Лейкофильтры - путь к безопасному переливанию крови
|
Служба крови сегодня все активнее внедряет новые технологии, которые гарантируют высокую степень безопасности трансфузий. Пандемия ВИЧ, увеличивающаяся с каждым годом распространенность гепатитов и других опасных инфекций делают эту проблему фактором национальной безопасности. В этой связи большим шагом вперед стал приказ МЗ РФ и РАМН № 244/63 от 3.07.2001, на основании которого в службу крови внедряются отечественные устройства для удаления лейкоцитов из донорской крови (лейкофильтры). Текст этого приказа и комментарий к нему опубликованы (см. "МГ" № 53 от 20.07.2001).
В связи с изданием этого приказа в редакции "МГ" собрались ведущие российские специалисты по трансфузиологии, чтобы всесторонне обсудить пути его реализации. В.Максимов, председатель попечительского совета фонда "Служба крови - людям". Руководство фонда "Служба крови - людям" на протяжении ряда лет занимается проблемами индустрии службы крови в России. Один из первых наших шагов - внедрение в индустрию службы крови фильтров, которые улавливали бы лейкоциты. Известно, что лейкоциты несут в себе все виды инфекций, которые передаются с кровью (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, цитомегаловирус и т.д.), и от них при переливании крови всегда стремились избавиться. Передовая мировая индустрия уже имеет неплохие лейкофильтры, которые обеспечивают практически полную очистку крови от лейкоцитов. В развитых западных странах вся кровь в обязательном порядке подвергается фильтрации. В России разработка лейкофильтров началась несколько лет назад, и показатели наших последних моделей не уступают западным аналогам, а по цене отечественные фильтры в 3-4 раза ниже. Задача нашего фонда - продвижение этих лейкофильтров на рынок, их внедрение в практическую медицину. Надо отдать должное Минздраву России - его руководство во главе с Ю.Шевченко осознает важность этой проблемы, и поэтому был подписан совместный приказ МЗ РФ и РАМН, где шла речь о внедрении отечественных фильтров. До конца года производителям отечественных фильтров поручено выпустить порядка 300 тыс. фильтров, на 2002 г. запланировано 1,5 млн. Производство к этому готово, но вопрос в том, сумеют ли наши ЛПУ закупить эту продукцию. Дело не только в их финансовых возможностях, но и в плохой информированности по этому вопросу. 1-2 октября мы провели в Москве первый семинар по внедрению лейкофильтров, ознакомили слушателей с опытом их практического применения. В стране около 200 станций переливания крови и 1500 отделений переливания крови. Пока мы решили проводить эту работу только со станциями переливания крови, из регионов приехали 73 их сотрудника, и все они высказались о необходимости применения лейкофильтров в службе крови. Е.Селиванов, главный трансфузиолог МЗ РФ. В настоящее время обязательная лейкофильтрация введена в 10 странах. Так, во Франции около 60 проц. крови фильтруется сразу, а уже затем подвергается разделению на плазму и эритроциты. Если требуется получить тромбоциты, то сначала кровь разделяется, а затем фильтруется. Помимо вирусов там боятся передачи через кровь прионов - возбудителей болезни Крейтцфельдта - Якоба, которую связывают с "коровьим бешенством". Н.Афонин, заместитель главного врача станции переливания крови Комитета здравоохранения Москвы. В трансфузиологии есть понятие "открытого окна", когда у инфицированного человека в крови не определяются антитела, и существующие на сегодняшний день тест-системы признают его здоровым. Применение лейкофильтров позволяет резко снизить вероятность передачи инфекций. Более 90 проц. вирусов находятся в структуре лейкоцитов, и, применяя лейкофильтры, мы уменьшаем число лейкоцитов до безопасного уровня. М.Петров, главный трансфузиолог Гематологического научного центра РАМН. Есть и другая сторона этой проблемы, не связанная с опасностью передачи инфекций. Ведь лейкофильтрации в развитых странах подвергают не только донорскую, но и собственную кровь больного, взятую для переливания. Такой же порядок вводит приказ МЗ РФ и РАМН. Это делается для профилактики тромбоэмболических осложнений. Ведь чем меньше лейкоцитов, тем меньше микроагрегатов. И не секрет, что в процессе хранения неочищенной от лейкоцитов донорской крови в ней накапливаются микроагрегаты, количество которых к концу 3-5-х суток возрастает на три порядка. Из литературы известно, что количество послеоперационных инфекционных осложнений у онкологических больных составляет около 5 проц., при переливании крови оно возрастает до 25-30 проц., но в случае ее фильтрации не превышает 2 проц. Отечественный лейкофильтр стоит около 6 $, и это несоизмеримо со стоимостью лечения больного, инфицированного при переливании крови. По данным Московского центра госсанэпиднадзора, эта сумма составляет порядка 17 тыс. $. Один из радикальных путей снижения распространенности вирусных инфекций - это фильтрация переливаемой крови. Думаю, не будет преувеличением сказать, что безопасность переливания крови во многом определяет здоровье нации. Надо, чтобы врачи представляли себе ситуации, при которых эти фильтры работают. А для этого нужно следовать современным технологиям в трансфузиологии: ведь если компоненты крови не будут отвечать требуемым параметрам, то они фильтроваться не будут. Речь идет прежде всего о сроках хранения крови, температуре. В приказе МЗ РФ и РАМН четко указано, что беременным женщинам, детям нельзя переливать нефильтрованную кровь. То же касается, например, больных бронхиальной астмой с неблагоприятным аллергологическим анамнезом и пациентов, ожидающих трансплантации органов. Очень важно проводить обучение и сертификацию персонала. Сегодня сплошь и рядом компоненты крови переливают медсестры, хотя по инструкции они этого не имеют права делать. В нашем Гематологическом центре во всех 14 отделениях, занимающихся переливанием крови, работает по одному врачу, прошедшему сертификацию в этой области. В 90 проц. случаев, когда фильтрация необходима, мы с успехом пользуемся отечественными лейкофильтрами. Если переливается нефильтрованная кровь, то в результате сенсибилизации могут возникнуть антитела к ней. Их зачастую удаляют с помощью плазмафереза, но ведь это дорогая процедура, к тому же не всегда в данной ситуации эффективная. У нас была больная, которой пришлось провести 6 сеансов плазмафереза, и без видимого эффекта. Но когда ей стали переливать фильтрованную кровь, уровень антител упал в три раза. Е.Селиванов. Как главный трансфузиолог Минздрава России, я бы хотел отметить, что проблема лейкофильтрации - часть реализуемой нашим министерством концепции безопасности переливания крови. Это проблема, которая волнует весь мир в условиях пандемии ВИЧ-инфекции, увеличения заболеваемости гепатитами, появлением новых видов инфекций. В этом году данная проблема рассматривалась на заседании Совета безопасности России. Нужно всячески поддерживать тот коллектив ученых, практиков и производителей медтехники, которые в условиях рыночной экономики одними из первых приступили к решению государственной проблемы, используя частные инвестиции. По поступающим отчетам мы видим, что заготовка фильтрованных сред увеличивается. И я могу со всей ответственностью заявить, что отечественный фильтр задерживает лейкоциты почти на 100 проц., их уровень достоверно ниже уровня, вызывающего образование антител. И сейчас основная проблема - внедрить в широкую клиническую практику те достижения, которых добились разработчики отечественных фильтров. Если обеспечить лейкофильтрацию хотя бы эритроцитных сред (в стране таких трансфузий осуществляется около 1,5 млн), то мы намного уменьшим те опасности, о которых сегодня говорим. Если дело будет продвигаться быстрыми темпами, то нам очень не помешало бы часть заготовленной крови сразу подвергать фильтрации, а затем разделению на компоненты. Речь идет о фильтре, который используется при заготовке, а не у постели больного. Ведь чем меньше количество лейкоцитов, тем выше качество эритроцитов. Лейкоцитарные ферменты, находясь в среде эритроцитов, атакуют мембраны последних, снижая способность эритроцитов переносить кислород, а это самое главное, для чего мы переливаем эритроцитарную массу. Трансфузиологическая служба страны располагает компетентными кадрами, и очень многие главные врачи станций переливания крови уже хорошо представляют себе, что такое лейкоцитарные фильтры. А с клиницистами надо постоянно работать, и результат не замедлит сказаться. Принципы гемокомпонентной терапии удалось внедрить в большинстве регионов страны. Так, переливание цельной крови составляет всего 2,8 проц. от всей заготовленной крови, а раньше этот показатель был в 4-5 раз выше. Есть регионы, где вообще не переливается цельная кровь. И это отрадно, ведь, за очень редким исключением, показания к переливанию цельной крови отсутствуют. Я считаю, что Минздрав России мог бы нам помочь в плане централизованной закупки лейкофильтров, чтобы распространить их среди наиболее сильных станций переливания крови и пропагандировать их опыт. Ю.Суханов, председатель правления фонда "Служба крови - людям". Свежезаготовленную плазму наряду с эритроцитсодержащими средами также целесообразно фильтровать, ведь центрифугирование, какие бы его методики не применяли, оставляет 5-20 проц. лейкоцитов в плазме, что достаточно для переноса инфекций. И потом должна следовать 3-4-месяная карантинизация, благодаря которой можно отследить состояние донора уже после кроводачи. В России согласно нормативам на одну койку приходится порядка 9 л плазмы (на Западе - 2-2,5 л), что еще больше заставляет нас говорить о необходимости ее фильтрации. Плазма идет и на промышленную переработку, и присутствие в ней клеточных элементов приводит к денатурации белковых молекул, что негативно сказывается на качестве получаемых из нее препаратов. Наличие микроагрегатов также исключительно опасно, поскольку число пациентов, имеющих склонность к тромбозам, очень велико, особенно среди лиц, подвергающихся хирургическим операциям. Микроагрегаты дают от 30 до 60 проц. осложнений в послеоперационном периоде. Применение микрофильтров устраняет эту опасность. Опыт западных стран доказывает необходимость 100-проц. фильтрации крови, при этом получение клинических доз тромбоцитов осуществляется аппаратными методами. Внедрение лейкофильтров требует большей информированности. Эти устройства приказом Минздрава России рекомендованы для учреждений службы крови, и это совершенно оправданно. Во-первых, производитель должен отвечать за качество выпускаемой продукции. Во-вторых, удалять лейкоциты следует в первые 48 часов после получения компонентов крови. Ведь лейкоциты, в отличие от эритроцитов - короткоживущие клеточные элементы. Они насыщены не только вирусами, но и цитокинами. Выброс последних дает токсические, фибрильные реакции, что ухудшает состояние больного, поскольку при оттаивании все присутствующие в крови лейкоциты разрушаются. А после фильтрации срок хранения эритромассы - 24 часа, то есть в этот отрезок времени ее надо перелить пациенту. На Западе установлена четкая связь учреждений службы крови с клиниками, которые делают заказ эритромассы. После ее получения можно не торопиться фильтровать, а использовать положенные по технологии 48 часов для поиска пациента, и только после их истечения произвести лейкофильтрацию. Так можно в два раз увеличить срок хранения эритромассы. Многие учреждения службы крови имеют банки долгосрочного хранения крови. Таким образом, например, городская станция переливания крови Комитета здравоохранения Москвы может делать запасы до 5 тыс. доз. Эти эритроциты накапливаются в зимний период, когда донорство более активно, и применяются летом. Благодаря лейкофильтрации, предшествующей заморозке, появляется возможность провести карантинизацию не только плазмы, но и эритроцитов, освобожденных от лейкоцитов. М.Петров. Используя лейкофильтрацию, мы сокращаем потребность в фильтрованных компонентах крови и, соответственно, затраты на лечение, увеличивая при этом эффективность трансфузий. Если заморозить плазму после фильтрации, то активность VIII фактора будет составлять 100-120 мг/л, а при высокой концентрации лейкоцитов активность этого фактора будет на 30 проц. снижена и понадобится переливание большего объема крови. Т.Федорова, руководитель отделения гравитационной хирургии крови Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. В нашем центре отечественные и импортные лейкофильтры используются в течение двух лет. Примерно в 50 проц. случаев мы заготавливаем фильтрованную кровь до ее разделения, используя закрытые системы. То же касается плазмы. Нас не вполне устраивают сжатые сроки переливания крови, которые необходимо соблюдать при использовании открытых фильтров. Кроме того, мы бы хотели поставить перед производителями вопрос о создании детских фильтров, рассчитанных на малые дозы. В настоящее время мы проводим сравнительные исследования отечественных и зарубежных фильтров по содержанию в фильтрованной крови иммуноглобулинов, цитомегаловирусов, вирусов Коксаки, цитокинов и, естественно, лейкоцитов, и обязательно расскажем коллегам о наших результатах. Мы понимаем, что отечественные фильтры нужны. Надеюсь, что наши производители пойдут дальше и разработают закрытые системы, которые позволят создать банк отфильтрованной крови. М.Петров. Что касается открытой и закрытой систем, то, конечно, лучше ездить на "мерседесе", чем на "жигулях". Но надо прежде всего исходить из экономических возможностей нашего здравоохранения. Даже в богатых западных странах 70 проц. крови фильтруется в открытой системе и лишь 30 проц. - в закрытой. Ю.Суханов. Действительно закрытая система, когда фильтр вмонтирован в систему контейнеров для заготовки крови, облегчает работу. Но надо отдавать себе отчет в том, что нет полностью закрытых систем, ведь входя в вену донора, мы систему открываем. М.Петров. Конечно, всегда есть возможности для совершенствования. И 99,95 проц. степени очистки не предел. Можно увеличить емкость фильтра, можно поставить фильтр предварительной очистки. И я думаю, что прозвучавшие на нашем "круглом столе" предложения будут учтены производителями. Но ясно одно - фильтрация крови сегодня не роскошь, а жизненная необходимость. Н.Афонин. Мы имеем опыт работы с закрытыми системами, но это очень дорогое и не всегда оправданное удовольствие. Мы убедились в высокой эффективности отечественных лейкофильтров, но важна правильная организация технологии заготовки и фильтрации. Пока мы не получили ни от одной больницы нареканий на качество полученной с помощью фильтрации крови. В.Максимов. Может, кто-то скажет, что сейчас не до жиру, и можно обойтись без лейкофильтров. Но, вспомните, ведь всего 10 лет назад нам казались недостижимой мечтой одноразовые шприцы, а сегодня они стали повседневной реальностью. Уверен, что через 2-3 года лейкофильтры будут применяться везде, и появятся отечественные закрытые системы. В.Покровский, президент РАМН, президент фонда "Служба крови - людям". Подводя итог обсуждению, хочу сказать, что мы создали фонд не от хорошей жизни. Положение с кровью стало настолько плохим, что как говорится, дальше ехать некуда. Нам удалось привлечь инвесторов, взять на вооружение эффективные технологии. В результате появился совместный приказ МЗ РФ и РАМН, где четко говорится об использовании отечественных устройств для удаления лейкоцитов из донорской крови. Они не уступают импортным аналогам в степени очистки (если кто-то в этом сомневается, пусть проведет сравнительные испытания), а по цене они как минимум втрое дешевле. К тому же ни у кого не должно быть сомнений в том, что отечественную медицинскую промышленность надо развивать. Очень многое определяется верой врача в то, что он делает, и мелочей здесь быть не может. Поэтому я приветствую проведение семинаров для обучения специалистов станций переливания крови современным технологиям в трансфузиологии, например той же лейкофильтрации. Такие семинары необходимо проводить постоянно. Их результатом будет внедрение столь необходимых нашей службе переливания крови новых технологий в широкую клиническую практику. Подготовил Федор СМИРНОВ. |