Ученье - жизнь, но неученых - тьма
|
В "Международных практических рекомендациях по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологии", принятых в 2000 г. и утвержденных Европейским советом по реанимации для стран Европы в 2001 г. (см. мою статью в "МГ" № 73 от 28.09.01), основной стратегической линией признано обеспечение готовности как можно большего числа лиц без медицинского образования к оказанию первой помощи. Соответственно, главной темой этих рекомендаций стали вопросы совершенствования массового обучения приемам первой помощи, причем все изменения по сравнению с прежними рекомендациями коснулись упрощения техники первичной сердечно-легочной реанимации (СЛР), выполняемой не медиками.
Опять одни декларации Отношение к обучению населения приемам первой помощи в развитых странах действительно более чем серьезное. Так, в США только Американский Красный Крест ежегодно обучает им около 8,5 млн человек. Кроме этого, организацией обучения населения приемам первой помощи занимаются профессиональные объединения врачей, такие как Американская кардиологическая ассоциация, Американская коллегия врачей неотложной помощи и т.д. Только в штате Висконсин работают 4,1 тыс. инструкторов по этому направлению. Россия нуждается в массовом обучении населения приемам первой помощи, пожалуй, больше, чем любая другая страна. Во-первых, мы с огромным отрывом от других прочно и, вероятно, надолго заняли лидирующее место в мире по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в основном от ИБС, при осложнениях которой своевременность и качество первой помощи являются вопросом жизни и смерти. Во-вторых, Россия - единственная страна, где смертность от травм, отравлений и несчастных случаев вышла на второе место после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Экономический ущерб от травматизма в РФ примерно в 2,7 раза выше, чем от всех остальных заболеваний. Если от других главных причин заболеваемости и смертности (сердечно-сосудистые заболевания, рак и диабет) страдают в основном лица старших возрастных групп, то травмы, отравления и несчастные случаи обычно происходят с людьми молодыми, трудоспособного возраста. В результате общество теряет средства, затраченные на их образование, долю валового национального продукта, который они могли бы произвести, а также деньги на их лечение и социальное обеспечение при выходе на инвалидность. На догоспитальном этапе погибает до 70% всех умирающих в результате травм, причем половину можно было бы спасти, если бы им своевременно и правильно оказали первую помощь. В каком же состоянии находится у нас массовое обучение населения приемам первой помощи? Формально все выглядит, казалось бы, неплохо. Например, подготовку по оказанию первой помощи должны проходить все, кто претендует на право управлять автомобилем. Однако самой массовой категорией населения, для которой в РФ законодательно предусмотрено такое обучение, являются все наемные работники, занятые на производстве. Согласно Трудовому кодексу, "работник обязан... проходить обучение... оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве" (ст. 214). Впрочем, это всего лишь бесплодная декларация, потому что в ТК не говорится, обязан человек оказывать первую помощь или он обучается исключительно для общего развития. Но если даже предположить, что все работники старательно обучаются приемам первой помощи, то каким может быть качество их обучения при действующей системе подготовки? В настоящее время не существует нормативных документов МЗ РФ, регламентирующих порядок и правила применения приемов первой помощи лицами без медицинского образования, как нет и утвержденной универсальной программы и учебного плана курса по оказанию первой помощи в условиях производства. Поэтому все обучение строится по известному пушкинскому принципу "Мы все учились понемногу...", а преподавать эту дисциплину может любой медик, даже если его основная специальность не имеет никакого отношения к неотложной медицине. Инструкции, отставшие от жизни Чему же обучают сотрудников промышленных предприятий на занятиях по оказанию первой помощи? Об этом, вероятно, можно судить по содержанию "Межотраслевой инструкции по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве", утвержденной в 2001 г. Министерством труда и социального развития РФ, содержание которой каждый работник "должен знать и уметь применять при необходимости в любой обстановке. Знание инструкции и навыки ее применения ежегодно подтверждаются экзаменом". К сожалению, описание в этой инструкции того, как должна оказываться первая помощь, не выдерживает никакой критики при сравнении с эталонными практическими рекомендациями по неотложной помощи мирового уровня. К эталонным, то есть наиболее научно обоснованным, практическим рекомендациям в этой области я отношу прежде всего упомянутые выше "Международные практические рекомендации..." 2000 г., а также "Национальные практические рекомендации по обучению первой помощи в условиях производства" (США, 1998). Вот лишь наиболее существенные недостатки инструкции Минтруда. Во-первых, в ней не упоминаются методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей. Более того, при проведении СЛР рекомендуется "не тратить время на определение признаков дыхания". В упомянутых выше зарубежных стандартах значение данных методов для успеха первой помощи при многих неотложных состояниях, в том числе при СЛР, считается решающим - впрочем, это очевидно для любого специалиста по неотложной помощи. Во-вторых, по этой инструкции перед началом СЛР рекомендуется проверять реакцию зрачков на свет. Согласно "Международным рекомендациям..." в настоящее время ширина зрачков считается ненадежным признаком, который "не может применяться для принятия решений до, во время или после СЛР". Это тоже давно известно профессионалам. В-третьих, в инструкции Минтруда сохраняется устаревшая рекомендация, касающаяся соотношения числа вдохов и частоты компрессий грудной клетки при СЛР (2:15 для одного спасателя и 1:5 для двух при частоте компрессий 50-80 в минуту). В новых рекомендациях, независимо от числа лиц, оказывающих помощь, и уровня их подготовки оно равняется 2:15 при частоте компрессий 100 в минуту. В-четвертых, в инструкции Минтруда для сохранения проходимости дыхательных путей у пострадавших без сознания рекомендуется положение "лежа на животе". Во всех современных руководствах по неотложной помощи рекомендуется укладывать больных без сознания в "восстановительное положение" (лежа на боку). Так сохраняется проходимость верхних дыхательных путей, лучше контролируется состояние пострадавшего, его легче уложить на спину при необходимости СЛР. Это также из разряда азбучных истин. В-пятых, в инструкции Минтруда в методику первичной СЛР включен прекардиальный удар, показания к которому в настоящее время очень ограничены, и его не рекомендуется применять для первичной СЛР. Недоумение возникает от рекомендации вызвать рвоту, нажав на корень языка, у пострадавших в результате утопления - смысл ее непонятен, да и в современных руководствах по первой помощи такой прием не упоминается. Во всех современных руководствах по первой помощи большое внимание уделяется правилам оценки безопасности места происшествия и обеспечению безопасности самого оказывающего помощь. В инструкции Минтруда об этом не сказано ни слова, за исключением раздела о помощи при электротравме. Очень важным является то, что инструкция Минтруда, как и практически все отечественные руководства по первой помощи, исходит из того, что те, кто оказывает первую помощь, должны и транспортировать пострадавшего, в связи с чем большое внимание уделяется вопросам транспортной иммобилизации, переноски и транспортировки пострадавшего. Такие ситуации, конечно, исключить нельзя. Однако в современных условиях намного важнее обучать действиям, которые следует предпринимать в более типичной ситуации, когда скорая помощь или спасатели - те, кто может сделать это более квалифицированно, прибудут в ближайшее время. В таких случаях эффективная тактика заключается в том, чтобы не изменять положение пострадавшего, если только ему не угрожает внешняя опасность или этого не требуют безотлагательные приемы первой помощи. Необходимо уметь "вручную" фиксировать шею и голову при травме головы и позвоночника и также "вручную" обеспечивать фиксацию при скелетной травме, контролируя при этом жизненно важные функции до прибытия специалистов. Но этому, похоже, никто никого не учит. Инструкция Минтруда была подготовлена двумя разработчиками на основе программы курса "Основы медицинских знаний", рекомендованного Министерством образования РФ, и "Курса медицинской подготовки спасателей", одобренного медицинским управлением МЧС России. Поражают легкомыслие и безответственность тех, кто выпустил общенациональный стандарт действий в критических ситуациях при таком обосновании и настолько низкого качества, особенно если знать, как подходят к изданию подобных документов в других странах. Например, в США для разработки "Национальных практических рекомендаций по обучению первой помощи в условиях производства" был создан национальный консультативный совет, в который вошли представители 29 организаций, в том числе Американской кардиологической ассоциации, Национальной ассоциации врачей неотложной медицинской помощи, Национальной ассоциации преподавателей неотложной медицинской помощи, Ассоциации медсестер неотложной медицинской помощи, Американской коллегии медицины промышленности и окружающей среды, Американского Красного Креста и других. И вся эта компания не просто выкраивала отрывки из пары сомнительных букварей по первой помощи, а оценивала научные доказательства эффективности предлагаемых приемов первой помощи и обобщала опыт их практического применения. Инструкция Минтруда является почти полной копией "Инструкции по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве" Министерства топлива и энергетики РФ и РАО "ЕЭС России", изданной в 1999 г. Свою "Инструкцию по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве" в 2001 г. выпустило также ОАО "Лукойл". Она несколько лучше в организационном плане, но по содержанию практически ничем не отличается от двух других. Безрадостное однообразие этих документов скрашивает одна веселенькая деталь из инструкции РАО ЕЭС - в ней при укусах змей рекомендуется поймать лягушку и приложить ее брюшком к ранке. Без народной мудрости здесь, видно, не обошлось... Комментарии не требуются Таким образом, учитывая то, как организуется обучение первой помощи при несчастных случаях на рабочем месте, и то, чему при этом учат, ожидать оказания эффективной первой помощи в условиях производства в нашей стране невозможно в принципе. Много вопросов вызывают "Примерная программа и учебный план по оказанию первой помощи при дорожно-транспортных происшествиях для специальной подготовки водителей" (приказ МЗ РФ № 100 от 26.03.99), хотя описания приемов первой помощи в них нет. Главное - они слишком сложны для усвоения человеком, не имеющим специальных медицинских знаний, в них также не выделяются приоритеты, а кроме того, много лишнего. Зачем, например, водителя обучать первой помощи при астматическом статусе, если у нас не каждый врач отличит приступ астмы от одышки другого происхождения, а любой больной астмой сам знает, чем ему можно помочь. Поэтому попытка научить всему заканчивается полным незнанием. На Западе отказались от обучения "человека с улицы" даже определению пульса на сонных артериях - у него это занимает слишком много времени, и он часто ошибается. Мы же хотим, чтобы водители диагностировали диабетическую кому. Ну и, наконец, об обучении специальных контингентов. Если спасателей МЧС учат по "Курсу медицинской подготовки спасателей", положенному в основу инструкции Минтруда, то дополнительных комментариев, видимо, не требуется. Неизвестно, по каким учебникам и как учат личный состав силовых структур, но недавний теракт в Москве показал, что даже те, кто должен знать приемы первой помощи в объеме, превышающем базовые навыки, не владеют элементарными методами обращения с человеком, потерявшим сознание. В общем, мне не удалось найти в доступном информационном поле сведения о том, что у нас в стране существуют группы населения, не имеющие отношения к медицине, которые получают качественную подготовку по первой помощи и умеют грамотно ее оказывать. В международной медицине осознается огромное значение первой помощи для эффективности экстренной медицины в целом, и поэтому инициаторами ее развития и распространения являются как официальные структуры систем здравоохранения, так и медицинская общественность. В противоположность этому наша официальная медицина значения первой помощи либо не осознает, либо, скорее всего, просто не считает ее сферой своей деятельности. Например, ни на одном из трех ежегодных всероссийских съездов анестезиологов и реаниматологов, прошедших с момента выхода новых "Международных практических рекомендаций...", они, судя по программам форумов, даже не обсуждались. Хотя кроме вопросов первой помощи в них содержатся новые рекомендации, касающиеся и специализированного этапа СЛР. Все вышесказанное написано в расчете лишь на привлечение внимания к обсуждаемой проблеме. Тема реорганизации системы массового обучения приемам первой помощи требует отдельного обсуждения. Но начать, наверное, нужно с преодоления нашей национальной склонности изобретать велосипед и подготовить качественные национальные стандарты по оказанию первой помощи на основе научно обоснованных зарубежных практических рекомендаций - они опубликованы и общедоступны. Да и международный опыт грамотной организации первой помощи - это тоже не секрет. Валерий АКСЁНОВ, анестезиолог-реаниматолог высшей категории. Медицинская служба ООО "Оренбурггазпром". Оренбург. |