 46,XX; Y-хромосома не выявлена. (185—7) Две беременности после консервативного лечения рака эндометрия и ВРТ M. Lowe и соавт. Приведена история болезни пациентки, у которой была выявлена аденокарцинома эндометрия I стадии по FIGO. После терапии высокими дозами прогестагенов (мегестрола ацетат) дважды успешно была предпринята ВРТ с использованием донорской яйцеклетки. (188—9) Перевод Я. Корниловой |