Главные вопросы пока без ответа

Вскоре на рассмотрение Государственной Думы РФ будет внесен законопроект "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Предполагается, что финансирование системы ОМС кардинально изменится. Но главная идея реформы состоит в том, чтобы уже в 2005 г. население при желании смогло отказаться от государственной системы в пользу частной и приобрести полис коммерческого страховщика. Частные страховщики получат огромный финансовый поток, но на каких условиях, пока до конца не понятно.

Что первично?

Законопроект, несомненно, по целому ряду позиций способен привнести в наше здравоохранение ощутимые улучшения. Это в первую очередь касается финансовой поддержки страхования пенсионеров средствами Пенсионного фонда и повышения ответственности органов управления территорий за перечисление в страховые фонды взносов за неработающее население. На необходимость первоочередного решения этих вопросов обратил внимание и Президент РФ в ходе рассмотрения проекта на заседании Госсовета. Можно привести и ряд других положительных моментов, но основное внимание мне хотелось бы уделить спорным вопросам. Тем более что эти противоречия касаются в основном стратегии медицинского страхования и выходят далеко за рамки самого законопроекта.

Начать следует с самого общего, или, если хотите, философского вопроса о том, что первично - конституционные обязательства государства и сложившаяся у нас система здравоохранения или адаптированная к ним система медицинского страхования граждан. Способен ли новый законопроект стать полноценной основой для формирования сбалансированной и понятной всем страховой модели?

Поэтому "первый уровень" полемики, который связан не столько с данным документом, сколько с самим решением о переходе нашего здравоохранения на ОМС, состоит в поиске ответа на главный вопрос: возможно ли в принципе внедрить негосударственную систему обязательного медицинского страхования населения на государственно-муниципальной лечебной базе, да еще при сохранении действующей Конституции? Как в этом случае совместить прямые обязательства государства перед гражданами с коммерческим способом их реализации? Как препятствовать перетеканию ресурсов из государственного сектора в частный? И что в сложившейся ситуации выгоднее для общества - решиться пересмотреть стратегию страхования или, сохранив курс на развитие ОМС, попытаться приспособить к нему существующую систему государственного здравоохранения и действующее законодательство?

Естественно, решение в пользу второго варианта сразу порождает много вопросов. Особенно если принять во внимание то, что основной тенденцией в эволюции мировых систем медицинского, пенсионного и социального обеспечения граждан в последние десятилетия стало постепенное усиление роли государственных форм поддержки. В российском же здравоохранении все больше набирают силу обратные процессы.

С развитием и укреплением структур негосударственного медицинского страхования в исполнительных органах власти, но не среди населения, преобладающим становится мнение о необходимости дальнейшего разгосударствления здравоохранения. При этом главный аргумент в его пользу (на мой взгляд, недостаточно убедительный) обычно выглядит следующим образом: "Решение о построении системы ОМС - это свершившийся факт, тут уже поздно что-либо менять. И вместо того, чтобы заниматься философскими дискуссиями по поводу преимуществ перехода на государственное медицинское страхование, следует активнее развивать механизм ОМС и совершенствовать законодательство".

Однако приходится констатировать, что сам факт явной неспособности государства с помощью подобного механизма обеспечить конституционные обязательства перед гражданами и сохранить бесплатный сектор здравоохранения говорит о том, что в действительности данное противоречие продолжает оказывать негативное воздействие на отрасль. Появление нового проекта закона об ОМС - это, с одной стороны, косвенное признание неэффективности существующей страховой модели, а с другой - попытка улучшить положение в отрасли путем "дальнейшего совершенствования законодательства" в рамках той же стратегии.

Парадокс "государственной системы"

Появление законопроекта во многом обусловлено неясностью в отношении вида развивающейся в России страховой модели. Но, судя по всему, после принятия нового закона система медицинского страхования в нашей стране будет представлять собой еще более сложную и запутанную конструкцию, чем сегодня. Российская страховая модель совместит элементы сразу нескольких известных систем и в своей базовой основе будет существенно отличаться от классической европейской схемы ОМС. Подобная форма страховых отношений в мировой практике раньше не применялась, поэтому механизм ее работы вызывает много вопросов и сомнений.

Как следствие, возникает и потребность в более глубоком разъяснении не только отдельных технических вопросов, но и общей стратегии документа. Пока очевидно лишь то, что новый закон значительно улучшит экономическое положение коммерческих страховщиков и послужит развитию рынка страховых услуг в области здравоохранения. Расслоение нашего общества по имущественному признаку приведет и к соответствующему перераспределению объемов медицинской помощи. При этом "обеспечивающие" функции государства будут окончательно преобразованы в "разрешительные", что значительно удобнее для органов власти. Но помимо этих очевидных вещей и медикам, и населению, и управленцам, и политикам необходимо также понять, как, например, с помощью предлагаемой системы страхования будут реально обеспечиваться права граждан на социальную защиту в сфере охраны здоровья. Появится ли наконец возможность сбалансировать государственные обязательства с имеющимися ресурсами отрасли? Станет ли после принятия нового закона наше обязательное медицинское страхование рентабельным не только для страховых фондов и страховых медицинских организаций, но и для ЛПУ? Спорным пока видится и вопрос о том, будет ли закон способствовать большему контролю со стороны общества над финансовой системой страхования и платными услугами.

Одним из существенных недостатков реформы нашей отрасли в последние годы, несомненно, являлось то, что усилия по развитию принципов медицинского страхования не опирались на продуманную доктрину построения конкретной и понятной перспективной модели здравоохранения. Желание использовать европейскую схему ОМС и попытка "наложения" ее на государственную систему здравоохранения РФ после принятия соответствующего закона в 1991 г. сразу привели к возникновению ряда системных противоречий, которые не урегулированы до настоящего времени. В мировой практике пока неизвестны случаи успешной реализации принципов ОМС при одновременном сохранении государственной монополии на средства производства, наличии конституционных обязательств по бесплатному обслуживанию граждан "прямого действия", сохранении прямых управляющих функций государства, некоммерческой формы изъятия ресурсов общества и их распределения через систему государственных страховых фондов.

Более того, вопреки объявленной стратегии на развитие ОМС в нашей страховой модели присутствуют такие нехарактерные для этой системы признаки, как привлечение существенной доли бюджетного финансирования, сохранение развитых органов государственного управления, использование системы государственного и муниципальных заказа, утверждение единой для всех граждан РФ Программы государственных гарантий, создание государственных страховых фондов. Недвусмысленно обозначило стремление сохранить государственный сектор в экономике здравоохранения и использовать альтернативные ОМС принципы государственного медицинского страхования (ГМС) введение единого социального налога, а также развитие централизованной системы государственного лицензирования, стандартизации и тарификации медицинской деятельности.

Поэтому устоявшаяся в российском обществе традиция воспринимать ОМС (на самом деле, конечно, не ОМС, а некую переходную "государственно-коммерческую" схему изъятия и распределения целевых финансовых ресурсов с аналогичным названием) в качестве "государственной системы" выглядит довольно парадоксально. В международной практике система ОМС характеризуется как "вариант обычного негосударственного коммерческого страхования, основанного на свободном взаимодействии спроса и предложения на рынке страховых медицинских услуг, отличающийся тем, что в этом виде страховой деятельности государство дополнительно регламентирует минимальные параметры страхового возмещения, а также принуждает работодателей к обязательному применению страховой защиты всех наемных работников и членов их семей".

В мировой исторической практике известно несколько устойчивых моделей здравоохранения - от монопольно государственных до функционирующих целиком на коммерческой основе. В настоящее время действует и несколько видов разных страховых систем, адаптированных к тем или иным особенностям национальных моделей здравоохранения и, что особенно важно, конкретной роли государства в вопросах регулирования медицинской деятельности. Но необходимо иметь в виду, что той или иной модели здравоохранения может соответствовать лишь строго определенная система страхования. При этом вид модели здравоохранения является главным критерием выбора страховой системы.

Россия стала, пожалуй, первой страной, где вначале в законодательном порядке была принята за основу конкретная страховая система (ОМС), а уже затем стали осуществляться попытки (пока, правда, не очень успешные) "подогнать" под нее существовавшую ранее модель здравоохранения.

Прошедшие дебаты по рассмотрению и согласованию проекта закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и критические выступления ряда авторитетных ученых в средствах массовой информации лишь подтвердили, что повторение практики узковедомственной подготовки законопроектов, относящихся к регулированию отношений в медицинской отрасли, без мотивированного ответа на главный вопрос - какую перспективную модель здравоохранения общество планирует построить в будущем? - вряд ли может быть продуктивным.

Перспективная модель должна соответствовать потребностям большинства граждан страны, политическим и практическим интересам государственной власти и врачебного сословия и играть роль своеобразной национальной идеи в области охраны здоровья населения.

Всесторонняя проработка основных элементов такой модели в полном соответствии с наиболее общими (базовыми) критериями является обязательным предварительным условием процесса законотворчества.

Прежде всего необходимо определить следующие параметры:

• тип используемой в модели общественного здравоохранения страховой системы, исходя их объекта страхования и степени обобществления страховых фондов;

• объем ВВП, который государство планирует направить на охрану здоровья своих граждан, и источники его получения;

• адекватный финансовым возможностям системы объем государственных гарантий;

• понятийный аппарат, способный обеспечить экономическую инвентаризацию государственных гарантий (обязательств);

• конкретный перечень и порядок применения "обеспечивающих" и "контролирующих" функций государства и других структурных элементов системы и соответствующий этому механизм ответственности, контроля и управления;

• виды услуг, предоставляемых бесплатно, за счет каких источников и для каких категорий населения они будут предоставляться;

• государственный сектор здравоохранения (чем он будет представлен, кем и как управляться);

• статус производителей медицинских услуг;

• статус заказчика;

• будут ли имущие категории населения доплачивать за оказание медицинской помощи, если да, то при наличии какого личного дохода;

• под какой объем услуг, на каких принципах и для каких случаев будет формироваться частный сектор;

• каким может быть механизм использования необеспеченной заказом государственной и муниципальной лечебной базы для работы на коммерческой основе;

• какие структуры будут защищать права пациентов и производителей услуг;

• статус финансовых и страховых организаций, работающих в государственном и частном секторе.

Только после того, как в едином контексте общегосударственных реформ будет определен тип перспективной модели здравоохранения РФ как конечной цели долгосрочной политики государства в области охраны здоровья, появится ясность в направлении реформирования отрасли. Можно будет сформулировать концепцию реализации такой модели, а также наметить комплексную программу поэтапных преобразований, необходимых для достижения намеченной цели и приступить к разработке ее законодательного обеспечения. Это позволит синхронизировать деятельность различных органов государственной власти в центре и на местах и избавит общество от несогласованной нормотворческой деятельности отдельных ведомств, формирующих стратегию развития медицинской отрасли, исходя лишь из собственного понимания целесообразности.

Мы снова идем "своим путем"

Убежден, что для условий, в которых находятся сегодня наше государство и общество, в здравоохранении предпочтительнее, конечно, сохранить государственную монополию на средства производства и развивать систему государственного медицинского страхования или, в крайнем случае, строить полноценную систему ОМС, хотя она обойдется значительно дороже. Что касается проекта той особой "российской системы страхования", которую мы сегодня вынуждены обсуждать, я не верю в возможность ее эффективного функционирования в интересах населения. Обоснование такого мнения достаточно подробно изложено в нескольких моих монографиях, специально посвященных данной проблеме.

Детальное сравнение базовых признаков настоящего проекта закона "Об обязательном медицинском страховании в РФ" с аналогичными принципами построения и взаимодействия элементов известных систем подтверждает, что новый закон построен на отличающейся от классического обязательного медицинского страхования концептуальной основе и в соотношении с моделью ОМС имеет больше различий и даже прямых противоречий, чем общих черт. Это, кстати, касается и других известных страховых моделей. По крайней мере, при знакомстве с документом невольно возникает ощущение, что, если убрать из текста проекта аббревиатуру "ОМС", заменив ее каким-нибудь нейтральным словом, будет практически невозможно идентифицировать с ним какую-либо известную на Западе страховую систему.

Законопроект, безусловно, способен решить некоторые тактические задачи. Однако в целом он вряд ли будет способствовать разрешению основных проблем во взаимоотношениях между государством, государственно-муниципальной сетью лечебных учреждений и структурами ОМС, которые возникли в результате допущенных ранее системных погрешностей в построении страховой модели. В случае его принятия по-прежнему останется неурегулированным главное противоречие систем здравоохранения и страхования - нелогичное сочетание "социалистических" государственных обязательств перед населением с коммерческим способом их реализации. Между тем необходимость устранения данного противоречия является важным условием для сокращения неформального сектора экономики здравоохранения и главным побудительным фактором для подготовки нового проекта закона о медицинском страховании.

Рассматриваемый законопроект по-прежнему не учитывает необходимости соответствия системы здравоохранения декларируемой страховой модели. Между тем совершенно очевидно, что для успешной реализации принципов ОМС необходимо, как минимум, обеспечить свободное взаимодействие страхователей, страховщиков и медицинских учреждений и их конкуренцию на рынке страховых услуг, а также возможность системы функционировать на условиях самофинансирования.

В ОМС государственные органы власти и государственные учреждения не могут (как это практикуется в настоящее время) дублировать функции страхователей, страховщиков или подрядчиков (ЛПУ) по обеспечению их обязательств. Ведь страховые услуги должны предоставляться на коммерческой основе. Другими словами, реальная система ОМС может функционировать только в условиях негосударственной системы здравоохранения. Поэтому в проекте закона, авторы которого претендуют на создание дееспособного механизма балансирования обязательств и возможностей государства, причем на основе коммерческого ОМС, обязательно должны быть урегулированы вопросы, связанные с нелогичным соотношением в нашем здравоохранении следующих принципов:

• коммерческая деятельность ОМС и конституционные обязательства государства по бесплатному предоставлению гражданам медицинской помощи (как и механизм преобразования государственных гарантий в прямые обязательства страховщиков);

• формирование взносов на ОМС (как правило, через платежи страхователя страховщику по двустороннему соглашению) и единый государственный социальный налог;

• локальные обязательства по договору ОМС и практика единых государственных (?!) обязательств по Программе государственных гарантий;

• свободное рыночное взаимодействие страхователей и страховщиков при ОМС и консолидирующая функция государственных фондов медицинского страхования;

• рыночный характер функционирования и финансирования в условиях ОМС лечебных учреждений и государственно-муниципальная монополия на средства производства;

• разделение финансовых потоков, юридических лиц и лечебной базы между системами ОМС и добровольного страхования (как это принято в странах Запада) и монопольное построение лечебной сети и практика совмещения ОМС и ДМС в рамках одного юридического лица и одной лечебной базы.

Однако новый проект закона об ОМС по-прежнему практически никак не регламентирует эти ключевые вопросы и не способствует разрешению существующих противоречий. Судя по содержанию проекта, после принятия нового закона в российской системе страхования сохранятся и совмещение обязательных отчислений по ОМС с бюджетными средствами, и первичная консолидация средств в государственных страховых фондах с последующим их некоммерческим перераспределением в негосударственные страховые организации, и финансирование коммерческими СМО государственных и муниципальных лечебных учреждений (по данной схеме государственные налоговые средства поступают в частные страховые организации для финансирования государственных больниц, причем на коммерческой основе).

Следовательно, сохранится и питательная среда для развития неформальных экономических отношений. Ведь работа государственных и муниципальных ЛПУ по заказам частных страховых компаний обязательно приводит к скрытой "приватизации их деятельности". При такой схеме распределения финансовых потоков и ответственности создаются легальные условия для формирования особой "паразитической" экономики здравоохранения, исключающей возможность государства быть основным доходополучателем от коммерческого использования собственной лечебной сети. В итоге для государства просто теряется смысл сохранять лечебную сеть в своей собственности и нести бюджетные расходы на ее содержание.

Судя по всему, закон не только не будет способствовать разрешению многих накопившихся в отрасли системных проблем, но и добавит в сферу медицинского обслуживания населения целый ряд новых противоречий. Это может еще больше понизить доступность медицинской помощи для малообеспеченных слоев населения и общий уровень социальной защиты в обществе.

От европейской модели к американской

Законопроект уже официально легализует практику совмещения обязательного и добровольного страхования в рамках одной СМО, что, несомненно, усилит тенденции к "паразитическому" использованию государственной лечебной базы и негласному перетеканию в коммерческий сектор общественных "страховых" ресурсов.

Возможность "добровольного выхода из ОМС противоречит самому принципу "обязательности" страхования. Коммерческое страхование фактически становится составным элементом единой с ОМС системы, для обеспечения работы которой будет задействована в основном государственная лечебная сеть. Это дает возможность страховщикам вывести платежи богатых граждан из единой системы страховых фондов и резко повысить рентабельность и привлекательность программ добровольного медицинского страхования (ДМС). То, что останется в виде "системы ОМС", то есть часть деятельности СМО и часть населения, обслуживание которых финансируется фондом ОМС, станет еще более убыточным, даже несмотря на частичное участие финансовых средств Пенсионного фонда. Для этой части населения возрастет доля дополнительных платежей, которые необходимо будет вносить уже в момент получения медицинской помощи, что существенно нарушит один из принципов общественной солидарности - "здоровый платит за больного".

Такой подход прямо противоречит и сложившемуся на Западе опыту обязательного медицинского страхования, так как в европейских странах богатые граждане, лишенные государством права на обслуживание в рамках ОМС, все равно обязаны делать отчисления в эту систему. Именно за счет такой практики там реализуется принцип "богатый платит за бедного". Обсуждаемый законопроект РФ не только ухудшает возможности обеспечения малоимущих граждан при использовании данного принципа, но и предусматривает некую систему компенсаций (!) для тех, кто воспользуется правом неучастия в формально "обязательной" системе страхования.

Право выхода из "государственной системы ОМС", как ее многие ошибочно трактуют, скорее всего, в недалеком будущем приведет к очень серьезным негативным последствиям для всего общества, так как в итоге принципиально изменит всю систему экономических отношений в отрасли. Это право фактически дает старт развитию медицинского страхования в России не по пути европейского ОМС, а в сторону, приближающуюся к американской модели, но в значительно более примитивном виде.

Модель здравоохранения США основана на преимущественно частной системе страхования населения (существуют лишь отдельные программы государственной поддержки стариков, многодетных семей и инвалидов), а также государственном страховании военнослужащих и некоторых категорий государственных служащих. Основной особенностью этой системы является так называемый сотовый принцип распределения страховых фондов. Главным недостатком такой схемы является то, что финансовые ресурсы населения не консолидируются и не регулируются государством, а распределяются "по интересам" в огромном количестве локальных страховых сообществ.

Страховые фонды имеют строгую дифференциацию по "классовому" или "клубному" принципу, зависящую от социального статуса и платежеспособности клиентов. Поэтому принципы общественной солидарности (богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старого) могут быть реализованы лишь в ограниченной форме локальной "коллективной солидарности" внутри конкретного страхового сообщества. При этом, например, принцип "здоровый платит за больного" в страховом сообществе, ориентированном на богатых, будет реализован в виде "богатый здоровый платит за богатого больного", а в сообществе, ориентированном на бедных, соответственно, "бедный здоровый платит за бедного больного". Система исключает возможность консолидации разных фондов и использования средств "богатого здорового" для страховой защиты "бедного больного". При таком принципе страхования "старый и больной" вынужден отчислять в фонд значительно больше средств, чем "молодой и здоровый". Все это резко ограничивает возможности государства по некоммерческому перераспределению ресурсов между разными группами населения и снижает общий уровень социальных гарантий.

Именно благодаря независимости страховых фондов друг от друга в США нет возможности привлекать разрозненные страховые средства для каких-либо общенациональных программ по профилактике заболеваний и диспансеризации населения. В итоге при несопоставимо высоких, по сравнению с остальным миром, общих расходах на систему здравоохранения (14,2% от ВВП) около 37 млн незастрахованных граждан США практически не имеют доступа к регулярной медицинской помощи.

Довольно странно выглядит и заложенный в проект закона способ "наказания" органов власти субъектов Федерации за несвоевременное или неполное перечисление взносов на ОМС за неработающее население, выражающийся в отказе в предоставлении субвенций из федерального бюджета на финансирование лечебной сети, то есть лишение населения "провинившейся" территории существенной доли возможностей обеспечения страховой защиты. Сама практика разрешения спорных вопросов между органами государственной власти разного уровня не на двусторонней основе, а путем создания для населения отдельных территорий неравных, по сравнению с другими, возможностей в реализации конституционных прав, создает опасный прецедент. Вряд ли это будет способствовать решению проблемы существующего в настоящее время дисбаланса в уровне обеспечения медицинской помощью населения разных субъектов Федерации, для чего, по мнению авторов, и подготовлен данный законопроект.

Недостаточно корректным выглядит и предложение связать условия участия федерального бюджета в поддержке территориальной системы страхования граждан - с наличием или отсутствием некого многостороннего соглашения администрации региона с рядом курирующих и обслуживающих эту систему федеральных и территориальных ведомств. Закон в первую очередь должен обеспечивать "неотвратимость" страховой защиты граждан РФ, причем независимо от места проживания, а не страхование федерального бюджета от нерадивости местных органов власти. Тем более что для регулирования взаимоотношений в структурах власти существует отдельное законодательство, которое, судя по попыткам отдельных ведомств решать эти вопросы через "отраслевые" законы, тоже нуждается в совершенствовании.

Нарушение принципа равных прав и возможностей граждан на всей территории РФ произойдет и в случае поэтапного введения новой схемы распределения федеральных дотаций и средств Пенсионного фонда в "экспериментальных" регионах, как это предлагается в законопроекте.

В настоящее время довольно сложно понять, как будет работать данная "страховая" конструкция, каким образом, за счет кого и в каком объеме на практике станет осуществляться компенсация ущерба здоровью граждан в случае возникновения травмы или заболевания.

В связи с этим возникает необходимость опережающего рассмотрения органами государственной власти концепции медицинского страхования граждан в РФ. Обществу необходимо, по крайней мере, иметь убедительные доказательства целесообразности построения в России именно такой страховой модели. Нужен и согласованный проект формирования адекватной этой модели системы здравоохранения. До тех пор, пока не будет ясного представления о том, какую страховую модель закон призван обслуживать, не будет и объективных критериев оценки его целесообразности и, тем более, эффективности.

Можно, конечно, по-прежнему не замечать данную проблему. Но необходимо наконец понять, что нам все равно не уйти от ее решения. Ведь в случае сохранения курса на построение в России негосударственной системы ОМС рано или поздно обязательно встанет вопрос о необходимости внести соответствующие изменения в Конституцию РФ и структуру государственных гарантий. Придется ликвидировать (или трансформировать в СМО) фонды ОМС, демонтировать государственную систему управления лечебной сетью (с переводом отраслевых органов управления на контролирующие функции) и приватизировать лечебные учреждения. А в случае принятия решения о построении системы ГМС, наоборот, будет необходимо сохранить большую часть лечебной сети в государственно-муниципальной собственности. Придется отстранить коммерческие СМО от финансирования государственных ЛПУ по программам ГМС и провести соответствующие преобразования в сфере государственных обязательств и управления, а также стандартизации и тарификации медицинской деятельности.

Философия и экономика

Принцип построения законопроекта и смысл ряда формулировок вызывают много вопросов. Однако из-за отсутствия достаточных представлений о регулируемой данным законом модели медицинского страхования оценить качество проработки документа с концептуальной точки зрения практически невозможно. Поэтому ограничусь лишь некоторыми замечаниями в отношении предлагаемых основных понятий и терминов. Тем более что одними из главных недостатков действующего в настоящее время законодательства как раз являются отсутствие должного понятийного аппарата и неконкретность или двусмысленность содержащихся там формулировок, особенно в отношении обязательств перед медицинскими работниками и гарантий населению.

Прежде всего обращает на себя внимание определение самого понятия "обязательное медицинское страхование". ОМС характеризуется как "система отношений, обеспечивающих защиту материального и социального положения застрахованных лиц и гарантирующих оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, определенного настоящим Федеральным законом".

Видимо, нет смысла искать в данном определении ответы на следующие вопросы.

1. Что дает основание относить эту систему именно к ОМС и чем подобное "ОМС" отличается от других видов страхования (в частности, от обычного коммерческого или от государственного медицинского страхования, как некой "системы отношений, обеспечивающих защиту...")?

2. Является ли формальная цель построения данной "системы отношений" защитить "материальное и социальное положение застрахованных лиц" достаточной, когда речь идет о здоровье граждан?

3. Чем компенсация ущерба застрахованному в виде "медицинской помощи" отличается от "медицинского обслуживания" или "лечения", что значит "помощь" и что в себя включает понятие "медицинский"?

4. ОМС - это система страхования здоровья или страхования на случай травмы или заболевания? И т.п.

Формально объектом страхования (по данному проекту) является "страховой риск при наступлении страхового случая, определенного настоящим Федеральным законом". А страховым случаем признается "событие, обусловливающее необходимость получения застрахованным лицом медицинской помощи, при наступлении которого страховщик обязуется обеспечить ее предоставление в порядке и на условиях, определенных настоящим Федеральным законом".

Однако определить пределы страховой защиты крайне затруднительно, особенно, если учесть, что "медицинской помощью" по данному законопроекту является "деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов, и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения", а "страховым риском" - "предполагаемая необходимость получения застрахованным лицом медицинской помощи". Довольно сложно выявить и те самые "порядок и условия, определенные настоящим Федеральным законом", на которые постоянно ссылаются при определении ключевых терминов и понятий.

Налицо очередная (после разработки федеральной Программы государственных гарантий) попытка с помощью абстрактных философских категорий регламентировать конкретные экономические отношения. Такое состояние понятийного аппарата сразу создает возможность неоднозначного субъективного понимания страховщиком, страхователем, лечебным учреждением или пациентом "предполагаемой необходимости" и потребности в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации. Более того, само включение профилактики в понятие "медицинская помощь" дает повод рассматривать в качестве страхового случая любые неблагоприятные проявления, повышающие риск возникновения ущерба для здоровья, то есть говорить о намерении государства приступить к страхованию здоровья граждан.

Само по себе это намерение разработчиков очень похвально, особенно, если учесть, что из-за недостатка средств осуществить такой вид страхования населения в полном объеме не смогли пока даже наиболее развитые в экономическом отношении страны. Однако ясно и то, что буквальная трактовка сформулированных подобным образом пределов страховых обязательств экономически несостоятельна. Значит, в реальной действительности сохранится практика "страхового покрытия", исходя лишь из объема имеющихся средств и расчетных нормативов финансирования, что будет дискредитировать закон. Цивилизованный способ балансирования гарантий и возможностей системы требует наличия более конкретных формулировок, способных распределять ресурсы и обязательства государства на экономической, а не философской основе. Тем более что подобные способы формулирования страховых обязательств давно разработаны и апробированы, в том числе в России.

Николай МЕЛЯНЧЕНКО,

профессор.