Лимфологические методы диагностики и лечения
|
Несмотря на то, что лимфатическая система была открыта раньше кровеносной, ее функции долгое время оставались неизученными. Отчасти это связано с ее достаточно тонкой структурной организацией, затрудняющей методологические подходы, отчасти с отсутствием манифестирующих внешних проявлений ее патологии. Пожалуй, только слоновость считалась заболеванием, в патогенезе которого основная роль отводилась затруднению лимфатического оттока, да и то с чисто механистической точки зрения.
Даже после глубоких анатомических исследований, определивших структурную организацию лимфатической системы, ей десятилетиям отводилась скромная роль "дополнительной канализации" интерстициальных пространств. И только стараниями научных школ Д. Жданова, Ю.Огнева, Ю.Выренкова, Р.Панченкова были получены поразительные данные, раскрывающие все многообразие ее функций. Оказалось, что за внешней малоприметностью скрываются барьерные, фильтрационные, детоксикационные, транспортные, распределительные, коагуляционные, кроветворные механизмы, оказывающие существенное влияние на поддержание гомеостаза. Особую значимость лимфатическая система приобрела в связи с бурным развитием иммунологии. По сути, все механизмы обеспечения иммунного ответа тем или иным образом связаны с лимфоидной тканью, широко представленной в виде межэпителиальных лимфоцитов, диффузно рассеянных лимфоцитов, лимфоидных цепочек, лимфоидных скоплений, лимфоидных предузелков, лимфоидных узелков, регионарных лимфатических узлов. Кроме того, пролиферативная активность клеток лимфоидной ткани является одним из важнейших критериев успешного развития процесса репаративной регенерации в условиях воспаления или повреждения. Неповрежденные кровеносные капилляры, в отличие от лимфатических, мало проницаемы для средне- и крупномолекулярных веществ и бактерий. Такое разделение не случайно, так как в отличие от кровеносной системы, основными функциями которой являются транспортировка и распространение попавших в нее веществ, лимфатическая система обладает специфическими органами - лимфатическими узлами, их основная функция - барьерно-защитная. Эта функция призвана задерживать и обезвреживать чужеродные частицы и вещества, что необходимо для поддержания постоянства внутренней среды организма. Иммунологические реакции также происходят преимущественно в лимфоузлах, становящихся основным рубежом на пути инфекции к генерализации и являющихся важным звеном интракорпоральной детоксикации. Однако при значительном отеке тканей происходит сдавление лимфатических капилляров, что вместе с повреждением мембранных структур блокирует "насосную" функцию лимфатической системы. Нарушения, сопровождающиеся внутрисосудистым свертыванием крови, увеличивают вязкость крови и лимфы, способствуют тканевому стазу, повышению коллоидно-осмотического давления, ухудшению реологии жидких сред. Ограничение оттока лимфы усугубляет воспалительные процессы, создавая порочный круг, для ликвидации которого требуется лечебное вмешательство. Лимфатическая система является одним из основных путей распространения микробных агентов и их токсинов. В лимфатическом узле в ряде случаев патогенные агенты полностью обезвреживаются, но недостаточность существующих барьерно-защитных механизмов лимфоузла может привести к развитию лимфангоитов, лимфаденитов, видоизменяет эффекты факторов неспецифической и специфической иммунной защиты, что способствует дальнейшей генерализации процесса, вплоть до развития сепсиса. В норме лимфоузел задерживает основную массу бактерий из первичного воспалительного очага, однако при длительно протекающем воспалении скопившиеся в лимфатических узлах микробы способствуют дальнейшему распространению инфекции. Лимфатические узлы могут стать и местом размножения микроорганизмов. При этом чем патогеннее инфекция, тем интенсивнее идет рост микробов в лимфатических узлах с последующим их проникновением в центральную лимфу, а при традиционных методах введения антибактериальные препараты мало влияют на микроорганизмы из-за невозможности создать необходимую концентрацию в лимфоузле. С точки зрения функциональной морфологии наличие уникального сосудистого образования, встречающегося только в лимфоидных органах, - посткапиллярных венул с высоким эндотелием обеспечивает избирательную адгезию лимфоцитов к их стенке за счет присутствия на поверхности лимфоцитов homing-рецепторов к эндотелиоцитам. Кроме того, здесь происходит трансклеточное пропускание лимфоцита через эндотелиоцит в паренхиму узла. Все это приводит к более активному поступлению лимфоцитов из рециркулирующего пула в лимфатический узел, где созревают В-лимфоциты, идут пролиферация и дифференцировка Т-лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов. Суммируя сказанное, можно отметить, что главной задачей лимфатических узлов является поддержание гомеостаза, в том числе иммунного. Для современных клиницистов лимфатическая система становится точкой приложения для различных патогенетически обоснованных методов воздействия. Многие заболевания и состояния, протекающие с тяжелым эндотоксикозом, такие как панкреонекроз, распространенные формы перитонита, печеночная недостаточность, требуют в ряде случаев дренирования грудного лимфатического протока как компонента детоксикационной терапии. При этом вместе с лимфой удаляется огромное количество патологических метаболитов, токсических иммунных комплексов, способных блокировать транскапиллярный обмен в паренхиматозных органах, а также аутоиммунных факторов, формирующихся при грубой деструкции или тяжелом воспалении. Наши исследования показали, что удаление 2-2,5 л центральной лимфы в сутки на 30-40% снижает токсичность биологических сред организма. Однако лимфаферез в чистом виде достаточно опасен, так как вместе с лимфой удаляется и большое количество белка, электролитов, иммуноглобулинов, лимфоцитов и других необходимых организму веществ. Сгладить негативные влияния позволяют сорбционные методы очистки центральной лимфы - лимфосорбция, лимфоплазмосорбция, лимфосеросорбция. Следует отметить, что само по себе дренирование грудного протока часто помимо лечебного эффекта выполняет и диагностические функции. Так, изменение тех или иных биохимических показателей центральной лимфы позволяет уточнить диагноз. При различной патологии меняются даже цвет и консистенция лимфы: при перитоните она красноватая, за счет большого количества эритроцитов, при панкреонекрозе - темно-бурая, за счет продуктов деградации гемоглобина, с большим количеством фибриногена и высокой склонностью к свертыванию, при жировой эмболии, сопутствующей переломам трубчатых костей, - молочного цвета, с большим содержанием жиров. Дренирование грудного протока может стать и компонентом иммунореанимационных мероприятий в лечении некоторых аутоиммунных заболеваний, таких как синдром Дресслера, болезнь Крона, некупируемые приступы бронхиальной астмы. Это связано с тем, что в микролитре центральной лимфы содержатся до 2-6 млрд лимфоцитов (доля Т-клеток составляет 40-60%, В-лимфоцитов - 28-30%, 0-клеток - 10-20%), иммунные комплексы, иммуноглобулины и другие субстанции. Наружное дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалять из интерстициального пространства не только токсические метаболиты, но и патологические клоны лимфоцитов, иммунные комплексы, антитела и антителопродуцирующие клеточные структуры. Это значительно снижает активность аутоиммунного процесса, позволяет удалять из организма некоторое количество глобулиновых фракций белка, препятствует поступлению извращенных тканевых метаболитов в кровоток и их воздействию на клеточные структуры органов и тканей, тем самым предупреждает образование аутоантигенов или аутоантигенных факторов, снижает активность иммунокомплексного синдрома. Все это стимулирует репаративные процессы, создает благоприятные условия для восстановления функций органов и систем. Даже само лимфоистечение, оказывая стимулирующее действие на иммунокомпетентные зоны лимфоидных органов, вызывает усиление продукции и созревания эффекторных клеточных структур, способствует восстановлению нарушенного динамического равновесия в системе специфической защиты. В тех же случаях, когда удаление лимфоцитов не требуется или достигнут необходимый уровень иммуносупрессии, удаленную лимфу мы подвергаем сепарации на плазму и форменные элементы, которые возвращаются больному при внутривенной инфузии с раствором глюкозы. Интересным представляется и возможность готовить из центральной лимфы человека и животных различные трансфузионные среды, такие как плазма, белковые и липидные препараты, однако эти разработки пока находятся в стадии экспериментального изучения. Одним из основных патогенетических компонентов лечения гнойных заболеваний является рациональная антибактериальная терапия. Однако за последние годы по известным причинам она стала сдавать позиции. Большое число ассоциативных групп микроорганизмов, устойчивых к применяемым антибиотикам, неклостридиальная инфекция требуют использования сочетаний лекарственных веществ разных групп, введения препаратов широкого спектра действия. Одновременно с открытием и внедрением в практику новых высокоэффективных антибиотиков разрабатываются и новые, нетрадиционные пути подведения их к очагу воспаления с учетом роли лимфатической системы в патогенезе инфекционного процесса. Дело в том, что большинство антибиотиков, будучи кристаллоидами, плохо удерживается в лимфатической системе при внутривенном или внутримышечном введении, что не позволяет добиться значимых стойких концентраций именно там, где это крайне необходимо. Разрабатываемые нами эндолимфатические и лимфотропные способы введения антибиотиков дают возможность исправить эту ситуацию. Фармакокинетические исследования эндолимфатической терапии антибиотиками разных групп в эксперименте и у больных с хирургической инфекцией демонстрируют преимущество этого метода по сравнению с традиционными путями введения, в том числе с точки зрения нормализации иммунного статуса за счет снижения общей курсовой дозы антибиотиков, а также их положительного влияния на процессы первичного иммунного ответа в очаге воспаления. Одним из механизмов такого положительного влияния служит способность лимфоцитов удерживать на поверхности своей мембраны молекулы антибиотика и в процессе рециркуляции из лимфатического узла переносить его в зону воспалительного процесса. Доказало свою эффективность в лечении больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией и эндолимфатическое введение других групп лекарственных препаратов. Так, эндолимфатическое введение гепарина способствует нормализации коагуляционного потенциала лимфы и крови, сохранению регуляторных функций тучных клеток в очаге воспаления и регионарных лимфоузлах за счет предотвращения их дегрануляции. Введение антиоксидантов повышает устойчивость тканей к гипоксии и препятствует неконтролируемому перекисному окислению липидов, что крайне важно для осуществления полноценного иммунного ответа в регионарных лимфатических узлах. Существенным критерием успешного развития процессов репаративной регенерации в условиях воспаления является пролиферативная активность клеток лимфоидной ткани. Усилить митотическую активность иммунокомпетентных клеток удается с помощью инфузии тимусных пептидов. При этом в нашей клинике эндолимфатическая иммунотерапия стала неотъемлемой частью комплексного лечения заболеваний, сопровождающихся тяжелым иммунодефицитом, одним из важнейших разделов иммунореанимации. Важным элементом структуры периферических лимфоидных органов является специфическое микроокружение лимфоцитов (дендритные макрофаги), ему в настоящее время отводится чрезвычайно большая роль в регуляции межклеточного взаимодействия. Помимо системных иммунологических процессов осуществляются относительно автономные и специфические регионарные, лежащие в основе местного иммунитета. По-видимому, можно говорить о регионарном, или местном, иммунитете для каждого органа или группы органов. Знание границ таких регионов, локальных особенностей местного иммунитета может объяснить закономерности развития ряда патологических процессов. Экспериментальное и клиническое изучение эффективности эндолимфатической иммунотерапии позволило сформировать концепцию местной иммунотерапии. При этом иммуномодуляторы подводятся к регионарным лимфатическим узлам параперитонеально, периаппендикулярно, перихоледохеально, в параметрий, брыжейку кишки, большой и малый сальник, парапанкреатическую клетчатку эндоскопически, во время операции и после нее через микроирригатор или непосредственно в зону воспаления, если это касается лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (во время гастродуоденоскопии при язвенной болезни, бронхоскопии при острых и хронических неспецифических заболеваниях легких и бронхов), и т.д. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемых методов лечения. Местная иммунотерапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов брюшной и грудной полости позволяет в короткие сроки (3-5 дней) сократить период дисбаланса иммунного ответа и восстановить местный иммунный статус, улучшает результаты лечения, снижает число гнойно-септических осложнений и процент летальности, сокращает сроки реабилитации больных. Проведенные морфологические исследования доказывают безвредность применения эндолимфатических и лимфотропных методов терапии. Изучение лимфограмм, выполненных в качестве контроля за эффективностью эндолимфатического введения лекарств, показало отсутствие нарушений проходимости лимфатических коллекторов и лимфатических узлов после применения метода. Одним из достижений лимфологических методов стало расширение возможностей клиницистов по диагностике такого сложного в верификации осложнения, как пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. До сих пор не существовало объективных критериев пенетрации, диагноз ставился на основании субъективных данных, длительности и неэффективности лечения и подтверждался только интраоперационно. Изучение особенностей лимфооттока из подслизистого слоя позволило нам предложить эндоскопическую лимфогастрографию для диагностики степени нарушения целостности стенки органа при язвенной болезни. Оказалось, что введенное пункционно через канал эндоскопа в зону язвенной инфильтрации жирорастворимое контрастное вещество всасывается исключительно в лимфатические сосуды подслизистого и мышечного слоя. Накопление этого вещества в лимфососудах отчетливо прослеживается при рентгенографии в тех случаях, когда морфологическая целостность всех слоев стенки желудка или двенадцатиперстной кишки сохранена. При пенетрации же в зоне язвенного дефекта выявляется "немая" область в виде "черной дыры", свидетельствующая о замещении стенки органа некротическими массами или рубцовой тканью. Выявление такого симптома с точностью до 95% подтверждает бесперспективность дальнейшей консервативной терапии и своевременно позволяет перейти к радикальным хирургическим методам лечения язвенной болезни. Лимфологические методы диагностики и лечения, включенные в комплекс терапии целого ряда заболеваний, особенно сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, позволили снизить количество гнойно-септических осложнений с 13% до 7%, летальность при распространенных формах перитонита с 29,6% до 18,1%, ускорить период реабилитации больных на 3-8 дней. Иван ЯРЕМА, член-корреспондент РАМН. Вадим ЕВДОКИМОВ, доктор медицинских наук, доцент. Кафедра хирургических болезней № 1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. |