Опыт работы Санкт-Петербургского городского центра профилактики и лечения невынашивания беременности.

Частота невынашивания беременности до сих пор остается высокой и составляет 15—20% от количества всех желанных беременностей [4, 5, 7]. В условиях женской консультации не всегда имеются возможности для выявления причин преждевременного прерывания беременности. Практика показала, что только в условиях оказания высококвалифицированной специализированной помощи женщинам, страдающим невынашиванием беременности, можно добиться успеха в решении данной проблемы [2]. Целью настоящей работы явился анализ деятельности Центра профилактики и лечения невынашивания беременности за 12 лет в Санкт-Петербурге. Центр профилактики и лечения невынашивания беременности был организован в октябре 1989 г. в Ленинграде НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН совместно с Главным управлением здравоохранения. Цель работы центра — выявление этиологии и патогенеза невынашивания беременности, разработка и внедрение методов профилактики и лечения, направленных на снижение частоты невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности. Разработан алгоритм работы центра. Задачи работы центра: — обследование и лечение женщин с невынашиванием в анамнезе вне беременности; — подготовка к планируемой беременности; — обследование и лечение женщин с невынашиванием в анамнезе во время беременности; — оценка результатов лечения беременных с невынашиванием. Работа центра обеспечивается комплексом подразделений, состоящих из поликлинического отдела, лабораторий и дородовых отделений НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта и родильного дома №1. Объем обследования вне и во время беременности приведен в табл. 1. Таблица 1. Объем обследования при невынашивании беременности. За 12 лет работы центра наблюдались 6755 женщин, в том числе 2856 беременных и 3899 небеременных. Всего было 47 666 посещений врача акушера-гинеколога. В среднем каждая женщина побывала в центре не менее 8 раз. Ежегодно в центре состоит на диспансерном учете 600—800 женщин, страдающих невынашиванием. Исход беременности за этот период известен у 2672 женщин. Прием в поликлиническом отделении центра осуществляется бесплатно по системе общего медицинского страхования, по направлению врачей женских консультаций по предварительной записи. Прием проводят врачи акушеры-гинекологи, эндокринолог, иммунолог, андролог, психотерапевт. При подготовке к предстоящей беременности у данного контингента женщин используются различные методы лечения и оздоровления с учетом этиологии и патогенеза невынашивания. Так, при выявлении инфекционного возбудителя проводится санация очагов инфекции с применением антибактериальных препаратов (макролиды, цефалоспорины, тетрациклины, и др.) в сочетании с местной терапией (клион Д, макмирор, тержинан, полижинакс, гиналгин и др.) и эубиотиками. При этом обязательно проводится коррекция иммунитета (виферон-2, циклоферон, полиоксидоний, ридостин, растительные иммуностимуляторы и др.) и поддержка функционального состояния печени (хофитол, карсил, эссенциале-форте, расторопша и др.). При недостаточности функции яичников для нормализации менструального цикла назначается гормональная терапия малыми дозами (микрофоллин, эстрофем, прогестерон, утрожестан, дюфастон и др.). При выявлении в эндометрии признаков недостаточности секреторных изменений применялись метаболическая терапия и электрофорез медью и цинком на низ живота, прогестерон во вторую фазу цикла. При выявлении у пациенток с невынашиванием гиперандрогении надпочечникового генеза назначается дексаметазон или преднизолон под контролем содержания в суточной моче. При яичниковой гиперандрогении и поликистозных яичниках применяются монофазные синтетические прогестины короткими курсами (2—3 цикла), при отсутствии овуляции — клостильбегит. При гиперпролактинемии назначаются бромкриптин, парлодел, мастодинон. При выявлении нарушения функции щитовидной железы — L-тироксин, препараты йодистого калия. При нарушениях в системе гемостаза применялись антиагреганты (курантил, аспирин, трентал и др.), используются пищевые добавки с полиненасыщенными жирными кислотами, вобензим. При выраженных нарушениях (антифосфолипидный синдром) добавляется плазмаферез. Исследование интерферонового статуса у женщин с невынашиванием беременности позволило выявить у большинства пациенток интерферонодефицитное состояние. Для восстановления показателей интерферонового статуса, т.е. противовирусной защиты организма, при необходимости применяются растительные иммуностимуляторы, интерфероны, индукторы интерферона. При некоторых аутоиммунных заболеваниях проводится иммунотерапия (подкожное введение взвеси лимфоцитов мужа или донора). За 12 лет работы центра закончили беременность 2672 женщины. Возраст большинства пациенток колебался от 25 до 35 лет. Значительную (43—45%) группу составили женщины в возрасте старше 30 лет. Анализ исходов предшествующих беременностей за 12 лет у женщин с невынашиванием в анамнезе по данным обращаемости в центр показал четкую тенденцию к снижению частоты привычного невынашивания и преждевременных родов за последние 4 года (см. рисунок). Это, видимо, объясняется тем, что увеличилась обращаемость пациенток, имеющих только 1 самопроизвольный выкидыш в анамнезе. Вместе с тем значительно возросло число женщин, имеющих неразвивающиеся беременности в анамнезе. Изучение сроков прерывания предшествующих беременностей показало, что более чем у половины пациенток беременность прерывается в сроки до 8 нед беременности, у 19—21% — в сроки 9—12 нед, чаще всего это бывают неразвивающиеся беременности. По данным литературы, гибель эмбриона обусловлена патологическим развитием зиготы, эмбриона или плода. До 50—60% ранних выкидышей связано с хромосомными аномалиями зародыша [6]. У 3/4 женщин, страдающих невынашиванием, имелась экстрагенитальная патология (табл. 2). Рис. 1 Частота и варианты неблагоприятных исходов предшествующих беременностей. Таблица 2. Частота (в %) экстрагенитальных заболеваний у беременных с невынашиванием. Как видно из табл. 2, по сравнению с 1992 г. в 2001 г. имеется рост всех экстрагенитальных заболеваний. Особенно возросла частота заболеваний щитовидной железы. Среди сердечно-сосудистых заболеваний преобладали вегетососудистая дистония и варикозная болезнь, а среди болезней органов дыхания — хронический тонзиллит. Почти с такой же частотй, как и экстрагенитальная патология, у данного контингента женщин встречались гинекологические заболевания (табл. 3). У каждой третьей пациентки в анамнезе были хронические воспалительные заболевания придатков матки. Второе место занимали нарушения менструального цикла и эрозии шейки матки, СПКЯ, эндометриоз. У 2/3 беременных выявлена урогенитальная инфекция (табл. 4). Таблица 3. Частота (в %) гинекологических заболеваний у беременных с невынашиванием. Таблица 4. Частота (в %) выявления возбудителей урогенитальной инфекции у беременных с невынашиванием в анамнезе. В 1998—2000 гг., на протяжении 3 лет, в 2 раза чаще диагностируется уреаплазменная инфекция, которая имеет склонность к рецидивированию при беременности. В 2001 г. частота ее обнаружения снизилась. Также в 2001 г. значительно уменьшилась частота выявления М. hominis и C. trachomatis. В 2,5 раза реже стал выявляться бактериальный вагиноз. За последние 3 года отмечено снижение частоты выявления у беременных кандидоза и бактериальной инфекции. У каждой третьей беременной инфекция была сочетанной. Видимо, это объясняется активной санацией очагов инфекции у супружеских пар в период подготовки к предстоящей беременности. Среди причин невынашивания часто встречается истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) органического генеза, возникающая после травматического повреждения шейки матки, после искусственных абортов. В разные годы частота медицинских абортов в анамнезе у женщин с невынашиванием колебалась от 46,2 до 56,4%. В 2001 г. медицинские аборты имели место у 51,9% женщин. По данным анамнеза, искусственный аборт предшествовал самопроизвольному прерыванию беременности более чем у половины женщин. Для выявления ИЦН органического генеза у женщин с невынашиванием в центре проводилось обследование шейки матки вне беременности при помощи специального прибора, разработанного Г.А. Савицким и Н.В. Аганезовой [1], который регистрирует тономоторную активность реакции матки на повышение внутриматочного давления. Частота выявления ИЦН у женщин с невынашиванием беременности в разные годы колебалась от 7,8 (1999 г.) до 13,5% (1996 г.). В 2001 г. частота ИЦН составила 7,2%. Иммунологическое исследование, проведенное у женщин вне беременности (см. табл. 1), позволило выявить роль иммунологических факторов при невынашивании. В 2001 г. у 17,8% женщин были выявлены антитела к фосфолипидам, у 2,1% — антиовариальные антитела, у 1,7% — антиспермальные антитела, у 2,9% женщин — сенсибилизация по системе АВ0. Генетические причины невынашивания устанавливаются на основании выявления хромосомных мутаций или транслокаций при проведении кариотипирования супругов в Городском медико-генетическом центре или во время беременности в Центре пренатальной диагностики в НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отта. Нарушения в кариотипе супружеских пар с привычным невынашиванием беременности были выявлены у 2,4% в 1995г., у 3,5% в 1998 г., у 3,4% в 2001 г. Исследование, проведенное в лаборатории института, показало, что у супружеских пар с привычным невынашиванием ранних сроков беременности при цитогенетическом исследовании выявлены хромосомные аберрации (транслокации, инверсии и добавочные хромосомы) у 14,3% (у 9,4% женщин и у 4,9% мужчин), а гены “детоксикации” глутатион-S-трансферазы MI и глютатин-S-трансферазы TI встречались в 2 раза чаще, чем в популяции; относительный риск спонтанного прерывания беременности у этих пациентов в 2—3 раза выше популяционного [3]. Причина невынашивания была сочетанной в разные годы у 23—42% женщин. Ведение беременных в центре осуществляется под контролем гормональной кольпоцитологии, регистрации утерограмм, осмотров шейки в зеркалах, ультразвукового исследования. При клинических признаках угрозы прерывания беременности женщины госпитализировались в дородовое отделение родильного дома №1 или НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта. В центре уделяется большое внимание проведению курсов профилактики плацентарной недостаточности, которые назначались в 12, 20 и 30 нед беременности, что способствовало предупреждению многих ее осложнений. Проведение профилактических мероприятий в условиях центра позволило снизить частоту госпитализаций по поводу угрозы прерывания беременности с 55,2 в 1999 г. до 31,5% в 2001 г. Кроме угрозы прерывания, другие осложнения беременности отмечались у 48—63,4% женщин в разные годы (табл. 5). Таблица 5. Характер и частота (в %) осложнений беременности у женщин с невынашиванием. Таблица 6. Исходы беременностей (в %) у женщин с невынашиванием, наблюдающихся в центре. Как видно из табл. 5, наиболее частыми осложнениями беременности у женщин с невынашиванием были анемия, острые респираторные вирусные инфекции, легкие формы гестоза. В 2001 г. отмечено некоторое увеличение частоты гестозов и анемий. Вместе с тем процент плацентарной недостаточности все годы стойко держится на низких цифрах. Это объясняется трехкратным проведением у беременных курсов ее профилактики в 12, 20 и 30 нед беременности. Также низок процент пиелонефритов беременных, что, видимо, является следствием рациональной подготовки к предстоящей беременности женщин, находящихся на диспансерном наблюдении в центре. Таким образом, работа в крупном промышленном городе специализированного центра для женщин, страдающих невынашиванием беременности, оказалась высокоэффективной. Несмотря на отягощенный контингент женщин, обращающихся в центр за оказанием специализированной медицинской помощи, благодаря комплексному, системному, всестороннему обследованию и проведению лечебно-профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях удалось добиться снижения частоты преждевременных родов с 8,7 в 1991 г. до 2,7% в 2001 г. (табл. 6). На протяжении 9 лет (1991—1999) частота самопроизвольных выкидышей колебалась от 3,4 до 4,7%. Рост частоты самопроизвольных выкидышей за последние 2 года произошел за счет увеличения числа неразвивающихся беременностей. Так, в 2001 г. из числа самопроизвольных выкидышей почти у половины женщин были неразвивающиеся беременности. Внедрение в практику молекулярно-биологического скрининга генов у супружеских пар с привычным невынашиванием позволило выявить генетические факторы предрасположенности к невынашиванию даже при нормальном кариотипе, особенно у пациенток с неразвивающейся беременностью. На протяжении всех лет работы центра остается низкой перинатальная смертность, показатели которой колебались за эти годы от 9,5 до 11,9%. В 2001 г. перинатальная смертность находилась почти на таком же уровне (10,3%), как и перинатальная смертность, приходившаяся в Санкт-Петербурге на всех родившихся в 2000 г. (9,9%). Разработанная тактика ведения женщин с невынашиванием беременности до ее наступления, подготовка к беременности и ее ведение с учетом этиологии и патогенеза невынашивания, профилактика плацентарной недостаточности и других осложнений беременности позволяют снизить частоту осложнений беременности, уменьшить частоту госпитализаций, улучшить исходы беременности для матери, плода и новорожденного. Т.А. Плужникова Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Центр профилактики и лечения невынашивания беременности, родильный дом № 1, Санкт-Петербург Литература. 1. Аганезова Н.В. Диагностика органической истмико-цервикальной недостаточности вне беременности с использованием регистрации тономоторной реакции мускулатуры матки на растяжение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 1995; 22. 2. Акушерско-гинекологическая помощь. Руководство для врачей. Под ред. акад. РАМН, проф. В.И Кулакова. М: МЕ Дпресс 2000; 506. 3. Беспалова О.Н. Оценка роли генетических факторов в привычном невынашивании беременности ранних сроков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 2001; 24. 4. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза. Вестн Росс асс ак-гин 1996; 3: 45—51. 5. Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А. Невынашивание беременности. Мир Медицины (Ст-Петербург) 1998; 11/12: 43—46. 6. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М: Триада-Х 2001; 565. 7. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. М 1999; 138.