Ранняя диагностика коронарного атеросклероза

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - самые распространенные недуги, с которыми сталкивается практически каждый второй взрослый. Доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности населения России остается самой высокой в мире (50-55%). В большинстве случаев смерть обусловлена ишемической болезнью сердца и мозговым инсультом. К 80-м годам ХХ века в Западной Европе и Северной Америке удалось существенно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Этот успех был достигнут с помощью первичной профилактики, а не с помощью лечения пациентов с клиническими проявлениями коронарного и церебрального атеросклероза. Разработка программ ранней диагностики и первичной профилактики ИБС - один из главных механизмов снижения смертности населения в нашей стране. Отбор групп пациентов с высоким риском развития кардиоваскулярных заболеваний основан на концепции факторов риска, разработанной в ходе Фремингемского исследования (высокий уровень холестерина, курение, избыточный вес, артериальная гипертония, неблагоприятный семейный анамнез и ряд других). Однако подход, основанный на анализе факторов риска, не всегда позволяет выявить ранние стадии коронарного атеросклероза.

Результатом воздействия одного или нескольких факторов риска является образование в стенке коронарных сосудов атеросклеротических бляшек. Бляшка состоит из разрастания соединительной ткани и отложений холестерина, микротромбов и кристаллов кальция. Лишь 35% сердечно-сосудистых эпизодов случаются в популяции высокого риска, около 2/3 из них возникает у лиц со средней и низкой вероятностью ИБС. Атеросклероз коронарных артерий не всегда проявляет себя сразу. Часто болезнь многие годы бессимптомно повреждает сердце и сосуды и, если не проводится своевременные диагностика и лечение, приводит к стенокардии, инфаркту миокарда, нарушениям сердечного ритма и сердечной недостаточности.

В большинстве случаев при наличии симптомов ИБС диагностика заболевания не вызывает затруднений. Для этого используются такие методы, как ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, радионуклидные исследования, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия и тредмил-тест). Однако до недавнего времени не существовало возможности проводить массовые исследования для выявления коронарного атеросклероза на ранней стадии, до появления симптомов.

В связи с этим в настоящее время существует большой интерес к новым диагностическим методам, способным определить тяжесть коронарного атеросклероза, "уязвимые" бляшки и выявить пациентов с высоким риском развития коронарных событий. Альтернативные методы определения сердечно-сосудистого риска предполагают использование неинвазивных визуализирующих методик (ультразвуковые исследования, компьютерная томография). Использование КТ с целью ранней диагностики атеросклероза на основании количественной оценки обызвествления коронарных артерий широко применяется в мире и постепенно завоевывает популярность в отечественном здравоохранении.

Благодаря развитию диагностической техники проблема кальциноза коронарных артерий стала предметом изучения не только патологоанатомов, но и широкого круга врачей, прежде всего кардиологов и лучевых диагностов. В связи с этим объем знаний о кальцинозе артерий с каждым годом увеличивается, возникают новые вопросы, разрешение которых имеет существенное значение для клинической медицины. Показано, что большинство атеросклеротических бляшек содержит кальцинаты, и, вопреки общепринятому мнению, кальциноз не является поздним проявлением атеросклероза. Общая тяжесть атеросклеротического поражения артерий (объем атеросклеротических бляшек) коррелирует с выраженностью кальциноза.

Раннее выявление атеросклероза коронарных артерий стало возможным после появления методик компьютерной томографии с очень коротким временем получения срезов на аппаратах электронно-лучевой томографии (ЭЛТ) и мультиспиральной КТ (МСКТ). Особенностью этих методов является возможность получения изображений кальцинатов коронарных артерий без артефактов от движений (временное разрешение этих методов достигает 50-250 мс) и количественной оценки степени кальциноза с помощью стандартизованных шкал (одной из наиболее известных является шкала Агатсона). Исследование суммарно занимает всего 5-10 мин, а время непосредственного сбора данных равно 30-40 с (одна задержка дыхания). Подобные исследования необременительны для пациента, не требуют специальной подготовки и выполнения физической нагрузки. Результаты исследования не зависят от пола пациента и его физической тренированности.

Основной объем научных данных о связи обызвествления коронарных артерий и атеросклероза был получен с помощью ЭЛТ. Поэтому до недавнего времени возможности изучения кальциноза коронарных артерий и неинвазивной коронарографии были только у центров, имевших в своем распоряжении системы ЭЛТ. Однако число таких томографов во всем мире не превышает 200. Появление в 1998 г. мультиспиральных компьютерных томографов (МСКТ) привело к качественному скачку в исследованиях сердечно-сосудистой системы с помощью томографии. МСКТ стала новым стандартом КТ. К 2003 г. число таких систем во всем мире превысило 3 тыс. и продолжает непрерывно увеличиваться. Судя по программам кардиологических и радиологических конгрессов и публикациям в научной литературе, внимание к использованию новых методик КТ в диагностике заболеваний коронарных артерий постоянно растет.

Отдел томографии Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ и кафедра лучевой диагностики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова обладают большим опытом выполнения исследований по изучению состояния коронарных артерий с помощью ЭЛТ и МСКТ. Проведенные в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова совместные исследования показали, что количество кальцинатов у больных ИБС значительно больше, чем у здоровых. Были выработаны нормы содержания коронарного кальция для пациентов разного возраста, позволяющие с уверенностью определить, имеется ли атеросклероз коронарных артерий и какова его выраженность. Разумеется, метод не обладает 100% точностью в диагностике ИБС, что связано с наличием не только частично кальцинированных, но и "мягких" атеросклеротических бляшек. Также следует учитывать роль спазма и тромбоза.

Идея скрининга коронарного атеросклероза с помощью ЭЛТ и МСКТ вызывает заметный скептицизм у одних исследователей и огромный энтузиазм у других. Большинство из них считают, что использование этих методов для количественного определения коронарного кальция может быть рекомендовано для дифференциальной диагностики при неясном болевом синдроме в грудной клетке, а также для скрининга асимптомных пациентов с целью выявления лиц с выраженным коронарным атеросклерозом и повышенным риском развития ИБС в ближайшем будущем.

Количественная оценка коронарного кальциноза с помощью КТ полезна для контроля за прогрессированием коронарного атеросклероза и в оценке эффективности его лечения. У пациентов с уже диагностированной ИБС проведение МСКТ или ЭЛТ помогает в определении распространенности и местоположения атеросклеротических бляшек. Это важно при выборе тактики лечения больного и определении необходимости коронарографии.

МСКТ и ЭЛТ дают возможность получения изображений просвета коронарных артерий, аортокоронарных шунтов и камер сердца. Это более сложное исследование, требующее внутривенного введения контрастного вещества и сложной обработки полученных изображений. Качество подобных изображений несколько хуже, чем при обычной коронарографии, однако их информативность постоянно повышается. Из всех методов неинвазивной визуализации коронарных артерий именно быстрая КТ позволяет добиться лучших результатов за короткое время (10-15 мин).

Эпидемиологические данные и патоморфологические исследования показали, что преобладание депозитов кальция в коронарных артериях в каждой возрастной декаде выше, чем предполагаемые инциденты коронарных заболеваний за тот же период. Это неравенство встречается реже у пожилых пациентов, имеющих клиническую картину ИБС, чем у молодых и асимптомных лиц. Данный факт послужил толчком к определению клинически значимого порогового уровня коронарного кальция для принятия соответствующих решений. ЭЛТ и МСКТ позволяют неинвазивно оценить количество и объем кальцинатов, а также наличие ангиографически значимых стенозов коронарных артерий. Включение неинвазивных визуализирующих методик в алгоритм обследования пациентов с предполагаемой ИБС дает возможность снизить частоту интервенционных вмешательств и получить важную дополнительную информацию. По-видимому, в ближайшие годы мы станем свидетелями широкого внедрения в клиническую практику методов оценки кальциноза и неинвазивной коронарной ангиографии с помощью ЭЛТ и МСКТ.

Мультиспиральная КТ является новым стандартом томографии. В ближайшем будущем практически весь парк томографов будет представлен системами, способными количественно оценивать коронарный кальциноз и проводить неинвазивную коронарографию. В этом случае подход к скринингу коронарного атеросклероза и отбор пациентов для инвазивной коронарографии могут существенно измениться. Возможно, что скрининг коронарного атеросклероза с помощью этих методов внесет значительный вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России за счет первичной и вторичной профилактики.

Сергей ТЕРНОВОЙ, академик РАМН.

Валентин СИНИЦЫН, профессор.

Институт кардиологии им.А.Л.Мясникова

Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ.

ММА им. И.М.Сеченова.