Ишемический колит
|
Ишемический колит (ишемическая болезнь толстой кишки) - заболевание лиц пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным атеросклерозом, которое характеризуется внезапным воспалением, преимущественно в области селезеночного изгиба толстой кишки, с последующим развитием гангрены, прогрессирующим образованием стриктур или выздоровлением. Термин "ишемический колит" (ИК) был предложен Martson и coтpудниками в 1966 г. До этого времени отдельные авторы описывали единичные случаи или небольшое число страдающих этим заболеванием как "сегментарный колит в селезеночном изгибе", "рубцовый колит", "некротический колит". Заслуга Martson и coтpудников заключается в том, что они описали клиническую картину, выявили причину болезни и предложили классификацию.
Этиология, патогенез, классификация Наиболее частая причина ИК - атеросклеротическое поражение нижней брыжеечной артерии или ее ветвей с наличием тромбоза или без него. Если закупоривается сосуд крупного калибра с нарушением коллатерального кровообращения, возникает некроз стенки кишки с развитием перитонита. В случае нарушения кровообращения в результате постепенно развивающегося атеросклеротического сужения артерии меньшего калибра или ее спазма может развиться декомпенсация кровоснабжения, частично поражающая слизистую и отчасти мышечную оболочку. Это вызывает развитие фиброзного стеноза сегмента кишки. В случае кратковременной ишемии может возникнуть незначительное повреждение лишь слизистой оболочки, которое со временем проходит. Помимо атеросклероза сосудов причиной ИК может быть поражение мелких артерий, возникающее при узелковом периартериите, облитерирующем тромбангиите, а также при хронической сердечной недостаточности, шоке, травме органов брюшной полости. Изредка может быть и ятрогенная причина во время операции по поводу аневризмы аорты, реконструкции аортоподвздошных сосудов. ИК избирательно поражает селезеночную кривизну ободочной кишки, так как в этой зоне осуществляется соединение коллатералей между системой верхней и нижней брыжеечных артерий, создающее дугу Риолана, которая может оказаться недостаточной для кровоснабжения. Прямая кишка хорошо кровоснабжается из двух систем - сигмовидными и тазовыми сосудами - и ишемическим колитом поражается редко. По клиническим и морфологическим признакам Martson и coтpудники выделили три варианта болезни: гангренозная форма колита, колит с образованием стриктур и преходящая (транзиторная) форма. В НИИ проктологии (1985) термин "ишемический колит" расширили до понятия "ишемическая болезнь толстой кишки" (ИБТК) и предложили рабочую классификацию ИБТК. Последняя предусматривает острую и хроническую ИБТК; обратимую, или преходящую, ишемию; ишемический колит и необратимую ишемию с формированием стриктуры или гангрены. Клинико-морфологические формы и диагностика Гангренозная форма колита возникает при полной закупорке мезентериального сосуда вследствие тромбоза, реже - тромбоэмболии с развитием некроза сегмента кишки. Болезнь характеризуется внезапным началом, нестерпимой болью в левой половине живота, поносом с выделением темной крови, иногда со сгустками из прямой кишки. Развивается шок, появляются рвота и лихорадка, признаки перитонита и токсемии. Живот вздут, резко болезнен и напряжен в левой половине, положителен симптом Щеткина - Блюмберга. В крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. На обзорном снимке брюшной полости обнаруживают генерализованное расширение толстой кишки; на фоне заполненных газом теней кишки определяются "отпечатки большого пальца". Ирригоскопию не проводят из-за опасности перфорации кишки. Ангиография может выявить окклюзию нижней брыжеечной артерии или резкий спазм ее ветвей. Колит с образованием стриктуры (промежуточная форма) - наиболее частый вариант ишемического колита. Больные меньше страдают из-за болей и кровотечений. Вначале боли возникают кратковременно, обычно после обильной еды, и купируются нитроглицерином. Они локализуются в левом подреберье, левой подвздошной области. Больных беспокоят вздутие живота и понос. Возникает некроз слизистой оболочки с воспалением и склерозом всех слоев кишечной стенки. При ректороманоскопии изменений не находят. Распознаванию болезни способствует ирригоскопия, хотя она связана с определенным риском. Одним из первых появляется симптом "отпечатков большого пальца", обусловленный кровоизлиянием и отеком. Этот термин, впервые предложенный около 30 лет назад Boley с соавторами, несмотря на другие предложения ("псевдополипоз", "полипоидные изменения"), выдержал испытание временем. Рентгенологически он представлен в виде округлой формы дефектов наполнения или фестончатых краев стенки кишки. Контур слизистой толстой кишки из-за некроза имеет рваный вид в виде "зубьев пилы". В более поздние сроки заболевания выявляются трубчатое сужение пораженной части кишки и образование мешков (неглубоких выпячиваний или псевдодивертикулов). При колоноскопии начальные изменения представлены псевдоопухолевыми массами, которые выступают в просвет кишки, имеют темный цвет, часто покрыты белесоватыми псевдомембранами. Через несколько дней появляются язвенные дефекты разнообразного вида, слизистая оболочка имеет рыхлый вид, отечна. При гистологическом исследовании обнаруживают макрофаги, содержащие гемосидерин. Через 2-3 месяца эти изменения исчезают, заменяясь рубцовой тканью. При артериографии выявляется конусообразное сужение сосудов кишки, но без признаков окклюзии. Преходящая (транзиторная) форма ИК встречается чаще, чем диагностируется. При ее наличии периодически, через 15-20 минут после приема пищи, появляются боли различной продолжительности в левой подвздошной области и в левом подреберье. При прогрессировании процесса боли могут носить постоянный характер. Возникает лихорадка, но признаков перитонита и показаний к оперативному лечению нет. Происходит кратковременное поражение слизистой, которое со временем проходит. Наличие кишечных кровотечений зависит от тяжести поражения слизистой оболочки кишки. При ирригоскопии могут быть выявлены спазмированный участок толстой кишки и множественные изъязвления на полипоидно утолщенной слизистой. При колоноскопии в ранних стадиях заболевания находят псевдоопухолевые образования темного цвета, выступающие в просвет кишки. Слизистая оболочка имеет рыхлый вид, на ее поверхности обнаруживают разнообразные язвенные дефекты. Через 2-3 месяца эти изменения исчезают, заменяясь рубцовой тканью. Стенка пораженного участка толстой кишки становится ригидной, уменьшается гаустрация. В таких случаях важно повторять рентгенологическое исследование для исключения новообразования. Дифференциальную диагностику ишемического колита с образованием стриктур и преходящей (транзиторной) его формы проводят с острым язвенным неспецифическим колитом и болезнью Крона толстой кишки, которые свойственны молодым. В то же время пожилой возраст больных и наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертония) свидетельствуют об ИК. При последнем отсутствуют также перианальные и внекишечные проявления, характерные для болезни Крона. Анализируются различия, полученные при рентгеноскопическом и эндоскопическом исследованиях, результаты гистологического исследования биоптата. При ИК отмечается трансмуральное поражение стенки толстой кишки, абсцедирования крипт не наблюдается, отсутствуют гранулемы, характерные для болезни Крона, обнаруживаются макрофаги, поглощающие гемосидерин. Проводят дифференциальную диагностику с инфекционными колитами и раком толстой кишки, который также проявляется кровотечениями из прямой кишки. С этой целью используют ректороманоскопию, ирригоскопию, при необходимости - колоноскопию с биопсией. Лечение Преходящую (транзиторную) форму ИК лечат консервативно, но прогрессирование заболевания удается предотвратить не всегда. Назначают щадящую диету (стол № 4, № 4б, № 4в) с дробным приемом пищи для уменьшения одноразовой нагрузки. При атеросклеротическом поражении сосудов диета приобретает особенное значение, она должна способствовать нормализации липидного обмена. В ней снижается содержание животного жира; рекомендуются продукты, богатые липотропными веществами: нежирное отварное мясо, творог, зеленый горошек, свекла, салат, растительное масло. Выраженным липотропным эффектом обладают витамины В6, В15, Е, никотинамид. Одновременно назначают гиполипидемические препараты - ловастатин (мевакор) флювостатин (лескол) и другие по 20 мг ежедневно. При прогрессировании ИК и изъязвлении слизистой оболочки основная роль отводится ангиопротекторам и антиагрегантам: трентал по 0,2 г три раза в день, курантил по 0,025 г три раза в сутки; ацетилсалициловая кислота по 0,125 г. При болях применяют нитраты (нитроглицерин, нитросорбид). Положительный эффект оказывают декстран, реополиглюкин. Для улучшения микроциркуляции назначают производные никотиновой кислоты (теоникол, ксантинола никотинат). Для регулярного опорожнения кишечника показаны легкие слабительные: сенаде, регулакс, кафиол. При вздутии живота, спазмах назначают миотропные препараты: папаверин, но-шпу, баралгин. Для коррекции тканевой гипоксии используют гипербарическую оксигенацию. При отсутствии эффекта от проводимой терапии возможны сосудистые операции, направленные на восстановление проходимости пораженного сегмента нижней брыжеечной артерии. При гангрене кишечника, которая проявляется картиной перитонита, показана экстренная операция. Обычно предпринимают срединную лапаротомию и при подтверждении диагноза производят резекцию пораженного сегмента кишечника в пределах здоровых тканей с выведением двуствольного ануса. При развитии стеноза и явлениях частичной непроходимости кишечника после соответствующей подготовки больного возможно хирургическое вмешательство с иссечением стенозирующего участка и наложением прямого анастомоза. У пациента с полной непроходимостью кишечника высок риск первичного анастомоза из-за несостоятельности швов. Поэтому операцию разделяют на два этапа. Экстренно после резекции стенозированного участка ограничиваются наложением двуствольного или одноствольного ануса (операция Гартманна). В послеоперационном периоде назначают антибактериальную и дезинтоксикационную терапию и мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза. По прошествии нескольких месяцев непрерывность кишечника восстанавливают. Нина Юшкова, кандидат медицинских наук. Кафедра госпитальной терапии Российского университета дружбы народов |