Ультразвуковые исследования - "за" и "против"
|
Метод ультразвуковой диагностики существует не одно десятилетие, и в настоящее время не получено убедительных доказательств его неблагоприятного воздействия на организм человека. Однако количество предостережений, высказываемых в последнее время врачами (хотя эти предостережения и носят самый общий характер), возрастает. Особое значение имеет вопрос о безопасности использования УЗ-исследования в акушерстве, поскольку даже небольшое отрицательное влияние на плод может иметь весьма серьезные последствия. Помочь разобраться в этом вопросе корреспондент "МГ" Лейла ТИМОФЕЕВА попросила старшего научного сотрудника отделения функциональной диагностики Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН кандидата медицинских наук Ольгу ОЗЕРОВУ.
УЗИ плода Еще в 1970 г. Macintosh и Davey сообщили об увеличении числа хромосомных аберраций после облучения культуры лейкоцитов человека ультразвуком диагностической интенсивности, что вызвало живейший интерес в среде ученых. Однако впоследствии в многочисленных экспериментах, проведенных другими исследователями, которые использовали ультразвук значительно большей интенсивности и экспозиции, воспроизвести этот эффект не удалось. Было высказано предположение, что увеличение числа хромосомных аберраций, полученное Macintosh и Davey, могло быть обусловлено выделением токсических продуктов из полиэтилена, в который помещалась культура клеток. Известно, что ткани эмбриона (первые недели беременности) более чувствительны к ультразвуковому воздействию, чем ткани зрелого плода, что экспериментально подтверждено Taylor и Dyson при действии ультразвука высокой интенсивности на куриные эмбрионы. Облучению подвергались куриные эмбрионы через 18 часов инкубации, то есть на стадии, эквивалентной 3-недельной беременности у человека. Отмечено, что при интенсивности облучения 25 Вт/см2 в период активного органогенеза значительно увеличивается частота врожденных аномалий центральной нервной системы. Однако при воздействии ультразвука интенсивностью 10 Вт/см2, что также значительно выше интенсивности, используемой в диагностических ультразвуковых приборах, частота пороков развития не превышала таковую в контрольной серии. Эксперименты проводились и на более поздней стадии развития эмбриона, примерно соответствующей 6-недельной беременности у человека. Используемые ранее параметры не привели к каким-либо отрицательным последствиям. Таким образом, очевидно, что на ранних стадиях беременности, УЗ-облучение может включать элемент риска. После же завершения органогенеза плод становится резистентным к УЗ-воздействию диагностической интенсивности. Кроме того, следует отметить, что УЗ-приборы работают в импульсном режиме: продолжительность импульса - 1 мкс, интервал - 1 мс, то есть фактически время облучения составляет всего одну тысячную долю от общего времени обследования. При этом приблизительно только 50% ультразвуковой энергии доходит до исследуемого объекта вследствие эффекта поглощения и отражения ультразвуковых волн предлежащими тканями. В настоящее время накоплен большой клинический материал, посвященный анализу действия ультразвука диагностической интенсивности на организм плода человека. Так, Moore и соавторами выявлено снижение массы тела плодов, подвергавшихся многократным УЗИ во время беременности, по сравнению с контрольной группой на 228,5 г. Однако авторы полагают, что этот результат может быть обусловлен не самим исследованием, а теми факторами риска, которые потребовали его многократного проведения. Большинство исследователей, изучающих воздействие ультразвука в разные периоды внутриутробного развития, не отмечают его отрицательного влияния на организм ребенка. Однако для окончательного ответа на вопрос о последствиях возможного влияния УЗИ на плод необходимо наблюдение за детьми в течение 20-30 лет. В отделении функциональной диагностики НЦАГиП РАМН в течение последних 20 лет проведено более 500 тыс. ультразвуковых исследований беременных. В результате анализа результатов многолетней работы не получено данных, свидетельствующих о неблагоприятном воздействии ультразвука диагностической интенсивности на плод. Исходя из этого и учитывая отсутствие альтернативных методов диагностики в акушерстве, целесообразно проведение трехкратного ультразвукового обследования в течение беременности. Первое ультразвуковое обследование беременной целесообразно проводить на 10-12-й неделе, когда необходимо исключить наличие внематочной беременности, неразвивающейся маточной беременности, отдельных грубых пороков развития плода, пузырного заноса, признаков угрожающего выкидыша, пороков развития матки, миомы матки, патологических образований в области придатков матки, установить наличие одно- или многоплодной беременности (одно- или двуяйцовой), соответствие длины плода предполагаемому сроку беременности. Второе УЗИ на 20-24-й неделе беременности необходимо для исключения внутриутробной гибели плода, его гипотрофии, мало- или многоводия, предлежания плаценты, признаков угрожающего выкидыша, некоторых пороков развития различных органов и систем плода, признаков внутриутробной инфекции. Искусственное прерывание беременности в связи с наличием у плода пороков развития, несовместимых с жизнью, или раннее лечение инфекционного заболевания приводят к снижению перинатальной смертности и инвалидизации. Токолитическая терапия при угрозе прерывания беременности позволяет уменьшить число преждевременных родов. В результате проведения третьего УЗИ на 32-37-й неделе гестации можно установить предлежание плода, его предполагаемую массу, то есть выяснить, имеется ли тенденция к рождению крупного плода, и определить предлежание плаценты, гипотрофию плода, пороки развития, обвитие пуповиной, наличие инфекции, оценить степень зрелости плаценты, количество околоплодных вод, состояние рубца на матке. Все это позволяет выработать наиболее рациональную тактику родоразрешения и тем самым уменьшить частоту осложнений. УЗИ новорожденных В настоящее время широко распространено УЗ-исследование новорожденных в первые дни, а иногда и часы жизни. Следует учитывать, что при исследовании головного мозга через большой родничок происходит воздействие непосредственно на структуры наиболее уязвимого органа ребенка. Не решен вопрос о возможности суммирования пиковой интенсивности, которая может вызвать какое-либо повреждающее действие через несколько часов, дней или недель. Следует проводить исследование быстро, не держать датчик долго в одном и том же положении и использовать наименьшую, но достаточную для получения нормального изображения интенсивность УЗ. Необходимо отметить некоторые неблагоприятные факторы при проведении УЗ-исследования головного мозга новорожденного: - повышение внутричерепного давления при надавливании датчиком на родничок; - перенос инфекции; - потеря тепла при испарении геля (что особенно актуально при недоношенности); - смещение интубационной трубки; Биологическое воздействие на яйцеклетку В настоящее время широкое распространение получили контроль за наступлением овуляции с помощью УЗИ, взятие яйцеклетки для оплодотворения in vitro и имплантации эмбриона. В связи с этим возникает вопрос о влиянии на яйцеклетку ультразвука диагностической интенсивности. Ряд авторов указывают на его отрицательное воздействие и, как результат, снижение наступления беременности. Однако более поздние исследования женщин, у которых брали яйцеклетки для оплодотворения, доказывают отсутствие повреждающего действия ультразвука на яйцеклетки человека. Суть исследования заключалась в следующем: из правого фолликула яйцеклетку получали лапароскопически, из левого - пункцией под контролем ультразвука. При этом число аспирируемых яйцеклеток, процент их оплодотворения и число развившихся эмбрионов были одинаковы, независимо от способа пункции фолликула. Допплерэхография После нескольких десятилетий спокойной жизни перед врачами, занимающимися ультразвуковой диагностикой в акушерстве, вновь возникла проблема безопасности ультразвуковых исследований. Прежде всего это связано с внедрением в клиническую практику метода допплерэхографии, позволяющего изучить особенности гемодинамики в мозгу плода. Необходимо учитывать, что использование диагностического ультразвука в акушерской практике всегда должно быть основано на принципе - потенциальный риск допустим только при получении очевидной полезной информации. В некоторых перинатальных центрах информация, полученная при исследовании плодовых мозговых сосудов, активно используется для клинического ведения беременности высокого риска в комбинации с допплеровскими исследованиями кровотока в пупочной артерии или в других плодовых сосудах. Нет сведений о каких-либо отрицательных эффектах допплеровских исследований у человека, причем как у плода, так и у матери. Такое же заключение можно сделать и при анализе клинических результатов допплеровских исследований мозговой циркуляции у новорожденных. Нет противопоказаний к дальнейшим допплеровским исследованиям центральной и периферической гемодинамики плода, включая мозговую циркуляцию. Важно, что продолжение таких исследований поможет лучше понять циркуляторные изменения у плода при угрозе гипоксии. Эти данные необходимы для того, чтобы избежать ошибок в диагностике в различных клинических ситуациях, особенно в тех, которые могут привести к ненужным акушерским вмешательствам и сами по себе потенциально подвергают опасности здоровье плода. Можно ожидать, что исследования плодовой мозговой циркуляции приведут к улучшению клинического ведения беременностей с высоким риском и повышению показателей выживаемости новорожденных. При соблюдении основного принципа безопасного использования диагностического ультразвука - ALARA ("As Low As Reasonably Achivable", что означает "так низко, как только можно достичь") потенциальная выгода от использования допплеровской эхографии как в клинической практике, так и в научных исследованиях дает основание поддержать дальнейшее использование метода без какого-либо заметного риска для плода. Особую осторожность необходимо соблюдать при использовании импульсной допплерэхографии у лихорадящих пациенток, особенно интракавитарных исследований, так как в подобных ситуациях возможно повышение температуры окружающих тканей до 41°С. Оценка теоретического риска зависит от уровня используемой мощности. Конечно, при достаточно высоких уровнях мощности имеет место повреждение тканей. Однако его возникновение при диагностических уровнях выходной акустической мощности остается только предположением, а предположительный риск не должен становиться препятствием для научных исследований. Тем не менее существование любого риска определяет ряд правил, которые необходимо выполнять для всех научных исследований у человека. Они предполагают информированное согласие беременных, выбранных для изучения гемодинамики мозга плода с помощью допплеровского ультразвука. Эти женщины должны быть уверены, что будет использоваться только оптимальный режим. Их необходимо информировать о том, что не имеется никаких зарегистрированных случаев повреждения плода, есть только теоретический риск. Женщина может сама принять решение - проводить исследование или отказаться от него. Кроме того, должна быть обсуждена ценность получаемой диагностической информации и доказано, что отсутствие такой информации может осложнить ведение беременности. |