Детская доза
Тем, кто знаком с "лекарственной кухней", хорошо известно, насколько сложен путь от создания химической формулы до ее реального воплощения в виде лекарственного средства (ЛС). Прежде чем попасть в аптеку или стационар, новый препарат должен пройти череду испытаний, подтверждающих его эффективность и, главное, безопасность для здоровья пациентов.
Неосознанный риск
Качество ЛС напрямую зависит от клинических испытаний (КИ). Это последняя, решающая стадия, выводящая новое лекарство на финишную прямую. Нередки случаи, когда именно в ходе КИ выяснялось, что препарат, преподносимый как панацея, оказывался на деле не только неэффективным, но и опасным для здоровья. Тем не менее недостатка в добровольцах, желающих испытать на себе действие нового препарата, не наблюдается. Причины, побуждающие людей глотать неизвестную пилюлю, различны. Для многих больных это порой единственный шанс получить доступ к современной фармакотерапии, которая оценивается не в одну тысячу условных единиц. Но как бы то ни было, мероприятие это сугубо добровольное, и взрослый пациент идет на этот шаг осознанно. Другое дело - больной ребенок, который в силу своих возрастных особенностей и развития не способен осознать степень риска, которому он подвергается, участвуя в исследовании нового препарата или метода лечения.
Медико-биологические исследования преследуют две цели - улучшение состояния больного, с одной стороны, и получение новых знаний, с другой. Очевидно, что в педиатрии допустимы лишь те исследования, которые имеют своей целью излечить больных детей. КИ лекарств у детей, за редким исключением сугубо педиатрических препаратов, проводятся по завершении аналогичных исследований у взрослых. Однако соблюдение этого условия не гарантирует полной безопасности для маленьких пациентов.
- Опыт проведения клинических исследований в педиатрической практике показывает, что существующий на сегодня перечень рекомендаций, в том числе и международных, не позволяет избежать ошибок, которые имеют место у взрослых пациентов, - считает Александр Царегородцев, главный педиатр Минздрава России. - Основополагающий принцип врачебной этики "не навреди" становится здесь наиболее актуальным.
Взрослый пациент может сознательно довериться врачу, а за ребенка в данном случае вся полнота ответственности ложится на его родителей, которые должны нести и юридическую ответственность за результаты исследования. При фармакологических исследованиях в педиатрии возникает сложная схема правовых и этических взаимоотношений, в которой задействован широкий круг лиц: сами пациенты, их родители, врачи-исследователи, производители ЛС. Как это не цинично звучит, но у каждой из этих сторон существует свой "интерес", который порой находится в прямом противоречии друг с другом. Очевидно, что любое исследование оплачивается фармацевтической фирмой, которая заинтересована в продвижении своего препарата. Лечащий врач должен быть заинтересован лишь в эффективном лечении, улучшающем состояние больного. Соответственно окончательное принятие решения о возможности проведения эксперимента остается за ним. Именно поэтому в педиатрии не может широко применяться двойное, тройное слепое исследование.
Все планируемые биомедицинские исследования на людях должны быть одобрены этическими комитетами. После рассмотрения формы письменного информированного согласия, протокола исследования, информации по безопасности препарата комитет принимает решение о возможности проведения исследования. За последние два года на экспертизу Комитета по этике МЗ РФ поступило более тысячи заявок на проведение КИ. Из них было отклонено 7,6%. Подавляющее большинство этих материалов, по словам возглавляющего комитет академика РАМН Федора Комарова, касалось проведения КИ на детях. С точки зрения экспертов предложенные исследования нуждались в доработке и уточнении. Факт сам по себе заслуживающий внимания.
Хочу все знать
О необходимости соблюдения правовых и этических норм в случае проведения КИ на детях говорилось и на пленуме общества клинических исследователей. В частности, одно из выступлений было полностью посвящено этому вопросу.
В настоящее время в России правовой основой для проведения КИ с участием детей являются: Хельсинкская декларация; Конституция РФ; Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; Федеральный закон "О лекарственных средствах"; отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ"; приказы и инструкции Минздрава России. П.5 ст.24 Основ законодательства определяется, что "несовершеннолетние имеют право на получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме". В этой же статье отмечается, что "несовершеннолетние старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него".
- Концепция информированного согласия ребенка предполагает три основных условия, - говорит Евгений Никитин, юрист Этического комитета СПбГМУ им. И.П.Павлова. - Прежде всего, участие ребенка в принятии решения должно быть соразмерно его развитию. Родители и врачи не должны исключать детей и подростков из процесса принятия решения без уважительных причин. Доктрина информированного согласия напоминает нам об уважении прав личности на полную и точную информацию, позволяющую осуществить свое право принятия решения.
Проведение КИ на детях правомерно лишь в тех случаях, когда необходимые данные невозможно получить на пациентах других возрастных групп. Законодательством запрещено убеждать как родителей, так и ребенка принять решение об участии в исследовании "с помощью финансовых или иных материальных механизмов". Также в них не могут участвовать несовершеннолетние дети, не имеющие родителей.
Вопрос, касающийся самостоятельности принятия решения, один из самых сложных. Обсуждение проблемы получения информированного согласия у детей направлено прежде всего на защиту прав ребенка.
- В основополагающих международных документах указано, что согласие на участие в исследовании должно быть получено от его непосредственного участника, - продолжает Е.Никитин. - Исследователям необходимо убедиться в том, что никакого необоснованного риска не существует. При проведении клинических исследований, так же как и медицинского лечения, основным принципом является максимально возможное вовлечение и активное участие ребенка в процессе принятия решения.
Экспертиза показала...
Российским законодательством не определен нижний предел возраста, с которого ребенку должна передаваться информация о состоянии его здоровья. В данном случае, считают специалисты, необходимо руководствоваться ст.57 Семейного кодекса Российской Федерации, в которой прописано, что "ребенок вправе выражать свое мнение при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы, а также быть заслушанным в ходе любого судебного или административного разбирательства. Учет мнения ребенка, достигшего возраста 10 лет, обязателен, за исключением случаев, когда это противоречит его интересам..."
Определенные трудности заключены в самом процессе получения согласия родителей на включение их ребенка в исследовательскую программу. Они связаны не столько с уровнем сложности полученных сведений, сколько с тем, в какой степени данная информация, даже если она ясно представлена, может быть понятна. Для принятия решения требуется определенное время, а в случае острых заболеваний счет, как правило, идет не на дни, а на часы и минуты. - При проведении рандомизируемых контролируемых исследований необходимо, чтобы предполагаемая эффективность двух различных видов лечения была одинаковой, - констатирует Е.Никитин. - В таких сомнительных обстоятельствах родители сталкиваются с неоднозначностью современной медицинской практики. Получить согласие на рандомизацию может оказаться очень сложной задачей.
Несоблюдение правовых норм чревато для исследователей серьезными последствиями. И если раньше такие судебные разбирательства были скорее экзотикой, чем реальностью, то сегодня они стали одной из примет времени. Так, по словам профессора Юрия Белоусова, недавно в одном из столичных городских судов рассматривалось дело, в котором родители обвиняли врачей одного из крупнейших родильных домов города в том, что в результате необоснованного применения антибиотика у их дочери возникли серьезные проблемы со здоровьем. Экспертиза документов показала, что претензии родителей вполне законны. В частности, при проведении исследования им не были предоставлены необходимые документы, в том числе так называемое письменное информированное согласие. Также в ходе разбирательства выяснилось, что этот препарат противопоказан детям младше 1 года.
В одном из последних номеров авторитетного в медицинских кругах журнала "Lancet" была опубликована статья, в которой описывается подобная ситуация. 18 родителей из Нигерии подали иск на одну известную фармацевтическую компанию. Суть претензий заключалась в следующем. В 1993 г. во время эпидемии менингита было проведено КИ нового антибиотика из ряда фторхинолонов. В результате часть детей умерли, а выжившие получили серьезные осложнения. У родителей также не было получено информированного согласия на проведение исследований, а доза препарата была недостаточной для лечения менингита.
Разумеется, доктрина информированного согласия может иметь лишь ограниченное применение в педиатрии. В каком возрасте ребенок способен принять адекватное решение? Единого мнения по этому поводу нет до сих пор. Большинство из специалистов склонно считать, что дети, достигшие 14 лет, способны к абстрактному мышлению и их жизненный опыт позволяет им осознанно подойти к оценке риска и пользы предстоящего вмешательства. Во всех прочих ситуациях родители или опекуны должны с согласия ребенка давать разрешение на проведение диагностических и лечебных мероприятий.
Ирина СТЕПАНОВА.