Fertility&Sterility 2002; 2
| Переводы зарубежных журналов |
|
Cтратегии использования препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, для лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников
J. Nestler Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия играют ключевую роль в патогенезе бесплодия при СПКЯ. Многочисленные исследования подтверждают целесообразность применения препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, для увеличения частоты спонтанных овуляций и индукции овуляции у таких пациенток. На основании обзора литературы автор предлагает алгоритм использова ния этих препаратов при ановуляторном бесплодии и СПКЯ. (209-15) Вирус иммунодефицита человека и лечение бесплодия Этический комитет Американского общества репродуктивной медицины Известно, что большая часть ВИЧ-инфициро ванных (86%) приходится на людей репродуктив ного возраста (15-44 лет), и около 20% составляют женщины. Статья посвящена современным подходам к лечению бесплодия у ВИЧ-положительных пациентов, тактике обследования бесплодных пар на ВИЧ и обсуждению связанных с этим этических проблем. Наличие ВИЧ может не сказываться на репродуктивном потенциале вплоть до манифестации оппортунистических инфекций. Риск инфицирования серонегативного партнера составляет 1 на 500-1000 эпизодов незащищенного коитуса. Этот риск существенно возрастает при значительном количестве вирусных частиц или наличии у серонегативного партнера генитальной инфекции. Если инфицирована только женщина, целесообразно провести ВМИСМ. Отказ от терапии при беременности в данном случае сопровождается риском вертикальной передачи 16-24%, терапия зидовудином беременной и новорожденного в течение 6 нед снижает его до 5-8%, кесарево сечение и отказ от грудного вскармливания - до 2%. Если инфицирован только мужчина, на сегодня разработаны методики специальной обработки спермы перед ВМИСМ. Однако они не позволяют полностью исключить риск инфицирования, поэтому таким семейным парам следует предлагать ВМИС донорской спермой или усыновление. Если инфицированы оба партнера и удается понизить количество вирусных частиц до уровня ниже определяемого, возможно рождение неинфициро ванного ребенка. Однако даже на фоне современной терапии предсказать длительность жизни его родителей не удается. (218-22) ИКСИ для предотвращения неудачного оплодотворения A. Hershlag В проспективном когортном исследовании изучали возможность предотвращения неудачного оплодотворения путем проведения ИКСИ у 60 пар с бесплодием неясного генеза (1-я группа) и 50 пар с пограничными показателями смермограммы (2-я группа). Частота оплодотворения в 1-й группе была существенно выше в подгруппе ИКСИ (65,3%) против ЭКО (48,1%), во 2-й группе существенных различий соответственно не выявлено - 58,1% против 56,7%. В 1-й группе частота неудачного оплодотворения составила 16,7% после ЭКО и 0% при ИКСИ, во 2-й группе — соответственно 4,0% ЭКО и 2,0% ИКСИ. Проведение ИКСИ в случае неудачного оплодотво рения методом ЭКО было успешным в 12 из 110 циклов (10,9%). (229-32) Фрагментация ДНК в сперматозоидах, полученных хирургическим путем у пациентов с обструктивной азооспермией L. Ramos Сравнивали частоту фрагментации спермальной ДНК у 41 пациента с обструктивной азооспермией или анэякуляцией и 10 фертильных доноров. Обнаружены существенные различия — 18,6% против 6,2% соответственно. Однако частота фрагментации в подвижной фракции сперматозоидов была значительно ниже в группе исследования (0,4%) против группы доноров (0,6%). По мнению авторов, использование для ИКСИ при обструктивной азооспермии подвижных эпидидимальных или тестикулярных сперматозои дов не увеличивает риск генетических нарушений у потомства. (233-7) Рекомбинантный ФСГ в лечении мужского бесплодия C. Foresta В рандомизированном слепом исследовании изучали эффекты рекомбинантного ФСГ на параметры спермограммы и эпителий семенных канальцев у 45 пациентов с идиопатической олигооспермией (<10ґ 106/мл) и нормальным уровнем ФСГ и ингибина В. В течение 3 мес 15 пациентам назначали 50 МЕ, другим 15—100 МЕ препарата, остальные 15 лечения не получали. Существенная динамика концентрации сперматозоидов отмечена только в группе 100 МЕ, в том числе у 11 пациентов показатели возросли вдвое. Цитологический анализ подвердил значительное возрастание процента сперматогоний и сперматоцитов только в группе 100 МЕ на фоне исходного гипосперматоге неза. (238-44) Фармакологические концентрации ФСГ и тестостерона повышают эффективность дифференцировки герминативных клеток in vitro при блоке созревания сперматозоидов J. Tesarik В проспективном контролируемом исследовании изучали возможность повышения эффективности дифференцировки герминативных клеток in vitro при блоке созревания на стадии мейоза или постмейотиче ского развития. Добавление более высоких доз ФСГ (500 МЕ/л) и тестостерона (10 мкМ) против принятых для сохраненного сперматогенеза (50 МЕ/л и 1 мкМ) способствовало большему успеху ИКСИ. (245-51) Влияние инкубации человеческих сперматозоидов при комнатной температуре на процессы капацитации C. Maren-Briggiler и соавт. Проспективно изучали последствия инкубации донорских сперматозоидов в течение 18 ч при температуре 20 и/или 37 °C на показатели фосфорилирова ния тирозина, возникновение гиперактивной подвижности и индукцию акросомальной реакции. Обнаружен блокирующий эффект высоких температур на процессы капацитации сперматозоидов. (252-9) Существует ли зависимость уровня цинка в семенной жидкости с количеством лейкоцитов и другими показателями спермы? W. Eggert-Kruse Проспективно изучали содержание цинка и показатели спермограммы у 256 рандомизированно приглашенных асимптомных пациентов из субфертильных пар. Концентрация цинка не коррелировала достоверно с числом лейкоцитов и показателями бактериаль ной колонизации спермы. Также не выявлено статистической зависимости между уровнем цинка в сперме и сыворотке крови с показателями качества сперматозоидов и антиспермальных антител класса IgG и IgA. Содержание цинка не сказывалось на способности сперматозоидов проникать в цервикальную слизь и последующей фертильности. Полученные результаты свидетельствуют о нецелесообразности определения уровня цинка при обследовании бесплодных пар. (260-9) Эффективность и безопасность рекомбинантного ФСГ у мужчин с изолированным гипогонадотропным гипогонадизмом P. Bouloux и соавт. В многоцентровом исследовании изучали результаты лечения рекомбинантным ФСГ 26 пациентов 16-48 лет с тяжелым изолированным гипогонадотропным гипогонадизмом. После 18 мес терапии рекомбинант ным ФСГ назначали ХГЧ до 6 месяцев. Возникнове ние сперматогенеза отмечено у 15 из 19 обследован ных пациентов, в том числе у 12 концентрация сперматозоидов составила і1,5 · 106/мл. (270-3) Сверхэкспрессия мРНК в тэка-клетках и гены-промоутеры CYP17 и CYP11A при СПКЯ S. Daneshmand и соавт. В исследовании типа "случай—контроль" изучали наличие зависимости сверхбольшого количества мРНК CYP17 и CYP11A в тека-клетках пациенток с СПКЯ с полиморфизмом их генов-промоутеров. Генотипиро вание проводили у 51 женщины с СПКЯ и 280 женщин с регулярным циклом, ткань яичников получена у 23 и 51 участницы соответственно. Хотя экспрессия CYP11A и CYP17 mRNA при СПКЯ повышена, достоверного влияния аллелей CYP11A или CYP17 на уровень тестостерона; андростендиона фолликулярной жидкости, эстрадиола и экспрессии мРНК CYP11A или CYP17 не выявлено. (274-80) Ожирение и показатель ЛГ в сыворотке оказывают независимое и противоположное влияние на уровень ингибина В при СПКЯ C. Cortet-Rudelli и соавт. Проспективно у 134 пациенток с СПКЯ (индекс массы тела >25,53%) и 78 женщин группы контроля (ИМТ >25,34%) изучали влияние ожирения на уровень ингибина В. Отмечено отсутствие различий среднего показателя ингибина В между группами и отрицательная зависимость ИМТ и окружности талии с уровнем ингибина В в обеих группах. Кроме того, обнаружена положительная зависимость ЛГ и ингибина В при СПКЯ. Наиболее высокие значения ингибина В выявлены при СПКЯ без ожирения и высоком ЛГ (121,0±51,2 пкг/мл). При нормальном ЛГ у пациенток с СПКЯ без ожирения содержание ингибина В составило 94,5±40,0 пкг/мл, в группе контроля при нормальном ЛГ - 84,9±34 пкг/мл, при высоком ЛГ - 91,6±51,7 пкг/мл. Таким образом, отрицательный эффект ожирения на уровень ингибина В не является специфичным для СПКЯ. (281-7) Эндометриоз диафрагмы: диагноз, хирургическое лечение и его отдаленные результаты D. Redwine и соавт. Описаны симптомы, особенности хирургическо го диагноза, лечения и наблюдения в течение 7 лет за 8 пациентками с эндометриозом диафрагмы. По мнению авторов, лапароскопический доступ из области пупка позволяет установить поражение только передних и средних отделов диафрагмы. Для визуализации заднего правого отдела диафрагмы (где и находились очаги эндометриоза до 5 см у всех больных) оптимален доступ ниже правого края реберной дуги. Во всех случаях была произведена лапаротомическая резекция диафрагмы. Полное исчезновение симптомов отмечено у 7, частичное — у одной больной. По мнению авторов, лапароскопическое лечение эндометриоза диафрагмы способствует неполному диагнозу и неэффективности лечения. (288-96) Усиленная экспрессия киллер-ингибирующих рецепторов KIR2DL1 натуральными киллерами при эндометриозе N. Maeda В исследовании типа "cлучай—контроль" сравнивали выраженность киллер-ингибирующих рецепторов (KIR) на поверхности натуральных киллеров (NK) у больных эндометриозом и 40 пациенток с другими диагнозами. В крови и перитонеальной жидкости больных эндометриозом доля KIR2DL1 клеток (KIR2DL1+NK) была существенно выше. Через месяц после лапароскопического вмешательства процент KIR2DL1+NK существенно не отличался от исходного. По мнению авторов, увеличенная экспрессия KIR2DL1 натуральными киллерами является одним из патогенетических факторов эндометриоза. (297-302) Рецидивирование эндометриоза после билатеральной аднексэктомии (с/без гистерэктомии) у пациенток, получавших ЗГТ R. Matorras Проспективно сравнивали частоту рецидивирова ния эндометриоза в течение 45 мес у 115 больных, рандомизированно получавших ЗГТ, и 57 без ЗГТ. Гистологически диагноз был подтвержден после билатеральной аднексэктомии и тотальной гистерэкто мии (у 91,8%). Среди не получавших ЗГТ случаев рецидивирования не было. На фоне ЗГТ у 4 из 115 пациенток (3,5%) отмечены рецидивы (0,9% в год), в 2 случаях проведено повторное оперативное лечение. В группе ЗГТ были установлены следующие факторы риска: вовлечение брюшины >3 см (2,4% против 0,3% рецидивов) и недостаточный объем вмешательства (22,2% против 1,9% на одного пациента). Таким образом, в целом риск рецидивирования эндометриоза при назначении ЗГТ больным, подвергнутым тотальной гистерэктомии и билатеральной аднексэктомии, не высок. Однако в случае значительного вовлечения брюшины (>3 cм) целесообразность ЗГТ может быть оспорена, а при ее проведении необходимо тщательное наблюдение за пациенткой. (303-8) Полиморфизм гена рецепторов PROGINS связан с эндометриозом F. Wieser и соавт. Изучали полиморфизм 306-парной вставки в интроне G гена рецепторов прогестерона (PROGINS) у 95 белокожих женщин с эндометриозом и 107 без него. Частота мутантного аллеля PROGINS T2 составила соответственно 0,17 против 0,08 (OR 2,41), гомозигот ность по аллелю T2 - 3,2% против 0,9%. (309-12) Сравнение эффективности и безопасности двух форм микронизированного прогестерона (Ellios и Утрожестан для поддержки лютеиновой фазы после ЭКО М. Germond В когортное исследование включены 123 пациентки, у которых на день чХГ в цикле стимуляции для ЭКО/ИКСИ имелось не менее 6 фолликулов і14 мм. Со дня пункции фолликулов до месячных или 10 недель беременности назначали пессарии Ellios (2 раза 200 мг /сут) или Утрожестан (2 капсулы 100 мг 2 раза в день). Уровни прогестерона в дни 0 (пункция фолликулов), 9 и 16 статистически не различались. Частота беременностей была сопоставимой (25,5% против 18,6%), а переносимость — существенно лучше в группе Ellios (вагинальные выделения: 43% против 82%). (313-7) Поддержка лютеиновой фазы A. Penzias Приведен обзор литературы по проблеме необходимости и оптимальных способов поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ. Протоколы агонистов ГнРГ требуют поддержки лютеиновой фазы. Препаратом выбора является прогестерон в связи с меньшим риском синдрома гиперстимуляции яичников против чХГ. Поддержка показана до сывороточного теста на беременность. Внутримышечное и вагинальное введение сопровождаются сопоставимой частотой имплантации и клинических беременностей, но высоким уровнем прогестерона сыворотки после инъекций. Пероральные препараты менее предпочтительны. (318-23) Частота рака среди женщин с бесплодием, подвергнутых ЭКО J. Dor и соавт. Сравнивали частоту рака среди 5026 женщин, прошедших ЭКО в 1981-1992 гг., с популяционным показателем для соответствующего возраста и места рождения. Фактический показатель составил 27 случаев против 35,6 ожидаемых, в том числе: рак молочной железы — 11 против 15,86, рак яичников — 1 против 1,74, рак шейки матки — 1 против 1,73, Причина бесплодия, количество циклов ЭКО и исходы попыток на риск рака существенного влияния не оказывали. (324-7) Факторы прогноза плохого ответа на стимуляцию для ЭКО: проспективное сравнение базальных маркеров овариального резерва L.F. J. M.M. Bancsi Проспективно в первом цикле ЭКО у 120 женщин изучали факторы прогноза плохого ответа на стимуляцию для ЭКО. Наилучшим самостоятельным фактором оказалось количество антральных фолликулов (ROC CURVE = 0,87). Дополнение его показателями базального ФСГ и ингибина В существенно способствовало прогнозу; а сочетание с базальным уровнем Е2 и общим овариальным объемом - нет. (328-36) Прерывание беременности ранних сроков после ЭКО — фактор положительного прогноза успеха следующих попыток G. Bates и соавт. В ретроспективном когортном исследовании показано, что в циклах ЭКО сразу после раннего аборта ЧНБ существенно выше, чем у пациенток с отрицательным тестом на беременность в предыдущей попытке: в целом 37,3% (в т.ч. после биохимической беременности и клинического аборта — 38,4 и 42,3%) против 27,3%. С учетом исхода первой попытки ЭКО кумулятивная ЧНБ составила 54,1% при биохимиче ской беременности, 61,4% при раннем аборте и 46,5% при отрицательном тесте. (337-41) Перевод Я. Корниловой |