ТАЗОВАЯ ХИРУРГИЯ: ОБРЕТЕНИЕ ОБЩЕГО ЗНАМЕНАТЕЛЯ
|
Еще каких-то 15-20 лет назад урогинекологические операции проводили в основном для ликвидации свищей - обычно вследствие травм органов мочевой системы в ходе гинекологических вмешательств. Они отличались значительной продолжительностью (от 3 до 6 часов) и травматичностью, требовали от специалистов не только особого мастерства, но и колоссального труда. И для пациентов это было серьезнейшим испытанием: большая кровопотеря, тяжелый послеоперационный период, недели, проведенные в стационаре.
Коренным изменением ситуации увенчались многолетние исследования и клиническая практика - в настоящее время применение новых технологий в несколько раз сократило продолжительность хирургических вмешательств, значительно уменьшилась травматичность операций, несравнимо более легким и непродолжительным стал послеоперационный период. Мало того, на стыке нескольких медицинских дисциплин сформировалось новое направление - тазовая хирургия. Мы беседуем сразу после очередной совместной операции с заведующим кафедрой урологии Московского государственного медицинского стоматологического университета, членом президиума Европейской школы урологов, доктором медицинских наук, профессором Дмитрием ПУШКАРЕМ и заведующим эндоскопическим отделением Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, лауреатом премии Правительства РФ, доктором медицинских наук Александром ПОПОВЫМ. - На сегодняшний день ваш медицинский тандем один из самых успешных в России. Тем более интересно, что вы представляете разные клинические учреждения. Как сложилось это содружество? А.Попов: - Я познакомился с профессором Дмитрием Пушкарем почти 10 лет назад, когда осваивал урологические навыки на кафедре МГМСУ, которую тогда возглавлял известный специалист профессор Олег Лоран. В то время это была одна из немногих школ, занимавшаяся вопросами урогинекологии. Потом последовали приглашения для консультации, переросшие в совместные исследования, операции. Сейчас мы вышли на уровень экспертной работы по вопросам осложненных форм пролапса гениталий. О том, насколько актуальны разрабатываемые проблемы, говорит статистика. Только в Московской области сейчас живет 4,5 млн женщин, симптомы опущения половых органов имеют 35-40% женщин старше 55-60 лет, из них 15-20% показано хирургическое лечение. Это примерно 150 тыс. пациенток. Цифра огромная. Даже если все гинекологи области будут проводить по четыре операции в день, работы хватит на 20 лет. Сейчас в нашем институте делается в день 2-3 операции по поводу опущения и выпадения женских половых органов, осложненных недержанием мочи. А когда-то скептики спрашивали: "Откуда вы только берете столько больных?!" - Дмитрий Юрьевич, сегодня вы оказались в роли приглашенного специалиста. Расскажите о проведенном совместном вмешательстве. Д.Пушкарь: - Оперированная нами пациентка страдала полным выпадением матки и стенок влагалища, недержанием мочи. Ей была проведена комбинированная реконструкция тазового дна. Разумеется, операции проводятся и на базе нашей кафедры. Например, перед хирургическим вмешательством у пациентки, перенесшей несколько сеансов лучевой терапии, я пригласил Александра Анатольевича для консультации как эксперта по вопросам выпадения тазовых органов в гинекологии. Мы пришли к общему знаменателю, а следствием этого стала успешная операция. - Похоже, взгляды урологов и гинекологов начинают совпадать все больше и больше? Д.Пушкарь: - Конечно. Речь-то идет о взглядах специалистов, занимающихся одним делом. При этом технические особенности есть в каждой клинической школе, у каждого врача, но они не настолько противоречивы. Хотя долгие годы считалось, что взгляды уролога и взгляды гинеколога на проблемы осложненного пролапса гениталий не могут быть одинаковыми. Это не позволяло сдвинуть с мертвой точки урогинекологию, а теперь уже созданное новое направление - тазовую хирургию. Но постепенно разных специалистов начиняют объединять и новые общехирургические, эндоскопические технологии, и все возрастающее число пациенток - даже нескольким клиникам не под силу всем им помочь. Регулярно принимают участие в совместных операциях и проктологи. Кстати, мы начинаем серьезное сотрудничество с ведущими специалистами государственного Научного центра колопроктологии. - Самое время сказать о преимуществах новых хирургических технологий... А.Попов: - Они очевидны. Малоинвазивные технологии позволяют улучшить функциональные результаты по нижним мочевым путям, органам малого таза, нижним отделам прямой кишки, уменьшить время реабилитации. Даже после самых больших пластических операций уже к 3-4-м суткам можно обходиться без обезболивающих препаратов, пациентки вечером после вмешательства сами себя обслуживают, ходят. Не стало больших калечащих разрезов на передней брюшной стенке, промежности. Резко сократилось число послеоперационных осложнений. Д.Пушкарь: - В процессе одного вмешательства корригируются и пролапс гениталий, и нарушения мочеиспускания, и нарушения функции прямой кишки. Немало случаев, когда не обязательно делать обширные операции. Многие вопросы можно решить с использованием вагинального доступа, применением таких технически совершенных вмешательств, как операция TVT (Tention Free Vaginal Tape) при недержании мочи. Мы уже не боимся замещать дефект ткани синтетическими протезами, разрабатываем новые петлевые операции с использованием синтетического лоскута. И это тоже способствует сокращению пребывания пациенток в стационаре - мы отпускаем их уже на 3-5-е сутки. - Александр Анатольевич, вы привели впечатляющие цифры, сказали, сколько женщин страдает пролапсом гениталий. В каком возрасте обычно начинаются проблемы опущения половых органов и с чем это связано? А.Попов: - До прекращения менструальной функции заболевание прогрессирует медленно. Но начинается климакс, прекращаются менструации, работа яичников, и в 55-65-летнем возрасте в течение 3-5 лет резко нарастают симптомы опущения половых органов, при этом наслаиваются проблемы, связанные с нарушением функции смежных органов, прежде всего мочевые расстройства. - Дмитрий Юрьевич, по заданию Минздрава России ваша кафедра дважды - в 1996 г. и 2002 г. - проводила исследования по статистике недержания мочи у женщин. Каковы их результаты? Д.Пушкарь: - Около 45% женщин страдают симптомом недержания мочи - практически каждая вторая! Подавляющее большинство умалчивает проблему, а многие и проблемой это не считают. Допустим, когда в разговоре с подругой женщина говорит, что у нее тоже подтекает моча при физической нагрузке, создается впечатление, что это норма. Представьте, что 75% респонденток в мире сегодня считает, что основным методом лечения недержания мочи являются прокладки, памперсы! - Каковы методы профилактики и консервативного лечения пролапса гениталий и недержания мочи? А.Попов: - Со стороны врача профилактическими мерами являются кесарево сечение у рожениц с крупным плодом, адекватное восстановление промежности при самопроизвольном родоразрешении. Со стороны женщины это разновидности гимнастики и определенная культура жизни, позволяющая постоянно тренировать мышцы таза. Однако веских методов предупреждения и терапевтического лечения сегодня нет. Д.Пушкарь: - Недержание мочи на определенных этапах может лечиться консервативными методами. Например, при довольно распространенной патологии - гиперактивном мочевом пузыре (ГАМП) эффективно применяются фармакотерапевтические средства (антимускариновые препараты, препараты, активизирующие каналы мембран, и т. д.) и немедикаментозные виды лечения (поведенческая терапия, упражнения Кегеля, трансвагинальная/перинеальная электростимуляция и т. д.). Однако до сих пор в нашей стране нет системы организации помощи больным с императивными нарушениями мочеиспускания, а врачи общего профиля недостаточно осведомлены о возможности оказания эффективной и квалифицированной помощи больным с ГАМП. Во многом решению проблемы должно способствовать создание специализированных консультативно-диагностических центров по диагностике и лечению императивных нарушений мочеиспускания на базе многопрофильных больниц. Недержание мочи - во многом социальная проблема. Десятки тысяч женщин страдают этой патологией, иногда десятилетиями. - Основоположником урогинекологии считается знаменитый лейб-медик, петербургский акушер-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт, с успехом читавший лекции в Берлине, Париже и других городах Европы. Куда из России перешло первенство в этом направлении? Д.Пушкарь: - Последним российским "всплеском" было издание в 1936 г. руководства по акушерской клинической урологии профессора Александра Машбица, а потом клиническое первенство перешло к Германии. Там основателями урогинекологической школы стали Вальтер Штеккель, Вольфганг Фишер. В последующем появились клиники, в которых были разработаны петлевые, слинговые операции, другие оперативные методики. Из знаменитостей следующего поколения можно назвать американцев Джерри Влайваса, Эдварда Макгаера, Шломо Раза. В России много для современного становления урогинекологии, тазовой хирургии, или, как ее называют на Западе, перинеологии, сделали ушедший из жизни профессор Дмитрий Кан, профессор Олег Лоран, директор МОНИАГ член-корреспондент РАМН Владислав Краснопольский, профессор Светлана Буянова и другие. - Насколько нам известно, профессор Д.Пушкарь стал первым российским специалистом, который ведет курсы урогинекологии Европейской школы урологов под эгидой Европейской ассоциации урологов... А.Попов: - Действительно, Дмитрий Юрьевич раз в 2-3 месяца выезжает для проведения семинаров "Реконструктивная женская урология" в разные страны (последние были в Австрии, Польше, Франции), но не менее важны регулярные курсы для российский специалистов. Они проводятся на кафедре урологии МГМСУ, которая стала ядром, объединяющим целую плеяду врачей из многих городов нашей страны, со сформировавшимся более комплексным подходом к проблемам тазовой хирургии. Не за горами объединение урологов, гинекологов, проктологов России в особую ассоциацию. - Существует ли в "клиническом воображении" какая-то программа-максимум, идеал, к которому должны стремиться специалисты по тазовой хирургии? Д.Пушкарь: - Идеология будущего есть. Представьте 65-70-летнюю женщину, пришедшую к нам с тазовыми нарушениями и выписывающуюся из клиники с тазом 30-летней, - и в анатомическом смысле, и в функциональном. Над вопросами подобного омоложения мы уже начали работать. Беседовал Альберт ХИСАМОВ, корр. "МГ". Фото Александра ХУДАСОВА. НА СНИМКЕ: Дмитрий Пушкарь (слева) и Александр Попов. |