Теория гипокальциурии и оксидативного стресса в возникновении гестоза и его профилактика препаратами
| На основании клинико-экспериментальных исследований, выполненных в последние 20 лет, разработана теория гипокальциурии и оксидативного стресса в возникновении гестоза и предложена методика применения препаратов кальция или добавок кальция с пищей для профилактики и лечения позднего гестоза. |
|
На большом клиническом материале установлена четкая корреляция между содержанием кальция в плазме крови и величинами систолическо го и диастолического артериального давления (АД), а также между АД и количеством экскретируемого с мочой кальция. Показано, что ограниченное поступление кальция с пищей связано с повышением АД, что соответствует данным ряда эпидемиологических исследований. Кальций не вырабатывается организмом, и поэтому значительное количество его должно поступать в организм ежедневно с пищей, чтобы восполнить потерю кальция костной тканью. Достаточное поступление кальция с пищей важно для клиники при лечении и профилактике гипертензивных состояний у беременных.
Более чем в 80 экспериментальных моделях с созданием гипертензии убедительно показано снижение АД после приема пищевых добавок с кальцием, опосредованно через различные физиологические механизмы. Поддержка кальцием с пищей связана с уменьшением проницаемо сти мембраны, повышением уровня Са-АТФазы и Nа, К-АТФазы и уменьшением содержания внутриклеточного кальция. Поддержка кальцием создает ограниченный его вход внутрь клетки и улучшает способность клеток гладкой мышцы сосудов к выведению кальция. Это может быть следствием как прямого действия кальция на гладкомышечную клетку сосудов или непрямого эффекта, опосредованного гормональным воздействием. Благодаря вазоактивным свойствам кальцийрегулирующие гормоны могут влиять на АД. Более того, «пептид, зависимый от гена кальцитонина» и, предположительно, паратиреоидный гипертензивный фактор, известные оба как вазоактивные субстанции, способны активно от вечать на дополнительное поступление кальция вместе с пищей. Таким образом, диетой вызванные вариации в кальцийрегулирующих гормонах могут влиять на АД. Изменение активности симпатической нервной системы — другой важный способ влияния пищевых добавок с кальцием на АД. Показано, что при приеме кальция вместе с пищей изменяется содержание норадреналина в гипоталаму се, а также снижается активность симпатической нервной системы. Добавки кальция с пищей изменяют специфическую активность адренергиче ских рецепторов на периферии. В ряде экспериментальных моделей у животных с гипертензией отмечено влияние пищевых добавок с кальцием на АД путем изменения уровня других электролитов. Например, установлена способность кальция предохранять от повышения АД (при сольвызванном его подъеме) путем натрийуреза. В клинике внутренних болезней имеются противоречивые данные о влиянии кальция, принимаемого с пищей или в виде лекарства, на уровни систолического и диастолического АД. Профилактика гипертензивных состояний при беременности дополнительным приемом кальция с пищей или в виде таблеток Высказана гипотеза о возможной связи между потреблением кальция и артериальной гипертензией, возникшей во время беременности. В ряде экспериментальных исследований на беременных животных было установлено, что добавка к пище кальция снижает АД. Прием беременной женщиной кальция в дозе 1—1,5—2,0 г/сут ежедневно приводит к изменению ряда биохимических показателей в организме женщины, в частности повышается экскреция кальция с мочой и содержание магния в сыворотке крови, что обусловливает уменьшение частоты позднего гестоза. Механизм благоприятного действия кальция связан с тем, что внутриклеточное содержание кальция в гладкой мускулатуре уменьшает склонность к спазму стенок сосудов. Концентрация кальция в мышцах повышается при увеличении содержания его в пище. Прием кальция каждый день у здоровых беременных приводит к снижению систолического и диастолического АД на 4—5 мм рт.ст. При этом в III триместре беременности выявлена зависимость между дозой кальция и гипотензивным эффектом. Это очень важно, так как, по современным данным, снижение диастолического АД даже на 5 мм рт.ст. уменьшает частоту инсульта на 40%. Таким образом, при артериальной гипертензии у здоровых беременных, у небеременных женщин, а также у беременных и небеременных животных прием кальция приводит к снижению АД. Повышение дозы кальция до 1,5 г/сут уменьшает АД в III триместре беременности. Прием кальция в дозе 2 г/сут снижает АД в конце 2-й недели применения препарата. Гипотензивный эффект при приеме кальция внутрь может быть связан с высоким уровнем его экскреции с мочой. Не исключено, что прием кальция (возможно, посредством уменьшения выделения паратгормона, повышения уровня ионов магния и снижения активности ренина, а также экскреции нитратных и нитритных ионов, зависящей от тяжести гестоза) может предотвратить развитие артериальной гипертензии у беременных. Нами обследованы 86 беременных (из них у 64 беременность была осложнена гипертензив ными формами гестоза) и 61 — без гестоза (группа сравнения). У 29 беременных с нефропатией I степени проводили традиционное лечение гестоза и у 17 — в комплексной терапии гестоза применяли СаD3 Никомед в дозе 1000 мг свободного кальция. Возраст беременных с гестозом колебался от 18 лет до 41 года. У беременных с гестозом среди экстрагенитальных заболеваний чаще всего (30%) наблюдалась патология со стороны сердечно-сосудистой системы, главным образом вегетососудистая дистония по гипертоническому типу у каждой четвертой. Относительно частым экстрагенитальным заболеванием был хронический пиелонефрит — у каждой четвертой беременной, анемия беременных — у каждой третьей. По частоте экстрагенитальной патологии беременные, принимавшие кальций, достоверно не отличались от контрольной группы. Анализ особенностей клинического течения беременности у женщин с гестозом показал, что у 90% из них он развился на фоне длительной патологической прибавки в массе тела. Общая прибавка в весе при нефропатии I—III степени колебалась от 13,8 до 17,5 кг. Повышение АД по сравнению с исходным уровнем до беременности и отеки наблюдались у всех беременных с гестозом, протеинурия — у 80%. У каждой третьей беременной с гестозом была выявлена плацентарная недостаточность (по данным допплерометрического исследования маточно-пла центарного кровотока, активности общей и плацентарной щелочной фосфатазы в сыворотке крови и суточной экскреции эстриола с мочой). Все беременные родоразрешены в срок. Частота оперативного родоразрешения достоверно не различалась в обеих группах. Показаниями к плановым операциям были тазовое предлежание, рубец на матке, относительно крупные размеры плода, предлежание плаценты, рубцовая деформация шейки матки, аномалии положения плода, миома матки, патология органов зрения (в основном миопия высокой степени), а также нефропатия II—III степени в связи с отсутстви ем эффекта от терапии гестоза и наличием хронической плацентарной недостаточности с признаками нарушения жизнедеятельности плода. Терапию кальцием получали беременные с нефропатией I степени, СаD3 назначался по 1 таблетке 2 раза в сутки начиная с 35—36-й недели и до конца беременности. Беременные, получавшие препарат кальция, и беременные группы сравнения не различались по возрасту, частоте и характеру соматической патологии, гинекологи ческих заболеваний, числу беременностей и родов. В обеих группах преобладали первоберемен ные и первородящие. Достоверных различий в длительности гестоза, величине среднего систолического и диастолического АД и степени протеинурии не было. Так, общая прибавка в массе составила 14,5 и 13,5 кг соответственно в основной и контрольной группах; среднее систолическое АД — соответственно 143±2 и 140±1,5 мм рт.ст.; среднее диастолическое АД — 95±2 и 93±3 мм рт.ст.; величина протеинурии — 0,15±0,01 и 0,19 г/л; длительность гестоза — 6,7 и 7,4 нед соответственно. Отеки и гипертензия имели место у всех беременных. Протеинурия отсутствовала у 3 беременных, получавших СаD3, и у 4 в группе сравнения. Плацентарная недостаточность выявлена у 6 и 8 беременных соответственно. Существенно, что на фоне проводимой терапии динамика АД была сходной у беременных обеих групп. Отеки сохранялись у 2/3 женщин в группе сравнения до момента родоразрешения. В группе, получавших СаD3, в конце 2-й недели лечения отеки беременных сохранялись у каждой пятой. Различие в частоте выявления отеков на фоне приема кальция между сравниваемыми группами было статистически достоверным. Протеинурия в группе сравнения сохранялась до родоразрешения у всех беременных, имевших ее при поступлении в стационар. В группе, получавших СаD3 к моменту родоразрешения, протеинурия отмечена у 50% беременных. Все беременные родоразрешены в срок. При родах у всех рожениц в группе сравнения отмечено обострение позднего гестоза. В группе, получавших кальций, повышение АД отмечено у 22% беременных (про тив 68% в группе сравнения). Кроме того, в группе сравнения достоверно чаще отмечалась гипоксия плода в родах (30% против 6% в группе с кальцием). Таким образом, применение СаD3 при нефропатии оказывает положительное влияние на выраженность отечного синдрома и протеинурию, величину АД и частоту гипоксии плода в родах. Поэтому в комплексной терапии гестоза целесообразно применять препараты кальция. В.В. Абрамченко, Н.Р. Данилова, Е.В. Костюшов Институт акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург ; Кубанская медицинская академия, Краснодар |