Критическая ишемия нижних конечностей
|
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смерти в России. Значительную часть среди них составляет поражение магистральных и периферических сосудов. Так, частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) у пациентов 40-60 лет составляет 8-10%, а в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает 20% (В.Савельев и В.Кошкин, 1997). В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия у этих пациентов обеспечивает лишь временный эффект, а в ряде случаев вообще является неэффективной. Последний факт ведет к возрастанию роли хирургического лечения поражения сосудов и бурному развитию различных направлений сосудистой хирургии.
Одной из самых тяжелых и нерешенных проблем сосудистой хирургии остается лечение критической ишемии нижних конечностей (КИНК), которая достигает 15-20% в структуре ХОЗАНК. В течение 5-летнего периода наблюдения при отсутствии адекватного лечения удается сохранить нижние конечности только у 30% больных, у 52% выполняются ампутации пораженной конечности, 18% пациентов умирают от осложнений КИНК. Согласно определению TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC), основными признаками хронической критической ишемии нижних конечностей являются: 1) постоянная боль в покое, требующая обезболивания более 2 недель; 2) наличие трофических язв или гангрены пальцев или стопы; 3) лодыжечное давление менее 50 мм рт.ст.; 4) транскутанное напряжение кислорода на стопе менее 30 мм рт.ст. Процент ампутаций у больных с КИНК остается высоким. В европейских странах количество таких ампутаций ежегодно составляет в среднем 150-280 на 1 млн населения. Увеличивается число ампутаций у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными материальными затратами. В Великобритании на медицинскую и социальную реабилитацию таких пациентов из бюджета ежегодно выделяется более 200 млн фунтов стерлингов. Современные методики хирургического лечения КИНК включают в себя следующее: 1) прямые реваскуляризации (шунтирующие операции, артериализация венозного кровотока голени и стопы, хирургические и эндоваскулярные ангиопластики); 2) непрямые реваскуляризации (поясничная симпатэктомия; реваскуляризирующая остеотрепанация, аутотрансплантация сальника); 3) сочетанные реваскуляризации - выполнение прямых реваскуляризаций в сочетании с непрямыми. В последнее время все большее внимание также уделяют развитию новых технологий комплексного лечения КИНК и прежде всего использованию достижений генной инженерии. Проводя сравнение отдаленных результатов (5-летий период наблюдения) комплексного хирургического и консервативного лечения КИНК, можно с уверенностью говорить о значительных преимуществах первого (см. рис.). В настоящее время наиболее распространены прямые реконструктивные вмешательства, среди которых значительная доля приходится на шунтирующие операции - аорто- или подвздошно-бедренное шунтирование при окклюзионно-стенотических поражениях аорто-подвздошно-бедренного сегмента нижних конечностей, а также бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование, выполняемое при поражениях бедренно-подколенно-тибиального сегмента. Для улучшения результатов шунтирующих операций, особенно на сосудах среднего и малого диаметра, большое внимание уделяется поиску оптимального пластического материала, используемого в качестве шунта. При шунтирующих операциях на сосудах бедренно-подколенного сегмента наиболее часто используют аутовену. Результаты применения последней по показателям проходимости шунтов и сохранности конечностей значительно превышают аналогичные показатели при использовании синтетических протезов. Несмотря на то, что аутовенозное шунтирование при окклюзионно-стенотических поражениях бедренно-подколенного сегмента используется много десятков лет, в ряде случаев оно не удовлетворяет хирургов. Исторически первой явилась методика аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования с использованием в качестве шунта реверсированной вены, которую выделяли на всем протяжении, отсекали и реверсировали на 180о. После этого ее дистальный конец формировал проксимальный анастомоз, а проксимальный конец - дистальный анастомоз. При этом имелось значительное различие диаметров артериального сосуда и аутовенозного шунта в области проксимального и дистального анастомозов, что отрицательно сказывалось на гемодинамике в этих зонах и способствовало тромбообразованию. Последнему фактору в случае использования реверсированной вены также способствуют находящиеся в просвете аутовенозного шунта клапаны. Наконец, методика предусматривает обязательное выделение аутовены на всем протяжении, что обусловливает наличие протяженных разрезов и повышение травматичности операции. В отделении хирургии сосудов РНЦХ РАМН внедрена альтернативная методика - аутовенозное шунтирование по методике "in situ". При этом аутовена выделяется только в области проксимального и дистального анастомозов. Через дистальный конец аутовены проводится специальный инструмент - вальвулотом, который при извлечении из вены разрушает находящиеся в ней клапаны. Основными преимуществами использования вены "in situ" по сравнению с реверсированной веной являются: 1) оптимальное соотношение диаметров вены и артерии в области анастомозов; 2) коническое физиологическое сужение аутовены, что способствует оптимальной гемодинамике по шунту; 3) сохранение "vasa vasorum", что улучшает жизнеспособность шунта. Сравнительный анализ результатов бедренно-подколенного шунтирования реверсированной аутовеной и аутовеной "in situ" убедительно свидетельствует о преимуществах последней в показателях проходимости шунта и сохранения конечностей у больных с КИНК. Так, если 5-летняя проходимость реверсированных аутовенозных шунтов в бедренно-подколенной позиции составляет 72,1%, то для аутовенозных шунтов "in situ" она достигает 85,4%. Важным фактором, ограничивающим применение аутовенозного шунтирования, является состояние дистального русла. Неудовлетворительная проходимость тибиальных артерий, высокое периферическое сопротивление ухудшают показатели проходимости аутовенозных шунтов. Особенно это актуально для пациентов с сахарным диабетом и артериитом, для которых характерны дистальные формы поражения артерий нижних конечностей. У этой группы пациентов на фоне практически нормальной проходимости подвздошных, бедренных и даже подколенных артерий быстро развиваются явления КИНК, грозящие ампутацией в короткие сроки. Для лечения этой тяжелой группы пациентов в отделении успешно внедрена операция артериализации венозного кровотока голени и стопы. Сутью операции является включение поверхностной венозной системы голени и стопы пораженной конечности в артериальную систему (находящиеся в венах клапаны также разрушаются с помощью вальвулотома). После переключения кровотоков происходит резкое увеличение гидростатического компонента капиллярного давления. Это приводит к увеличению фильтрации в капиллярах и улучшению транспорта кислорода, что в свою очередь ведет к увеличению оксигенации пораженных тканей. Следует отметить, что к концу 2-го года после операции все артериализованные вены оказываются тромбированными. Однако для обеспечения эффекта операции достаточно функционирования артериализованной вены в течение 2-3 месяцев. За это время происходит перестройка системы микроциркуляции, обеспечивающая новые резервы кровоснабжения ишемизированных тканей. Об этом свидетельствуют отдаленные результаты операций артериализации. В группе больных с дистальными формами поражения артерий нижних конечностей, имевших 3-4-ю стадию ишемии, у которых выполнение шунтирующих операций было невозможно и, следовательно, обреченных на ампутацию в течение года, кумулятивная сохранность конечностей в сроки до 3 лет после выполнения операции артериализации венозного кровотока составила 78%. Значительная доля причин возникновения тромбоза аутовенозных шунтов "in situ", а также артериализованных вен в раннем послеоперационном периоде приходится на сужение области анастомозов и неполное разрушение венозных клапанов. С целью более тщательного интраоперационного контроля данных факторов в отделении была внедрена методика интраоперационной ангиоскопии. Последняя является единственным методом, позволяющим осуществить визуализацию внутрисосудистых структур в режиме реального времени со степенью разрешения и цветовой гаммой, доступной человеческому глазу. Наиболее часто ангиоскопия применялась при бедренно-подколенном шунтировании "in situ" и артериализации венозного кровотока с целью поиска венозных коллатералей и контроля качества иссечения клапанов. При этом примерно в 15-20% случаев выявлялось неполное разрушение клапанов. Проводилась повторная вальвулотомия с целью наиболее адекватного иссечения клапанов, что позволяло избежать тромбозов в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время большое внимание уделяется также непрямым методам реваскуляризации в лечении КИНК. Наиболее часто используются поясничная симпатэктомия и реваскуляризирующая остеотрепанация. В качестве самостоятельных методов их используют только при невозможности выполнения прямых реконструктивных вмешательств. Однако результаты прямых реконструктивных операций (в особенности в случае их повторного выполнения) значительно улучшаются при сочетании их с методиками непрямых реконструкций. Таким образом, несмотря на значимые успехи, которых достигла реконструктивная сосудистая хирургия, в ряде случаев операции не дают желаемого эффекта. В частности, в настоящее время нет оптимальной операции при критической ишемии, обусловленной поражениями дистального артериального русла нижних конечностей. Очевидна необходимость поиска альтернативных путей решения данной проблемы, одним из которых может быть использование методик стимуляции неоангиогенеза в пораженных конечностях. Наиболее перспективны генно-инженерные технологии. Конструкция с геном, кодирующим тот или иной ангиогенный фактор (фактор роста эндотелия сосудов, ангиогенин, фактор роста фибробластов и др.), вводится в регионарный кровоток или непосредственно внутримышечно. После попадания введенного генетического материала внутрь клетки (трансфекция) начинаются биологические процессы транскрипции и трансляции. Необходимые факторы роста начинают вырабатываться собственными клетками организма. При этом секреция данных факторов продолжается в течение нескольких недель и даже месяцев. Факторы роста воздействуют на рецепторы эндотелия, запуская клеточный цикл и стимулируя рост сосудов (неоангиогенез), а также стимулируют приток в ишемизированную ткань циркулирующих стволовых клеток. Все это приводит к увеличению количества капилляров, улучшению перфузии ткани и снижению степени ее ишемии. В настоящее время в мире имеется ряд экспериментальных разработок по этой проблеме, а также отдельные попытки внедрения данной технологии в клиническую практику. Нами проведены первые экспериментальные исследования указанных методик. Под руководством академика РАМН Н.Бочкова совместно с Институтом молекулярной генетики РАН нами сконструированы самоэкспрессирующиеся генно-инженерные конструкции, кодирующие синтез ангиогенина, и проведено их испытание на биологических моделях. При испытании ангиогенной активности генно-инженерных конструкций на животных моделях КИНК нами получены положительные результаты. В частности, продемонстрировано значительное увеличение плотности капиллярной сети в ишемизированных мышцах животных по сравнению с контрольными (p < 0,001). Каких-либо патологических изменений паренхиматозных органов в группе опытных животных обнаружено не было. Можно с уверенностью утверждать, что полученные оригинальные генно-инженерные конструкции, содержащие ген ангиогенина, при введении в живой организм способствуют выработке факторов неоангиогенеза и тем самым стимулируют рост кровеносных сосудов в ишемизированных тканях. Данные свойства позволяют сделать вывод о потенциальной эффективности созданной конструкции в комплексном лечении критических ишемических состояний. Оценка реальной эффективности способа лечения в клинических условиях требует проведения дальнейших исследований. Разработка этих методов и внедрение их в клиническую практику позволят добиться значительного улучшения результатов лечения наиболее тяжелой группы пациентов сосудистых отделений - с критическим ишемическим состоянием, в отношении которых фармакотерапия неэффективна, а выполнение реконструктивных сосудистых операций невозможно или сопряжено с высоким риском. Использование генно-инженерных технологий открывает принципиально новые возможности в комплексном лечении безнадежных больных с критическими ишемическими состояниями. Александр ГАВРИЛЕНКО, руководитель отделения хирургии сосудов РНЦХ РАМН, профессор. |