Колопроктология: от основ диагностики до высот лечения
|
Предлагаемый читателям материал не является обзором сделанного и прогнозом на будущее, рассчитанным на внимание только колопроктологов. Директор ведущего в нашей стране учреждения по этому профилю - Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России академик РАМН Геннадий Воробьев через "МГ" обращается с призывом к врачам всех без исключения специальностей познать основы диагностики этой нозологии и без промедления направлять выявленных больных на лечение к "узким" специалистам.
Насколько будут эффективными последствия такого взаимодействия, вы узнаете, прочитав запись беседы с Г.Воробьевым. Необходимо догонять столицу - Особенностью нынешнего периода, на что необходимо обратить внимание не только колопроктологов, но и врачей других специальностей, и прежде всего хирургов, является неуклонный рост заболеваемости толстой кишки. Причем этот процесс отмечается не только в "традиционных" регионах - в крупных индустриальных городах и странах, но и в целом на планете. Это связано прежде всего с унификацией образа жизни и питания населения. Сказывается негативное воздействие на функцию толстой кишки единообразной пищи, что уже давно было отмечено медицинскими исследователями. Тревожит повсеместный рост всех заболеваний, но особенно рака толстой кишки. Здесь пока много недоработок, связанных, главным образом, с недостаточной онкологической настороженностью и населения, и врачей, не всегда правильной организацией помощи онкоколопроктологическим больным. Сегодня в России эта сеть развивается хорошо, но неравномерно. Есть регионы, где такая помощь оказывается на высоком уровне, - Москва, С.-Петербург, Воронеж, Белгород. В других территориях указанные службы еще недостаточно развиты: Мурманск, Камчатка, Сахалин и др. Например, такой индустриальный центр, как Сургут, не имеет своего специализированного колопроктологического отделения. Требуется особое внимание Не секрет, что возможности диагностики проктологических заболеваний довольно высоки. Если в поликлинике хорошо организована проктологическая служба, то достаточно одного посещения больного для того, чтобы ему был поставлен точный диагноз (за исключением определенных заболеваний функционального плана - хронических запоров, хронических толстокишечных спазмов, копчиковых синдромов и др.). Неподдающихся быстрой диагностике заболеваний становится все меньше и меньше. Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ располагает данными, позволяющими сделать полный "срез" сегодняшнего состояния дел в данных нозологиях. С одной стороны, как головное учреждение он сам оказывает высококвалифицированную помощь больным. С другой - как организатор и исполнитель научных разработок имеет дело с пациентами, страдающими самой широкой гаммой колопроктологических заболеваний. Полученные центром данные свидетельствуют, что отмечается неуклонный ежегодный рост числа заболеваний раком толстой кишки. По сравнению с тем, что было в 70-е годы ХХ века, эта цифра увеличилась примерно в 3 раза, а в некоторых регионах и в 4 (в Москве и в ряде крупных городов). Вместе с тем медики не должны делать скидку на географическое положение их региона, его экологическую "чистоту" - рак толстой кишки в масштабах страны занимает сейчас печальное четвертое место (после рака легкого, молочной железы и желудка). Врачи должны иметь постоянную онкологическую настороженность. Помимо пожилых людей этим недугом все чаще страдают и лица среднего и молодого возраста. Парадоксально, но факт: определить заболевание (в том числе и онкологическое) можно при первом посещении проктологического отделения, тем не менее онкологическая запущенность у наших пациентов за последние 30 лет не только не уменьшилась, но и возросла. На волне социальных бед Тут, конечно, прежде всего сказываются последствия ухудшения условий жизни, доступности медицинской помощи (платность не стимулирует желание посещать поликлинику). Если верно утверждение, что раку подвержены все возрастные группы, то следует отметить, что наиболее часто им страдают лица старше 50 лет, предпенсионного и пенсионного возраста. Их экономическое положение сейчас наиболее тяжелое. Надеясь, что "все обойдется", они редко и поздно приходят обследоваться. С другой стороны, не всегда правильно ориетируются и врачи первичного звена. Наши наблюдения показали, что если больной обращается к специалисту-проктологу, тот определяет наличие у пациента рака при первом, в крайнем случае, при втором посещении. Нами установлено, что при обращении к врачам других специальностей правильный диагноз может быть поставлен в срок от двух недель до полугода и более. Приведу конкретный пример. Недавно у меня на приеме была 37-летняя пациентка, которая наблюдается в одном очень высококвалифицированном медучреждении. Там ей был поставлен диагноз "дисбактериоз". В момент обращения в наш центр она страдала от кишечной непроходимости. У нее оказался рак, мной была проведена двухэтапная операция. Больная выписалась, но какова будет ее дальнейшая судьба, определить трудно. Полугодовая запущенность сказалась крайне отрицательно. Должен знать каждый! Этот пример побуждает меня обратиться к врачам. Симптоматика колопроктологических заболеваний очень монотонна. Существует всего 5-6 симптомов, но они могут наблюдаться при любом колопроктологическом заболевании. Важно определить степень их выраженности, превалирования одного над другим. Тут нет ничего специфического, врач обязан в этом разбираться. Нет ничего специфического и для рака - это известно с институтской скамьи. Но нельзя забывать о второй важной части, присущей колопроктальному раку, - нет ни одного проявления заболевания толстой кишки, которое бы не могло быть манифестацией рака. Любое проявление кишечного дискомфорта, кровотечения, запоры и т.д. могут быть проявлениями рака. Поэтому врачу необходимо знать о так называемой группе риска по раку. Их выделяют сейчас во всех странах. Невозможно провести обследование всего населения. Но терапевт, к которому обращаются с кишечным дискомфортом, обязан обследовать больного и на предмет выявления рака. Онкопроктологи достаточно хорошо знают: лечение рака толстой кишки вполне реально. Если болезнь не запущена, то хорошие отдаленные результаты отмечаются более чем в 70 проц. случаев после операции. А при ранних выявлениях - более чем в 90 проц.! Это излечимое заболевание. Более того, современные методы лечения рака позволяют помогать тем, кого раньше считали безнадежными. В нашем центре, как и в ряде других ведущих российских онкоучреждениях, проводится лечение метастазов рака в печень. У врачей должно быть понимание того, что больного раком толстой кишки нельзя рассматривать как безнадежного, его необходимо направить в более квалифицированное учреждение, где ему смогут оказать значимую помощь. Методики завтрашних будней Их создание активно ведется уже сегодня. В нашем центре, например, разрабатываются методики лечения даже при канцероматозе брюшины. У ряда больных имеются достаточно хорошие результаты - значительное продление жизни, а при метастазах в печень - 5-летняя выживаемость. В последнем случае, правда, пока у небольшого числа пациентов, но лиха беда - начало. Важно, что при раке применяется комбинированное лечение. Наш центр - в числе родоначальников методик органосохраняющих операций при заболеваниях толстой кишки. Мы твердые сторонники малоинвазивной, органосберегающей и реабилитационной хирургия и лечения вообще. Начну с органосберегающих методик при лечении опухолей. Раньше хирург действовал по принципу "бери больше, кидай дальше", воздействие проводилось на большой зоне, включая весь или почти весь пораженный орган. Только так тогда надеялись на хороший результат. Теперь мы стремимся сохранять наибольшую часть толстой кишки. А самое главное - преодолевается такой главный камень преткновения в колопроктологии, как анальное недержание, анальная дефекация. Это был традиционный негативный фактор при проведении хирургических операций на толстой и особенно прямой кишке. Даже такое "безобидное" заболевание, как геморрой, могло после операции стать причиной анального недержания не только газов, но и жидкого кала. От манжетки к резервуару В нашем центре за 10 лет были разработаны методики, используемые при проведении частых в онкопроктологии операций по поводу удаления мануса. Они позволяют восстанавливать анальное держание с помощью искусственного запирательного аппарата - так называемой гладкомышечной манжетки. Прооперированы около 200 больных с хорошими функциональными результатами. К сожалению, методика пока не получила широкого распространения в России. Связано это, главным образом, с необходимостью почти ювелирной техники выполнения операции. Хирурги же, овладевшие этим методом, добиваются хороших результатов. Кроме того, при раке у нас выполняются операции по созданию так называемых nео rektum - пластики прямой кишки из низведенной кишки (с помощью специальных технических приемов создается резервуар, выполняющий накопительную функцию прямой кишки). А при создании упомянутой манжетки удается получить и фактор держания, то есть полностью воспроизвести функцию прямой кишки. Таких операций мы сделали более 100, и это позволяет нам заявлять об их функциональной пригодности и хирургической выполнимости. Нет большого числа послеоперационных осложнений, не увеличивается летальность и т.д. Применение этих методов позволяет нам уменьшить число инвалидов, стомированных больных, для которых (особенно для молодых по возрасту) жить в условиях недержания огромная трагедия. Не бросаем оперированных И все-таки у части больных (по результатам лечения в нашем центре - около 20 проц., в других медучреждениях - до 70 проц.) приходится накладывать anus pretor naturalis (искусственный задний проход), когда все другие методы оказываются неэффективными. Наш центр является как бы инициатором движения оказания помощи стомированным больным. Этим мы занимаемся давно, но, к сожалению, несмотря на большие усилия, так и не сумели наладить отечественное производство необходимых для такой работы материалов. Зато с помощью центра в России создаются ассоциации стомированных больных. Три из них - в Москве, С.-Петербурге и в Улан-Удэ - стали уже региональными. На намечаемой в мае 2001 г. конференции в Уфе предполагается расширение поля деятельности по реабилитации стомированных больных. Пока ни для органов здравоохранения, ни для врачей-практиков в России до конца не ясна важность решения данной проблемы. А ведь существует Всемирная ассоциация стомированных больных, проводится Всемирный день стомированного больного, издается Международный журнал стомированного больного и, наконец, появились уже новые специалисты - стомотерапевты. Они помогают таким пациентам в выборе места расположения стомы, советами по уходу за ней, в подборе соответствующей профессии, то есть переквалификации. Одновременно приходится решать возникающие в семье конфликты и т.д., словом задач много. Ведь только в одной Москве, по приблизительным оценкам, живет около 5 тыс. стомированных больных. Новации в лечении геморроя В практику нашего центра все шире внедряется такой вид органо-сберегающих хирургических вмешательств, как операции по поводу геморроя. Этим заболеванием сейчас страдает практически все взрослое население после 50 лет. Причины и анатомические, и физиологические, и зависящие от образа жизни, и малоподвижность, и последствия родов и т.д. Лечение геморроидальных узлов чрезвычайно важно, поскольку они располагаются у самого выхода прямой кишки, их травмирование сопровождается кровотечением. В настоящее время - это должны знать все без исключения врачи - существует целый арсенал средств лечения. От консервативных - геморроидальные свечи (которые, правда, лишь оттягивают время, питают надежды человека на то, что все пройдет само собой) до более агрессивных методов - малоинвазивная хирургия (склеротерапия, наложение латексных колец с помощью аппаратов, инфракрасное облучение, лазерная терапия и др.). В последние два года в нашем центре стал активно применяться еще один метод, хорошо известный на Западе, - операция по методу Лонго. Этот итальянский хирург предложил с помощью одноразового аппарата пересекать слизистый и подслизистый слои прямой кишки, что прекращает приток крови к геморроидальным узлам. Они довольно быстро, за 3-4 дня, запустевают (вместо прежних 30-35 дней!). Освоив этот метод, специалисты центра проводят обучение своих коллег из регионов России на семинарах. Он несомненно будет применяться в нашей стране широко, хотя здесь существует одна преграда - дороговизна самого аппарата (около 400 $). И наконец, о самом новейшем методе, который у пока проходит стадию апробации: легирование геморроидальных артерий (не узлов!) с помощью допплерометрии. Вводится датчик ультразвукового аппарата, с помощью звукового эффекта определяется локализация артерий. В указанных местах на артерию накладывается лигатура и делается прошивание. Всего 4-6 лигатур за 20-30 минут без наркоза и, по существу, даже без анестезии - и с геморроидальным узлом покончено! Я уверен, что два последних метода постепенно вытеснят классическую геморроидэктомию, при которой возможны различные осложнения. Призыв ко всем! В связи с неуклонным ростом случаев заболеваний толстой кишки необходимо большее внимание к этой проблеме со стороны органов здравоохранения, врачей всех специальностей. Последним, особенно хирургам, следует овладевать первичными познаниями в сфере колопроктологии. Существующее у некоторых мнение, что колопроктологические заболевания носят несколько примитивный характер, ошибочно. Известно, что даже хирурги подчас считают излишним одеть перчатки и осмотреть пациента на предмет состояния прямой кишки. А ведь первичный диагноз очень важен. Но лечением таких больных должны заниматься исключительно колопроктологи. Вот тогда будет достигнут наибольший эффект и в профилактике, и в терапии. Записал Леонид ПЕРЕПЛЕТЧИКОВ, обозреватель "МГ". |