САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
|
Для акушерско-гинекологической службы проблема женщин, которые больны сахарным диабетом и тем не менее хотят родить ребенка, достаточно актуальна, поскольку частота сахарного диабета довольно велика, причем показатель заболеваемости неуклонно растет. Известно, что частота диабета у женщин белой расы в фертильном возрасте (16-40 лет) менее 1%. Однако к этому относительно небольшому числу пациенток, у которых сахарный диабет предшествовал беременности, нужно прибавить тех, у кого в данный период возникает нарушение толерантности к углеводам (НТУ) или гестационный сахарный диабет (ГСД). Первых в среднем бывает 10%, вторых - 5% от общего числа беременных. Поэтому, например, в Москве ежегодно выявляется несколько сотен беременных, страдающих диабетом.
Прежде чем рассмотреть организационные и другие принципы диабетологической помощи беременным, следует уточнить методы и критерии для определения соответствующего контингента. Речь идет о диагностике НТУ и ГСД. Установлено, что диабетогенное действие беременности в наибольшей мере проявляется во втором триместре. Это означает, что на 13-15-й неделе беременности надо обязательно провести скрининг на сахарный диабет. Однако на практике такой скрининг лучше выполнить сразу после того, как беременность установлена, точнее при взятии будущей мамы на акушерский учет. Скрининг-тестом на НТУ и ГСД является исследование концентрации глюкозы в крови утром, натощак. Этот анализ нужно проводить минимум трижды, иными словами в середине каждого триместра. Если у беременной сахар в крови натощак превышает 5,5 ммоль/л, анализ повторяют на следующий день. Косвенным признаком диабета является наличие сахара в моче. Однако этот признак ненадежен, так как при беременности происходит временное нарушение функции почек, сопровождаемое "физиологической глюкозурией", поэтому диагноз "сахарный диабет", основанный только на результате анализа мочи, может оказаться ложным. Подтверждают диагноз НТУ или ГСД с помощью специальных диагностических проб - одночасового и трехчасового орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Беременной утром, натощак, дают выпить раствор глюкозы, предварительно определив у нее сахар в крови. При одночасовой пробе пациентка выпивает примерно 120 мл 40-проц. раствора глюкозы (6 ампул по 20 мл). Спустя час после этого вновь определяют уровень глюкозы в крови, который в норме не должен превышать 10 ммоль/л. Повторную пробу с нагрузкой 100 г глюкозы проводят в том случае, если одночасовая проба с нагрузкой 50 г глюкозы дала сомнительный результат, то есть гликемия через час после приема глюкозы выше 10 ммоль/л, но ниже 11 ммоль/л. При проведении второй пробы беременная должна выпить 250 мл 40-проц. раствора глюкозы (12-13 ампул по 20 мл). Нужно признать, что это неприятная процедура, поскольку концентрированный раствор глюкозы приторно сладок и может вызвать тошноту. Чтобы проба переносилась легче, можно добавить к глюкозе немного лимонного сока и чайной заварки. Кроме того, не обязательно пить раствор глюкозы залпом. Вполне допустимо сделать это в несколько приемов, в течение 5 минут. Скрининг, а в особенности верификация диагноза НТУ и ГСД - дело дорогостоящее. Проведение ОГТТ не предусмотрено системой обязательного медицинского страхования. Однако такое тестирование совершенно необходимо и должно стать неотъемлемой частью акушерской практики. После верификации диагноза все беременные с НТУ и ГСД направляются в специализированную женскую консультацию при специальном родильном доме, где их берут под строгое диспансерное наблюдение. Лабораторно-диагностическая база и медикаментозное обеспечение этих специализированных служб должны быть предметом особой заботы региональных служб здравоохранения. За последние два десятилетия отмечен огромный прогресс в теории и практике диабетологии. Знаковым событием такого прогресса служит получение биосинтетического генноинженерного инсулина, идентичного человеческому. Применение высокочистых "человеческих" инсулинов, которые обладают более выраженным сахароснижающим действием, чем инсулины животных, позволило назначать больным диабетом меньшие дозы препарата, что уменьшило риск гипогликемии. На фоне этих инсулинов практически исчезли аллергические и другие осложнения, связанные с применением говяжьего и свиного инсулина. Существует почти единодушное мнение, что диабет у беременных следует лечить только инсулином. Вместе с тем некоторые диабетологи считают возможным использование сахароснижающих таблеток. В настоящее время создано уже третье поколение соответствующих препаратов. Среди них есть средства с преимущественно периферическим действием, что как раз требуется при ГСД. Другие отличаются быстро наступающим, но непродолжительным действием, что также делает их потенциально пригодными у беременных. В последние годы окончательно утвердилась новая философия лечения сахарного диабета, заключающаяся в том, что в разработке и осуществлении программы лечения активно участвует сам больной. Врачебный патернализм, под которым подразумевается полная зависимость пациента от советов и назначений врача, уступил место равноправному партнерству и равной ответственности за результат лечения. Речь, разумеется, не идет об известном тезисе спасения утопающих. Суть нового подхода - в продуманном и достаточно глубоком обучении каждого пациента, который должен знать как можно больше о своей болезни и через эти знания адаптировать свой образ жизни к новой ситуации. Одним из важнейших инструментов новой "диабетической философии" является система самоконтроля с помощью индивидуального глюкометра. Опыт последних двух десятилетий показал, что новый подход к лечению диабета оказался очень плодотворным. Благодаря ему не только возросла продолжительность жизни больных сахарным диабетом, но и резко улучшилось ее качество. В настоящее время подавляющему большинству женщин, больных диабетом, беременность не противопоказана. Причем до минимума снижен риск не только для здоровья самой будущей мамы, но и для ее младенца. Но здесь следует заметить, что перенос акцента с врача на больного не может быть абсолютным, тем более в акушерской практике. Беременность при диабете необходимо тщательно планировать, готовиться к ней заранее. Начинают с обновления теоретической и практической подготовки будущей мамы в школе больных диабетом, лучше специализированной школе акушерско-гинекологического профиля. Обязательным условием является наличие у пациентки глюкометра, с помощью которого она проводит ежедневный неоднократный самоконтроль гликемии. В течение нескольких месяцев осуществляется постоянный методический и лечебно-диагностический патронаж пациентки как диабетологом, так и врачами других специальностей. Результатом этих усилий должна стать полная и стойкая компенсация диабета, что является необходимым условием нормального течения беременности, правильного развития плода и неосложненных родов, причем их нужно проводить в специализированном родильном доме "диабетического" профиля. Последнее условие важно еще и потому, что у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, часто возникает неонатальная гипогликемия. Дело в том, что даже при самом тщательном контроле диабета среднесуточный уровень глюкозы в крови беременной все-таки превышает норму. Поскольку глюкоза свободно проходит через плаценту, клетки поджелудочной железы плода усиленно секретируют инсулин. Такая гиперсекреция сохраняется некоторое время после рождения, что и служит причиной гипогликемии у новорожденного. Неонатальная гипогликемия может проявляться цианозом или бледностью кожи, редким или, напротив, учащенным дыханием, вялостью или повышенным возбуждением, отказом от груди, дрожанием и даже генерализованными судорогами. Своевременная диагностика и предупреждение неонатальной гипогликемии - важнейшая часть специализированной помощи роженицам, болеющим сахарным диабетом. В заключение нужно еще раз подчеркнуть, что только соблюдение всех перечисленных условий служит гарантией безопасной беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, НТУ и ГСД, а также гарантией здоровья будущего ребенка. Вячеслав ЛУКЬЯНЧИКОВ, профессор. |