Железодефицит у беременных (обзор литературы
| Представлены современные взгляды на оценку влияния железодефицита и железодефицитной анемии на течение беременности, возможности диагностики железодефицита и различные подходы к железозаместительной терапии. |
|
Железодефицитные состояния при беременности широко распространены во всем мире. В странах с высоким уровнем жизни населения железодефицит (ЖД) диагностируется у 18—25% беременных женщин [1]. В развивающихся странах частота ЖД при беременности может достигать 80%. В РФ за последнее десятилетие отмечается значительное увеличение частоты ЖД и, как следствие, железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных [2, 3].
Результаты большого числа исследований свидетельствуют о существенном истощении запасов железа в организме в течение беременности, особенно выраженном при отсутствии адекватного восполнения. Актуальность данной проблемы определяется последствиями неблагоприят ного влияния ЖД на течение гестационного процесса, родов, послеродового периода, а также на состояние плода и новорожденного [4, 5]. Различают несколько стадий железодефицит ных состояний [6]. При предлатентном ЖД истощаются запасы железа в депо, но поступление его для гемопоэза не снижается. Латентный ЖД характеризуется полным истощением запасов железа в депо, снижением уровня ферритина в сыворотке крови, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки и уровня трансферрина. При этом уровень гемоглобина находится в пределах нормативных значений. Третьей, манифестной, стадией ЖД является ЖДА, при которой имеются гематологические, биохимические и клинические проявления недостаточности железа. Выраженность указанных проявлений, как правило, зависит от степени тяжести ЖД. В абсолютном большинстве случаев анемия при беременности — следствие железодефицитных состояний [2, 7, 8]. Причинами ЖД у беременных являются сниженное содержание железа в пище, нарушения его утилизации, истощение запасов железа в связи с повышенной кровопотерей во время менст руаций в предшествующий наступлению беременности период, частые беременности с коротким интергенетическим интервалом, многоплодие, хронические инфекционные заболевания [4]. Сокращение запасов железа приводит к снижению уровня гемоглобина, нарушению ряда важных физиологических процессов, протекающих на клеточном и молекулярном уровнях, в частности процессов биосинтеза ДНК и коллагена. У беременных с ЖДА отмечаются изменения белкового состава крови, угнетение функциональных и резервных возможностей симпатико-адреналовой системы, могут иметь место снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и комплементарной активности сыворотки крови, изменения функциональных показателей Т-лимфоцитов [9]. При ЖДА у беременных формируются изменения в плацентарной ткани, приводящие к ее функциональной недостаточности [5, 9]. При ЖД вследствие обменных, волемических и гормональ ных нарушений повышен риск возникновения ряда акушерских осложнений, в частности гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипотонических кровотечений, асфиксии новорожденного. Нарушения тканевого метаболизма при ЖД способствуют понижению сократительной функции миометрия и развитию слабости родовой деятельности. Увеличение объема кровопотери в родах у беременных с анемией может быть объяснено нарушениями механизмов нейромышеч ной передачи при наличии дефицита железа [10]. Течение послеродового периода при ЖД более часто осложняется развитием гнойно-септических заболеваний и гипогалактии. Плод получает железо от матери за счет активного транспорта через плаценту преимущест венно в последние недели беременности. Корреляционные взаимосвязи феррокинетических параметров у плода с концентрацией гемоглобина и сывороточного ферритина у матери указывают на то, что плод извлекает необходимое ему железо в количестве, пропорциональном уровню, содержащемуся у матери. Вопросы о степени влияния латентного ЖД у матери на состояние плода требуют дальнейшего изучения, однако показано, что при ЖДА во время беременности возрастает частота ЖД у новорожденных [5, 11, 12], чаще диагностируются внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, выше частота асфиксии новорожденных, чаще выявляются признаки внутриутробного инфицирования [2, 7]. У младенцев, родившихся у матерей с ЖДА, в период новорожденности наблюдается большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление, несколько чаще отмечаются гнойно-септические заболевания. У детей в возрасте до 2 лет 70% железа гемоглобина имеют материнское происхождение, в связи с чем возрастает необходимость нормального обеспечения железом организма женщины во время беременности [2]. Показано, что у новорожденных от матерей с ЖДА уровень ферритина, транспортного железа, коэффициент насыщения трансферрина железом значительно снижены. У этих детей чаще диагностируется ЖДА по сравнению с новорожденными от матерей без ЖД. Причем указанная разница, не столь очевидная при рождении, становится заметной уже на протяжении первых месяцев жизни [5, 13]. Имеются данные о снижении уровня психомоторного развития у детей первых лет жизни с ЖДА [14]. К настоящему времени выработан определен ный взгляд на многие вопросы обмена железа и диагностики железодефицитных состояний вне беременности. Однако четкая стратегия к оценке феррокинетических показателей в различные гестационные сроки до настоящего времени не сформирована. Наиболее часто степень запаса железа в организме оценивается по уровню сывороточного ферритина. О явном дефиците железа в депо свидетельствует уровень сывороточного ферритина менее 12—15 мкг/л [15]. Диагностика предлатент ного и в меньшей степени латентного железодефицита представляет определенные трудности, однако уровень сывороточного ферритина ниже 30 мкг/л свидетельствует о ЖД. Наиболее высока диагностическая ценность сывороточного ферритина в I триместре беременности. С появлением гемодилюции данный показатель изменяется в той или иной степени вне зависимости от запасов железа в организме [2, 16, 17]. Кроме того, необходимо учитывать наличие суточных колебаний уровня сывороточного ферритина, составляющих у здоровых небеременных женщин 15% [17, 18] и возможность повышения уровня данного маркера при воспалительных процессах в организме [19]. Для диагностики ЖД в поздние сроки беременности с успехом может использоваться определение уровня свободного протопорфирина IX, в меньшей степени по сравнению с уровнем сывороточного ферритина подверженного суточным изменениям [20], и сывороточного рецептора трансферрина [21]. Использование таких маркеров обмена железа, как концентрация сывороточного железа и сатурация трансферрина, не подходит из-за их низкой диагностической ценности у беременных женщин [15, 17]. Тяжесть течения ЖДА чаще всего оценивает ся по уровню гемоглобина в периферической крови. При беременности экспертами ВОЗ принята следующая классификация анемии по степени тяжести: анемия легкой степени — уровень Нв от 109 до 100 г/л; умеренная анемия — уровень Нв от 89 до 80 г/л, тяжелая степень анемии — уровень Hb менее 80 г/л [22]. В практической деятельности чаще применяется следующая классификация анемии по степени тяжести: легкая степень — Нв от 90 до 109 г/л, умеренная — Нв от 70 до 89 г/л, тяжелая — Нв менее 70 г/л [3, 5]. Необходимо учитывать трудности дифференци альной диагностики умеренной ЖДА беременных во II и III триместрах беременности и снижения уровня гемоглобина в результате гемодилюции [1, 23]. Лечению железодефицитных состояний при беременности посвящено большое число исследований [2, 16]. Тем не менее критерии назначения железозаместительной терапии, выбор препарата, оптимальной дозы железа, критерии оценки эффективности и соответственно обоснование длительности лечения представляют определенные трудности. Общая потребность в железе за время беременности, по данным разных авторов, составляет от 500 до 1600 мг [16, 23, 24]. Отсутствие менструаций в некоторой степени компенсирует дефицит в экзогенном железе на протяжении I триместра, потребность в нем составляет 0,5 мг в сутки. Однако во II и III триместрах потребность в железе возрастает до 3,5—8 мг в сутки [2, 25]. Несмотря на повышение уровня абсорбции железа при беременности [12], купировать ЖД только за счет пищевых продуктов невозможно, поэтому главным компонентом заместительной терапии является назначение препаратов железа. Тем не менее при лечении ЖД важно назначить женщине строго сбалансированную диету, в которой в достаточном количестве и в оптимальных сочетаниях содержатся необходимые пищевые ингредиенты, а также продукты с легкоусвояемым железом, с учетом его содержания в различных пищевых продуктах и степени абсорбции. Наибольшее количество железа содержится в виде гема в мясных продуктах, из которых всасывается до 30%. Абсорбция железа из других животных продуктов ниже и составляет 10—15%, а из растительной пищи — всего 3—5% [5]. В настоящее время существуют два подхода к назначению железосодержащих препаратов. Индивидуальный подход при назначении железозаместительной терапии основывается на оценке состояния запасов железа в организме беременной женщины. Другой подход связан с рутинным назначением железосодержащих препаратов всем беременным без учета индивидуальных особенностей [2, 26]. В частности, ВОЗ рекомендует прием 60 мг железа в сутки в регионах, в eioi?uo ?anoioa ?A ninoaaeyao iaiaa 20%, e 120 мг — в регионах, в которых частота ЖД выше [15]. Сравнительный анализ рутинного и селективного назначения железосодержащих препаратов при беременности показал наличие более высокого уровня заболеваемости, большей частоты кесаревых сечений и гемотрансфузий в группе беременных, которым профилактическое назначение железосодержащих препаратов проводилось рутинно [27]. Ряд авторов придерживаются мнения, что рутинное назначение препаратов железа может способствовать повышению вязкости крови и приводить к нарушениям плацентарного кровообращения и роста плода [28]. Анализ результатов нескольких рандомизиро ванных исследований показал необходимость профилактического приема препаратов железа при беременности [16]. Вероятность развития ЖДА при беременности значительно снижена при профилактическом приеме препаратов железа [29]. Результаты рандомизированного плацебо-контро лируемого исследования по профилактическому применению препаратов железа во второй половине беременности показали истощение резервного железа только у 8% родильниц, получавших 27 мг железа в сутки в гемовой и негемовой формах, по сравнению с 27 и 52% у родильниц, принимавших негемовое железо либо плацебо соответственно [30]. Показано, что прием железа в суточной дозе 65 мг с 20 нед беременности является достаточным для восполнения потребностей в железе. На наш взгляд, индивидуальный подход к железозаместительной терапии, основанный главным образом на определении феррокинетических показателей, представляется более целесообраз ным. Данный подход позволяет более рациональ но осуществлять восполнение недостаточности железа в организме там, где это действительно необходимо, снизить риск приема дополнитель ного железа при гемохроматозе, частота гомозиготных и гетерозиготных форм которого в западных странах составляет 0,5 и 12—13% соответст венно [31]. Помимо этого, необходимо учитывать возможность повышения массы циркулирующих эритроцитов и соответственно вязкости крови при ряде состояний, при которых это может представлять повышенный риск для беременной [32]. На индивидуальном подходе основывается стратегия Норвежского Совета по здравоохранению (Norwegian Board of Health), рекомендующего проводить железозаместительную терапию на основании определения уровня сывороточного ферритина в сроки до 12 нед беременности. Если концентрация ферритина составляет менее 15 мкг/л, прием препаратов железа должен начинаться незамедлительно. При содержании ферритина 15—20 мкг/л железозаместительная терапия рекомендуется с 12—14 нед беременности, при уровне ферритина 20—60 мкг/л — с 20 нед. При содержании ферритина более 60 мкг/л профилактическо го приема препаратов железа не требуется [1]. При выборе препаратов для железозамести тельной терапии при беременности рекоменду ется исходить из преимуществ пероральных препаратов над парентеральными, препаратов двухвалентного железа по сравнению с трехвалент ным, содержащих железо в виде сульфата, и препаратов с замедленным выделением железа в связи с лучшей абсорбцией, переносимостью и большей эффективностью [8]. Показано, что ежедневный прием препаратов железа более предпочти телен по сравнению с еженедельным [33—35]. Рекомендуемая доза 60—120 мг элементарного железа в сутки. При ЖДА терапия должна носить патогенетический характер и наряду с восполнением дефицита железа заключаться в коррекции метаболических нарушений, нормализации гемодинамики, в профилактике и при необходимости лечении сопутствующих осложнений гестацион ного процесса [4, 36]. Профилактический прием препаратов железа способствует меньшей частоте развития анемии на протяжении беременности [5, 15] и на протяжении 6 нед послеродового периода [37]. Восполнение запасов железа при беременности предотвращает истощение его запасов в организме к концу беременности и в послеродовом периоде, тем самым уменьшая риск развития ЖДА при повторных беременностях [5]. Заместитель ная терапия у беременных с выраженным дефицитом железа способствует повышению массы плода при рождении [38]. При лечении ЖД и ЖДА не рекомендуется производить гемотрансфузии без жизненных показаний в связи с высоким риском вирусного, бактериального и паразитарного инфицирования, а также изосенсибилизации. Неэффективная стимуляция эритропоэза при железозаместительной терапии в ряде случаев объясняется, по-видимому, не только нарушениями резорбции и транспорта железа в организме, но и изменениями в действии гемопоэтиче ского фактора роста — эритропоэтина (ЭП). К числу основных функций ЭП относятся стимуляция пролиферации эритроидных клеток костного мозга, поддержание их жизнеспособности, регуляция синтеза гемоглобина. Показано, что при беременности может иметь место синдром неадекватной продукции ЭП в организме [9, 39]. Разработка отечественной тест-системы для определения уровня эндогенного ЭП — Procon EPO-HS (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) и создание препаратов рекомбинант ного эритропоэтина (РЭП), в том числе препарата эпокрин, расширили возможности по влиянию на это новое звено в регуляции гемопоэза. К настоящему времени накоплен определенный опыт использования препаратов РЭП для коррекции анемических состояний у беременных, родильниц и недоношенных детей. В связи с тем что запасы железа являются лимитирующим фактором эффективного эритропоэза, применение РЭП должно осуществляться на фоне восполнения запасов железа. Терапия РЭП способствует росту уровня гемоглобина, количества эритроцитов, нормализации показателей объемного транспорта кислорода [40]. Собственный опыт применения РЭП в сочетании с препаратами железа при ЖДА у беременных показал его эффективность, характеризующуюся в нормализа ции уровня гемоглобина, феррокинетических показателей, объемного транспорта кислорода [41, 42]. Результаты исследований убедительно свидетельствуют, что применение РЭП по показаниям в сочетании с насыщением организма железом — новый, эффективный и патогенети чески обоснованный подход к лечению анемий у беременных и родильниц [43, 44]. Основной проблемой железодефицитных состояний при беременности остаются неоднознач ность подходов к диагностике ЖД и ЖДА и различные оценки степени риска как ЖД, так и чрезмерного приема железа для матери и плода. Получение ответов на указанные вопросы возможно только при проведении фундаментальных и клинико-биохимических исследований по характеристике метаболизма железа и феррокине тических показателей во время беременности, а также при оценке эффективности железозамести тельной терапии с позиций рандомизированных и плацебо-контролируемых исследований. Это позволит оптимизировать применение препаратов железа с целью ликвидации ЖД, нормализации течения гестационного процесса, родов, послеродового периода, а также для снижения заболеваемости новорожденных. Литература 1. Haram K., Nilsen S.T., Ulvik R.J. Iron supplementation in pregnancy — evidence and controversies. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 683—688. 2. Хотимченко С.А., Алексеева И.А., Батурин А.К. Распростра ненность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин: влияние пищевого фактора. Рос педиат журн 1999; 1: 21—27. 3. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность. Гинекология 2000; 6: 164—172. 4. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М: Триада-Х 1999; 815. 5. Allen L.H. Pregnancy and iron deficiency: unresolved issues. Nutr Rev 1997; 55: 91—101. 6. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. Рус мед журн 1997; 5: 1234—1242. 7. Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., Хотимченко С.А., Алексеева И.А. Латентная форма железодефицитной анемии у женщин и состояние здоровья их детей. Рос вестн перинатол и педиат 1996; 3: 26—30. 8. Sifakis S., Pharmakides G. Anemia in pregnancy. Ann NY Acad Sci 2000; 900: 125—136. 9. Джаманаева К.Б. Патогенетические механизмы развития анемии беременных. Акуш гин перинат 2000; 2: 24—28. 10. Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у беременных. Мед помощь 1993; 1: 15—17. 11. Colomer J.,Colomer C., Gutierrez D. et al. Anaemia during pregnancy as a risk factor for infant iron deficiency: report from the Valencia Infant Anaemia Cohort (VIAC) study. Paediat Perinat Epidemiol 1990; 4: 196—204. 12. Singla P.N., Tyagi M., Shankar R. et al. Fetal iron status in maternal anemia. Acta Paediat 1996; 85: 1327—1330. 13. Morton R.E., Nysenbaum A., Price K. Iron status in the first year of life. J Pediat Gastroenterol Nutr 1988; 7: 707—712. 14. Ijdradinata P., Pollit E. Reversal of developmental delays in iron-deficient anemic infants treated with iron. Lancet 1993; 341: 1—4. 15. Blot I., Diallo D., Tcerina G. Iron deficiency in pregnancy: effects on newborn. Curr Opin Hаematol 1999; 6: 65—70. 16. Milman N., Bergholt T., Byg K.E. et al. Iron status and iron balance during pregnancy. A critical reappraisal of iron supplementation. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 749—757. 17. Schwartz W.J.III., Thurnau G.R. Iron deficiency anemia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1995; 38: 443—454. 18. Ulvik R.J. Stability of serum ferritin in healthy subjects. Haematologia 1984; 17: 433—438. 19. Provan D. Mechanisms and management of iron deficiency anaemia. Br J Haematol 1999; 105: Suppl 1: 19—26. 20. Schifman R.B., Thomasson J.E., Evers J.M. Red blood cell zinc protoporphyrin testing for iron-deficiency anemia in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 304—307. 21. Аkesson A., Bjellerup P., Vahter M. Evaluation of kits for measurement of the soluble transferrin receptor. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59: 77—81. 22. Nutritional anaemias. Report of a WHO scientific group. WHO Tech Rep Ser 1968; 405: 5—37. 23. Белошевский В.А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных. Воронеж 2000; 121. 24. Barret J.F., Whittaker P.G., Williams J.G., Lind T. Absorption of non-haem iron from food during normal pregnancy. BMJ 1994; 309: 79—82. 25. Bothwell T.H. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr 2000; 72: 257S—264S. 26. Lops V.R., Hunter L.P., Dixon L.R. Anemia in pregnancy. Am Fam Physician 1995; 51: 1189—1197. 27. Hemminki E., Rimpela U. A randomized comparison of routine versus selective iron supplementation during pregnancy. J Am Col Nutr 1991; 10: 3—10. 28. Koller O. The clinical significance of haemodilution during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1982; 37: 649—652. 29. Singh K., Fong Y.F., Arulkumaran S. The role of prophylactic iron supplementation in pregnancy. Int J Food Sci Nutr 1998; 49: 383—389. 30. Eskeland B., Malterud K., Ulvik R.J., Hunskaar S. Iron supplementation during pregnancy: is less enough? A randomized, placebo-controlled trial of low-dose iron supplementation with and without heme iron. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 822—828. 31. Bothwell T.H., MacPhail A.P. Hereditary hemochromatosis: etiologic, pathologic, and clinical aspects. Semin Hаematol 1998; 35: 55—71. 32. Long P.J. Rethinking iron supplementation during pregnancy. J Nurse Midwifery 1995; 40: 36—40. 33. Cook J.D. Iron supplementation: is less better? Lancet 1995; 346: 587. 34. Hallberg L. Combating iron deficiency: daily administration of iron is far superior to weekly administration. Am J Clin Nutr 1998; 68: 213—217. 35. Ortega R.M., Quintas M.E., Anders P., Lopez-Sobaler A.M. Iron supplementation during pregnancy: Standards and alternatives. Nutr Hosp 1998; 13: 114—120. 36. Казюкова Т.В., Самсыгина В.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии. Клин фармакол и тер 2000; 2: 88—91. 37. Mahomed K. Routine iron supplementation during pregnancy. In: Neilson J.P., Crowther C.A., Hodnett E.D., Hofmeyr G.J. (eds.) Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews (updated 02 December 1997). Available in The Cochrane Library (database on disk and CDROM). The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software; 1998. 38. Agarwal K.N., Agarwal D.K., Mishra K.P. Impact of anemia prophylaxis in pregnancy on maternal haemoglobin, serum ferritin and birth weight. Indian J Med Res 1991; 1994: 277—280. 39. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина при анемии. Гематол и трансфузиол 1999; 3: 30—32. 40. Vora M., Gruslin A. Erythropoietin in obstetrics. Obstet Gynecol Surv 1998; 53: 500—508. 41. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Клиническое значение депонированного железа у беременных с анемией на фоне лечения эритропоэтином. Пробл репрод 2001; 1: 41—46. 42. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Объемный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией. Пробл репрод 1999; 2: 10—14. 43. Breymann C., Visca E., Huch R., Huch A. Efficacy and safety of intravenously administered iron sucrose with and without adjuvant recombinant human erythropoietin for the treatment of resistant iron-deficiency anemia during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 662—667. 44. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Человеческий рекомбинант ный эритропоэтин — новый подход в лечении анемий в акушерстве. Вестн Рос асс акуш-гин 1999; 2: 34—39. В.А. Бурлев, С.В. Павлович Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва |