Победное шествие по планете

Поразительно, как эндоскопическая хирургия сразу после недавнего вступления в "большую жизнь" смогла столь стремительно распространиться по планете, практически не встречая сопротивления. Мы получили в свои руки новый принцип работы, который применим во всех медицинских специальностях. Хотя, если оглянуться назад, не без оснований можно спросить, а что же здесь нового? Сама эндоскопия известна с начала века, телевидение, компьютеры и электроника существуют не одно десятилетие, не говоря уже о точной механике. Но только тогда, когда достижения науки и техники слились в одно целое и к этому добавилась психологическая готовность нынешнего поколения хирургов, была достигнута некая критическая масса, и произошел прорыв.

Произведенную в 1987 г. во Франции первую эндохирургическую операцию называют второй великой французской революцией.

Сейчас уже трудно назвать ту область хирургии, где бы ни предпринимались успешные попытки адаптировать эндоскопические технологии.

Отдавая себе отчет в невозможности объять необъятное и в одной статье охватить все, мы решили не включать в нее фиброэндоскопию, а также эндоскопию в ангиохирургии и ряде других специальностей.

Хирургия желчных путей

"Большая жизнь" эндоскопической абдоминальной хирургии начиналась с лапароскопической холецистэктомии. Сейчас эта операция разработана до мельчайших деталей: некоторые открытые вопросы остаются лишь в отношении тактики и техники эндохирургического лечения острого холецистита и сочетания холецистолитиаза с холедохолитиазом. К настоящему времени в мире накоплен опыт сотен тысяч лапароскопических холецистэктомий, варианты техники касаются в основном положения больного на операционном столе, точек введения троакаров, использования для препаровки лазера или электрокоагуляции, а также электрокрючка или ножниц: все это зависит от индивидуальных пристрастий хирурга и в итоге дает одинаково хорошие результаты.

Острый холецистит считался относительным противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии, хотя многие авторы, имеющие значительный опыт, сообщают о довольно больших сериях лапароскопических холецистэктомий при остром холецистите. Отечные, инфильтрированные ткани требуют особых технических приемов (использование мощных фиксирующих зажимов, пункция и опорожнение желчного пузыря, применение интраоперационной холангиографии для прояснения анатомических соотношений в зоне операции, использование пластиковых контейнеров при извлечении пузыря для снижения местных инфекционных осложнений в параумбиликальной зоне, необходимость во всех случаях дренировать подпеченочное пространство). В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите выполнима более чем у 85% больных.

Эндохирургическая тактика при подозрении на холедохолитиаз сейчас подвергается определенному пересмотру. В начале 90-х годов прошлого века основное место занимала фиброэндоскопическая санация общего желчного протока. В общем виде тактика была такова: на первом этапе проводили дуоденоскопическое транспапиллярное вмешательство, а затем выполняли лапароскопическую холецистэктомию. Если несколько небольших конкрементов выявляли во время интраоперационной холангиографии, их извлекали через пузырный проток с помощью тонкого холедохоскопа. В тех случаях, когда пузырный проток оказывался слишком узок, его растягивали до необходимого диаметра с помощью пневмобаллончика. Если подобные приемы не давали успеха, в частности при камнях диаметром 8 мм и более, в зависимости от умения хирурга выполнялась лапароскопическая или открытая холедохолитотомия, завершавшаяся холедохостомией Т-образной трубкой или первичным швом холедоха. Более того, если в клинике имелся квалифицированный эндоскопист, допускалась возможность завершения лапароскопической холецистэктомии и без попытки удалить конкременты из холедоха. Эту работу оставляли эндоскописту в послеоперационном периоде. Таким образом, лечение холедохолитиаза было двух- или трехэтапным.

Сейчас, исходя из медицинских и экономических соображений, хирургию холедохолитиаза стараются сделать одноэтапной. Дооперационная эндоскопическая ретроградная холангиография и папиллосфинктеротомия выполняются по строгим показаниям: больным пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией, а также пациентам с выраженной механической желтухой, тяжелыми нарушениями функции печени и панкреатитом на фоне блока большого дуоденального соска, то есть в тех случаях, когда операционный и анестезиологический риск выполнения холецистэктомии и холедохотомии высок. У остальных пациентов с достоверными прогностическими критериями холедохолитиаза осуществляются интраоперационная холангиография и вышеописанные лапароскопические вмешательства на холедохе. Используя современные методики (холедохоскопия, контактная механическая, лазерная или ультразвуковую литотрипсия), удается добиться санации холедоха в 90-96% случаев. Конкременты диаметром до 3 мм можно эффективно вымывать из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку через пузырный проток без холедохотомии или оставлять для послеоперационного наблюдения. В арсенале хирургов имеются также интраоперационная ретроградная и антеградная папиллотомия и баллонная папиллодилатация.

Для лапароскопического лечения опухолевой обструкции желчных путей применяют почти все операции, выполняемые в открытой хирургии. Наиболее распространен холецистоэнтероанастомоз. Порядок проведения следующий: отводится в цефалическом направлении поперечная ободочная кишка и находится связка Treitz, выбирается подходящая петля тощей кишки и фиксируется к пузырю швом-держалкой, вскрываются просветы пузыря и кишки, после чего накладывается анастомоз. Возможно применение ручного узлового и непрерывного шва, однако наиболее часто используется механический, накладываемый лапароскопической версией сшивающего аппарата. Остающееся отверстие при этом закрывают тем же аппаратом, сменив кассету, либо ручным швом. При наличии признаков дуоденальной непроходимости одновременно накладывают эндоскопический гастроэнтероанастомоз.

Другим вариантом паллиативной операции в таких ситуациях является лапароскопическое наложение холецистодуоденоанастомоза. Двенадцатиперстная кишка при этом мобилизуется по Koher, затем вскрытые просветы кишки и желчного пузыря соединяются непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. Более радикальным вариантом билиодигестивного шунтирования в подобной ситуации является наложение холедоходуоденоанастомоза: маневр Koher мобилизует двенадцатиперстную кишку, холедох вскрывается в поперечном направлении и сшивается с отверстием в дуоденум. Также возможно наложение гепатикоеюноанастомоза: полностью выделяется гепатикохоледох, пересекается, отводящий конец лигируется, а приводящий анастомозируется в бок петли тонкой кишки, подготовленной по способу Roux.

Хирургия желудка

Наиболее частыми вмешательствами в лапароскопической желудочной хирургии являются различные модификации антирефлюксных операций при пищеводно-желудочной рефлюксной болезни. Все большее значение приобретает лапароскопическая резекция желудка при ранних стадиях рака. Напротив, существенно сокращается число операций, выполняемых по поводу язвенной болезни (ваготомии и резекции желудка).

В настоящее время все больше гастроэнтерологов склоняется к тому, что лечение пептического рефлюкс-эзофагита должно быть хирургическим, так как приводящий к рефлюксу анатомический дефект в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного угла невозможно устранить медикаментозным путем. Лапароскопическая хирургия рефлюкса может быть более привлекательной для больных, чем пожизненная медикаментозная терапия.

Лапароскопически выполняется целый ряд антирефлюксных процедур: операция, впервые выполненная в открытой хирургии Narbona (1979) и предусматривающая отделение круглой связки печени от передней брюшной стенки и проведение ее между пищеводом и сводом желудка таким образом, что при ее натяжении и фиксации к передней стенке желудка восстанавливается острый пищеводно-желудочный угол. Используется в лапароскопической хирургии и операция Angelchik, заключающаяся в фиксации вокруг абдоминального отдела пищевода кольца из силастика. Применяется операция Toupet, при этом свод желудка подшивается к правой ножке диафрагмы и к пищеводу. Однако наиболее часто применяется операция Nissen в виде свободной фундопликации, при которой свод желудка фиксируется вокруг пищевода в виде короткой и свободно лежащей манжетки. Такая модификация позволяет значительно уменьшить число типичных осложнений антирефлюксных операций, например дисфагии и раздувания желудка воздухом вследствие невозможности срыгивания.

Лапароскопически могут быть выполнены все типы ваготомии, однако на практике наиболее часто выполняются двусторонняя стволовая ваготомия с эндоскопической дилатацией привратника, селективная проксимальная ваготомия в ее классическом понимании и задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней желудочной серомиотомией (операция Taylor).

Двусторонняя стволовая ваготомия с дилатацией привратника осуществляется следующим образом: отодвигается левая доля печени, желудок смещается вниз, раскрывается брюшина, покрывающая хиатус, разыскиваются и пересекается между клипсами оба ствола вагуса. Затем через манипуляционный канал фиброгастроскопа проводится и устанавливается в привратнике дилатационный баллон, который раздувается под манометрическим контролем. Дилатация выполняется при постоянном осмотре через лапароскоп во избежание разрыва органа.

Принципы проведения селективной проксимальной ваготомии хорошо известны: должны быть пересечены все нервы, располагающиеся слева от нерва Latarjet, включая нервные волокна нижней части пищевода и свода желудка. Операция, выполняемая лапароскопическим путем, предусматривает те же этапы: тщательно идентифицируются все анатомические структуры - привратник, "птичья лапка" и нерв Latarjet, хиатус, пищевод. Влево от нерва Latarjet делается окно между стенкой желудка и тканью малого сальника, и затем диссекция продолжается вверх, освобождая малую кривизну желудка и пересекая все сосуды и нервы, направляющиеся в сторону этого органа, с использованием коагуляции и клипс. Препаровка продолжается на абдоминальный отдел пищевода и на свод желудка вплоть до первой короткой желудочной артерии. В конце процедуры можно выполнить ту или иную антирефлюксную операцию.

Задняя стволовая ваготомия с передней серомиотомией (операция Taylor) выполняется в три этапа - доступ к хиатусу, задняя стволовая и передняя серомиотомия. Серомиотомия предусматривает рассечение серозного и мышечного слоя на расстоянии 1,5 см от края малой кривизны - от нерва Latarjet до пищеводно-желудочного угла. Целостность слизистой оболочки проверяется введением в желудок раствора метиленового синего. В конце операции серозно-мышечный слой сшивается над слизистой непрерывным обвивным швом.

Отдаленные результаты лапароскопической ваготомии идентичны результатам открытой операции и сопровождаются снижением кислой желудочной секреции на 80%.

Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лапароскопически возможно в первые 12 часов после перфорации. Применяют обычную методику ушивания серозно-мышечными швами в поперечном направлении либо дополняют ушивание герметизацией прядью сальника, затягиваемой в просвет органа инструментом, проведенным через рабочий канал фиброэндоскопа.

При онкологических заболеваниях, сопровождающихся нарушениями эвакуации из желудка, возможно наложение гастроэнтероанастомоза как с применением ручного лапароскопического шва, так с и формированием анастомоза эндостейплерами.

Наличие качественных эндоскопических сшивающих аппаратов, позволяющих максимально стандартизировать, упростить и ускорить различные эндоскопические манипуляции, такие как рассечение связок, наложение анастомозов, позволило выполнять сложную в техническом отношении резекцию желудка без наложения ручного шва.

У пациентов с патологическим ожирением возможно выполнение лапароскопической вертикальной или горизонтальной гастропластики.

Хирургия кишечника

Наиболее часто лапароскопически выполняется резекция сигмовидной кишки. Возможно проведение операции в двух модификациях - чисто лапароскопическая методика и комбинированный способ, при котором мобилизация кишки с опухолью и рассечение брыжейки выполняют лапароскопически, а собственно резекцию и наложение анастомоза - через небольшой (4-5 см) разрез в левой подвздошной области. При чисто лапароскопической методике все этапы выполняют эндоскопически - резецированный фрагмент извлекают наружу через отводящий конец сигмовидной кишки с помощью колоноскопа. После этого формируют циркулярный анастомоз стейплером, введенным через прямую кишку. Анастомоз также может быть выполнен бок в бок, с использованием эндостейплера. Аналогичная техника применяется при передней резекции прямой кишки. Как правило, комбинированная техника используется при лево- и правосторонней гемиколэктомии. Лапароскопическая технология может применяться и при резекции тонкой кишки.

Хирургия грыж

Лапароскопическая хирургия паховых грыж в настоящее время осуществляется путем закрытия грыжевых ворот специальной сеткой, которая фиксируется к тканям с использованием так называемых грыжевых стейплеров. Пластика сеткой делается в трех вариантах: при первом сетка фиксируется прямо на брюшину, покрывающую грыжевые ворота, при втором прикрепляется к мышечно-апоневротическим слоям и сверху закрывается листками ранее рассеченной брюшины, третий вариант, когда инструменты в брюшную полость вообще не вводят, а расслаивают ткани передней брюшной стенки, доходя до грыжевых ворот, и все манипуляции осуществляют в предбрюшинном пространстве.

Торакоскопическая хирургия

Применение минимально инвазивных вмешательств очень благоприятно в торакальной хирургии, где традиционно применяемый доступ - торакотомия - подчас создает хирургам и больным больше проблем, чем само оперативное вмешательство на патологическом очаге. Торакотомия вызывает одну из наиболее сильных болевых реакций, она в значительной степени ответственна за послеоперационные респираторные осложнения, дает стойкий болевой синдром, длительное снижение трудоспособности и косметические нарушения. Наряду с традиционными торакоскопическими процедурами в последнее время стали выполняться такие крупные вмешательства как резекции легких с использованием эндостейплеров, декортикация легких при эмпиемах, удаление опухолей средостения, перевязка грудного лимфатического протока, а также ряд кардиохирургических процедур - перевязка боталлова протока, перикардиотомия. Торакоскопически выполняются также такие операции как ваготомия, миотомия при ахалазии пищевода, лечение перфораций пищевода и даже удаление пищевода при раке.

Урология

Наиболее часто среди урологических лапароскопических процедур выполняется тазовая лимфаденэктомия как этап комплексного лечения при раке простаты. В отношении целесообразности выполнения других урологических операций лапароскопическим путем в настоящее время единой точки зрения не существует, хотя тенденция к этому есть.

Достаточно трудоемкой операцией является лапароскопическая нефрэктомия, занимающая 4-5 часов. Узкие места данного вмешательства - пересечение почечной ножки и абластическое извлечение удаленного органа, хотя использование эндостейплеров и пластиковых пакетов, где почка измельчается специальным аппаратом - морцеллятором, частично решает эти проблемы.

Довольно большой опыт накоплен в лапароскопической варикоцелеэктомии. Операция признается одинаково эффективной по сравнению с паховым и ретроперитонеальным доступом, причем возможно как лигирование венозных структур с сохранением артерии яичка, так и клипирование en bloc.

Описаны операции лапароскопической орхипексии неопущенного яичка в детском возрасте и лапароскопической орхиэктомии при той же патологии у взрослых.

В литературе также имеется описание отдельных случаев применения лапароскопической хирургии при таких операциях как уретеролиз при забрюшинном фиброзе, удаление крупного дивертикула мочевого пузыря, создание искусственного резервуара для мочи из подвздошной кишки и фиксация шейки пузыря при недержании мочи.

Детская хирургия

В условиях детской хирургии принципиально применимы те же операции, что и у взрослых, однако с небольшими особенностями. Например, наиболее частой лапароскопической операцией у детей является аппендэктомия, так что червеобразный отросток иногда называют "желчный пузырь детских хирургов". Довольно часто выполняются серомиотомии при пилорическом стенозе, нефрэктомии, операции Nissen при рефлюкс-эзофагите, рассечение спаек.

Инструментарий и оборудование

Все эти выдающиеся достижения, свидетелями и участниками которых мы являемся, стали возможны только благодаря инструментам, оборудованию и вообще технологиям. Никогда ранее хирурги не были столь инструментально и аппаратно зависимыми, как сейчас, и несомненно, что эта тенденция будет становиться все более и более сильной.

Необходимым инструментом для хирурга является троакар. Троакары различаются по диаметрам. Они могут быть жесткими и гибкими, что удобно в торакальной хирургии. Троакары, как, впрочем, почти все инструменты, могут быть многоразовыми, сделанными из металла, и одноразовыми, пластиковыми. Троакары также различаются по типу клапана - наиболее практичными оказались клапаны типа "форточка", легко открывающиеся, не оказывающие сопротивления движению инструментов. Менее удобны клапаны шарикового магнитного типа, при которых часто происходит захват шарика торцом продвигаемого инструмента. Клапаны в виде перпендикулярного цилиндра с отверстием внутри, имеющие тенденцию к заклиниванию, зажимают сбоку проведенный инструмент и срезают нити, они наименее удобны.

Зажимы, щипцы и диссекторы, применяемые в настоящее время, бывают самыми разнообразными. Следует признать их качество приблизительно одинаковым вне зависимости от производителя. Слабым местом является недостаточная механическая прочность. Электрокрючки и лопатки, предназначенные для препаровки тканей и коагуляции, различаются по форме рабочей части и наличию промывного канала внутри. Многие хирурги признают очень удобной возможность промыть препарируемую ткань без смены инструмента.

Трубки отсоса, как правило, комбинируются с подачей промывной жидкости. Наиболее удобны для аспирации сгустков трубки диаметром 10 мм.

Иглодержатели различаются по форме рабочей части и типу замка. Рабочая часть большинства иглодержателей представлена двумя смыкающимися браншами, имеющими твердосплавную насечку для лучшей фиксации игл. Отдельно в этом ряду стоит иглодержатель типа Cook, где игла фиксируется в прорези двух цилиндров, смещающихся по оси друг друга. Такой тип фиксации игл в ряде ситуаций имеет свои преимущества.

Оптические трубки, применяемые в настоящее время, основываются на принципах построения оптики, предложенных британским физиком Hopkins. Свет в них передается по длинным кварцевым стержням, что увеличивает яркость и снижает его потери, обеспечивая качественное изображение. Уникальная оптика дает возможность, в зависимости от расстояния до объекта, использовать трубку как телескоп и как микроскоп.

Световоды бывают двух типов - стекловолоконные и жидкостные. В жидкостных, как следует из названия, свет передается по специальной жидкости. Несмотря на некоторые преимущества (например, более яркий свет и более естественный спектр, что важно при видеозаписи), эти световоды гораздо более жесткие и не выдерживают газовую стерилизацию, что делает их менее практичными в повседневной работе по сравнению со стекловолоконными.

Важным элементом операционного комплекса является телекамера. Большинство современных телекамер имеет высокую разрешающую способность, автоматический баланс белого цвета, систему подавления бликов, автоматической регуляции чувствительности, в зависимости от освещения, и совместимо с оптическими трубками различных фирм.

Медицинские телемониторы применяются, как правило, двух размеров - с диагональю 14 дюймов и 21 дюйм. Они имеют усиленную электрозащиту и ряд дополнительных функций по сравнению с обычными бытовыми телевизорами. Опыт показывает, что для общехирургических процедур наиболее практичен монитор размером 21 дюйм.

Дискуссия о том, что лучше в эндоскопической хирургии для целей резания и коагуляции тканей - лазер или ВЧ-электроток, закончилась в пользу электрохирургии. Большинство авторов, имеющих опыт применения и того, и другого вида энергии, признают за ними одинаковую функциональную эффективность. Однако лазерная аппаратура очень дорога и требует постоянного инженерного обслуживания. Компактный, дешевый и простой в эксплуатации электрохирургический блок на этом фоне выигрывает.

Обязательно для эндохирургии наличие мощного осветителя и инсуффлятора углекислого газа. Автоматическая регулировка функций в этих приборах является необходимой, чтобы освободить хирурга от вторичной работы по постоянному изменению освещенности, подаче газа и сконцентрировать его на собственно оперативных манипуляциях.

Безусловно, огромным шагом вперед стало создание эндоскопических сшивающих аппаратов - эндостейплеров. Возможность одним движением руки выполнить идеальный механический шов стала основой множества эндохирургических процедур.

Перспективы

Что ожидает лапароскопическую хирургию в будущем? Нет никаких сомнений, что как специальность она будет развиваться на основе новых технологических и научных достижений. Многое из того, что, безусловно, займет достойное место в будущем, создается уже сейчас.

Как известно, эндоскопический хирург работает, глядя на экран монитора. Качество изображения зависит от разрешающей способности телевизионной системы. Стандартная на сегодня система имеет разрешение 400-600 строк. Телевизионные системы высокой четкости обладают разрешением более 1000 строк. Опыт применения этих систем показывает, что анатомические структуры визуализируются значительно лучше.

Стандартный монитор имеет плоское (двухмерное) изображение. Разработана эндохирургическая телевизионная система, дающая объемное (трехмерное) изображение. Принцип ее основан на использовании двух оптических каналов в одной оптической трубке. Оба изображения воспринимаются двумя телекамерами и совмещаются на экране специального монитора. Недостаток такой системы состоит в том, что для восприятия стереоизображения хирург и ассистенты должны надевать специальные очки. Получаемое изображение из-за малой стереобазы утомляет зрение. Кроме того, такой стереовидеокомплекс дорог. Однако все эти проблемы технические, и они, без сомнения, будут преодолены, так как преимущества данных технологий очевидны.

В плане развития доступа все более широко применяются лапароскопически ассистируемые операции через прицельные небольшие разрезы и мануально ассистируемые лапароскопические вмешательства.

Возможно, следующие поколения врачей будут оперировать, не входя в операционную, сидя за компьютером у себя в кабинете, а возможно и дома. Это станет реальным с появлением роботизированных хирургических систем. Однако сразу возникает вопрос, а нужно ли это вообще? Нет ли смысла все же сохранить хирурга как главное действующее лицо в операционной? Ответ на этот вопрос даст время, но, безусловно, у роботов есть целый ряд неоспоримых преимуществ: они строго следуют указаниям, не утомляются и, наконец, самое главное, у них безграничная точность в движениях. Робот в отличие от человека может, например, сделать разрез в 2,8 мм.

В настоящее время на стадии экспериментальной разработки находятся механические манипуляторы, которые свободно изгибаются в разных плоскостях и управляются тягами наподобие гибкого конца фиброскопа. В свою очередь, тяги управляются микромоторами, контролируемыми микропроцессорами. Система имеет механизмы тактильной обратной связи. Возможны три вида управления роботом-хирургом: им полностью управляет человек при помощи компьютера, компьютер берет на себя какие-то отдельные функции и, наконец, вся система полностью управляется компьютером.

Интересны экспериментальные разработки, ведущиеся в Великобритании, - микромашина с телекамерой полностью вводится в брюшную полость через умбиликальный прокол для обследования. Хирург, находящийся в специальном шлеме, управляет машиной движениями головы.

Уже сейчас сделан большой шаг в обучении эндоскопических хирургов. Речь идет о так называемой виртуальной реальности и созданных на ее основе учебных программах. Учащийся надевает на голову специальный шлем, и перед глазами у него возникает трехмерное изображение, созданное компьютером. Пользуясь специальной пластиковой моделью человеческого тела, студент манипулирует лапароскопическими инструментами, введенными через троакары. Образы органов при соприкосновении с инструментами ведут себя так же, как их реальные прототипы. Таким образом, можно моделировать самые разные ситуации, возникающие во время настоящей операции. Имеется возможность возврата к исходным условиям, то есть студент может совершенствовать свои навыки в тех областях, которые являются его слабым местом, не возвращаясь к тому, что уже хорошо изучено. Компьютерное обеспечение виртуальной реальности в деталях разработано лишь применительно к лапароскопической холецистэктомии. В перспективе планируется разработка программ по другим операциям на органах брюшной полости, грудной клетки и т. д.

Таким образом, мировая хирургия сделала свои первые шаги на совершенно ином качественном уровне. Многие говорят, что лапароскопия - это еще одна революция в хирургии, имея в виду революции предыдущие: открытие асептики и наркоза, создание антибиотиков. Ни в малейшей степени не принижая их значение, все же заметим, что это были революции "вокруг" самой операции, а нынешняя революция является переворотом внутри святая святых хирургии - самого оперативного доступа и вмешательства.

Возможность объединить информацию в одно целое на основе мировой компьютерной сети в будущем позволит создать диагностические и лечебные системы с огромным потенциалом, когда любого больного в необходимом случае сможет оперировать лучший хирург в данной специальности, находящийся за тысячи миль от самого пациента. Помогать ему будут ассистенты, живущие в разных странах, а наблюдать за операцией смогут тысячи врачей во всем мире.

Сергей ЕМЕЛЬЯНОВ,

профессор.

Владимир ФЕДЕНКО,

профессор.

Николай МАТВЕЕВ,

профессор.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета